張澤洪

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能力信任與善意信任對(duì)醫(yī)患合作行為的影響分析

張澤洪

【摘要】目的 探討能力信任與善意信任對(duì)醫(yī)患間合作行為的影響機(jī)理。方法 通過(guò)對(duì)35家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診患者與住院患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，獲得411份有效問(wèn)卷，然后對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行回歸分析。結(jié)果 醫(yī)生個(gè)體能力信任、醫(yī)生個(gè)體善意信任、醫(yī)院組織能力信任與醫(yī)院組織善意信任對(duì)患者的低卷入度合作與高卷入度合作都有顯著性影響；能力信任與善意信任無(wú)論對(duì)患者的低卷入度合作還是高卷入度合作都不存在交互效應(yīng)。結(jié)論 應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院的制度建設(shè)與信用建設(shè)，提高醫(yī)院的組織信任，尤應(yīng)加強(qiáng)對(duì)組織善意信任的構(gòu)建。

【關(guān)鍵詞】能力信任；善意信任；醫(yī)患合作

作者單位：325035 溫州醫(yī)科大學(xué)人文與管理學(xué)院管理系

因?yàn)榛颊叩牟缓献?，?dǎo)致了許多醫(yī)療悲劇的出現(xiàn)，這些案例至少說(shuō)明了兩個(gè)問(wèn)題：第一，存在患者不合作的事實(shí)。面對(duì)患者的不合作，醫(yī)生在必須遵守醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則，即“尊重自主”與“知情同意”面前（《侵權(quán)責(zé)任法》已將此原則寫(xiě)入法律）也無(wú)能為力，沒(méi)有患方的合作，醫(yī)療服務(wù)就不能有效完成。醫(yī)患本是命運(yùn)共同體，是一種共生關(guān)系［1］，需要彼此合作才能戰(zhàn)勝病魔。第二，這些患方為什么不合作，深入分析這些案例會(huì)發(fā)現(xiàn)，患方不合作的原因主要集中在兩點(diǎn)，其一為患方不信任醫(yī)方的善意，其二為患方不信任醫(yī)方的能力。事實(shí)上，這也是所有患者在就醫(yī)中最關(guān)心的兩個(gè)問(wèn)題：“醫(yī)院及醫(yī)生能不能治好我的??？”這是患者對(duì)醫(yī)方的“能力信任”；其次是“醫(yī)院及醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度是否友善”，這是患者對(duì)醫(yī)方的“善意信任”?；颊邔?duì)醫(yī)方的能力信任與善意信任對(duì)醫(yī)患合作會(huì)產(chǎn)生怎樣的影響，這是值得探討的問(wèn)題。

1　研究基礎(chǔ)與研究假設(shè)

1.1能力信任與善意信任對(duì)患者合作的影響

1.1.1能力信任與善意信任

有關(guān)信任影響因素的研究主要有3種視角，第一種是從施信方，即從信任者的角度分析；第二種是從受信方，即從被信任者的可信度的角度來(lái)研究；第三種是從施信方與受信方之外的情境因素，如制度、文化等進(jìn)行分析。從受信方角度對(duì)信任的影響因素進(jìn)行分析的最早研究者是Hovland等［2］，他們認(rèn)為信任的影響因素是專(zhuān)業(yè)技能和撒謊的動(dòng)機(jī)。概括得最全面的當(dāng)屬Butler［3］提出的信任的10 種影響因素，即能力、有效性、一致性、正直、忠誠(chéng)、開(kāi)放性、實(shí)現(xiàn)承諾、態(tài)度、公正性、自信。影響力最大的是Mayer等［4］的信任三因素論，即正直、能力與善意。不過(guò)，國(guó)外研究者Levin 和Cross［5］為了有更好的區(qū)分度，將三因素進(jìn)一步概括為二因素，即能力與善意，這種信任的二維分析也得到國(guó)內(nèi)學(xué)者［6-7］的采用。

能力信任對(duì)患者合作行為的影響主要是因?yàn)樗鼤?huì)提升患方對(duì)未來(lái)治療效果的預(yù)期［8］。善意信任對(duì)患方合作的影響主要是因?yàn)樗麥p少了患方感知的醫(yī)方實(shí)施機(jī)會(huì)主義行為的可能性，使患者確信醫(yī)方不會(huì)利用其信任而損害患方利益［9］。

通過(guò)文獻(xiàn)回顧還可以發(fā)現(xiàn)，在對(duì)能力信任與善意信任這兩個(gè)變量的處理上，幾乎所有學(xué)者都將能力信任與善意信任作為兩個(gè)單一維度的變量，而并沒(méi)有分別檢驗(yàn)?zāi)芰π湃尾煌S度、善意信任不同維度對(duì)關(guān)系行為的影響。根據(jù)社會(huì)判斷理論，能力信任與善意信任都是多元的，從信任的不同主體看，能力信任有員工能力信任和組織能力信任，善意信任也有員工善意信任和組織善意信任［10］。付曉蓉等［11］的研究結(jié)論也證明了這一點(diǎn)：?jiǎn)T工擁有的信任與組織擁有的信任無(wú)論是在先行因素上還是后置效用上都是有差異的。

據(jù)上述分析可推論：患方對(duì)醫(yī)方的信任在產(chǎn)生和發(fā)展的過(guò)程中，醫(yī)生擁有的信任與醫(yī)院擁有的信任無(wú)論是在先行因素上還是后置效用上也都是有差異的，也就是說(shuō)患方對(duì)醫(yī)方的信任既有人際信任也有組織信任，患方對(duì)醫(yī)方的信任是雙歸屬維度，即能力信任可分為醫(yī)生個(gè)體能力信任與醫(yī)院組織能力信任，善意信任可分為醫(yī)生個(gè)體善意信任和醫(yī)院組織善意信任。

1.1.2患者合作

Fiechbacher［12］開(kāi)創(chuàng)性地將合作類(lèi)型分為4種：搭便車(chē)者、條件性合作者、駝峰型合作者和“其他”。國(guó)內(nèi)學(xué)者王娜［13］將合作分為內(nèi)部準(zhǔn)備階段即合作意識(shí)和外部表現(xiàn)階段即合作行為，崔麗瑩［14］則將合作分為任務(wù)導(dǎo)向合作與人際導(dǎo)向合作兩類(lèi)。本研究中關(guān)于醫(yī)患合作的分類(lèi)將以崔麗瑩的理論為基礎(chǔ)進(jìn)行改編，因?yàn)獒t(yī)患合作是一種“任務(wù)導(dǎo)向”的合作，醫(yī)患合作的動(dòng)機(jī)和目的都是完成醫(yī)療任務(wù)，人際導(dǎo)向的合作特征并不明顯，因?yàn)楝F(xiàn)在的醫(yī)患關(guān)系已從過(guò)去的朋友式轉(zhuǎn)為現(xiàn)在的消費(fèi)者式，但在醫(yī)方認(rèn)知里，還是帕森斯的父權(quán)式。然后在“任務(wù)導(dǎo)向”合作的基礎(chǔ)上，加入“卷入度”概念，將醫(yī)患合作分為高卷入度合作與低卷入度合作，高卷入度合作即深度合作，低卷入度合作即松散式合作。

根據(jù)以上的文獻(xiàn)回顧和推理，提出以下研究假設(shè)：H1a，對(duì)醫(yī)生個(gè)體能力越信任，患者的低卷入度合作程度越高；H1b，對(duì)醫(yī)生個(gè)體能力越信任，患者的高卷入度合作程度越高；H2a，對(duì)醫(yī)院組織能力越信任，患者的低卷入度合作程度越高；H2b，對(duì)醫(yī)院組織能力越信任，患者的高卷入度合作程度越高。H3a，對(duì)醫(yī)生個(gè)體善意越信任，患者的低卷入度合作程度越高；H3b，對(duì)醫(yī)生個(gè)體善意越信任，患者的高卷入度合作程度越高；H4a，對(duì)醫(yī)院組織善意越信任，患者的低卷入度合作程度越高；H4b，對(duì)醫(yī)院組織善意越信任，患者的高卷入度合作程度越高。

1.2能力信任與善意信任對(duì)患者合作的交互效應(yīng)

國(guó)外學(xué)者Bell等［15］和Nooteboom等［16］指出：能力信任像一把雙刃劍，如果被信任者具有正確的動(dòng)機(jī)，能力越高，信任者對(duì)被信任者的正面預(yù)期就會(huì)越大；但如果被信任者的動(dòng)機(jī)不良，其能力越高，信任者對(duì)被信任者的負(fù)面預(yù)期就會(huì)明顯地增強(qiáng)。而善意信任是對(duì)被信任者主觀(guān)動(dòng)機(jī)的感知［17］，善意信任會(huì)讓患方相信，醫(yī)方不會(huì)利用其優(yōu)勢(shì)而損害患方的利益。因此，善意信任對(duì)能力的作用邊界有約束，以保證其作用方向符合患方預(yù)期。

根據(jù)以上的文獻(xiàn)回顧和推理，提出以下假設(shè)：H5a，能力信任和善意信任對(duì)患方的低卷入度合作有正向的交互效應(yīng)，即當(dāng)善意信任高時(shí)，能力信任對(duì)患者的低卷入度合作的促進(jìn)作用會(huì)更為明顯；H5b，能力信任和善意信任對(duì)患方的高卷入度合作有正向的交互效應(yīng)，即當(dāng)善意信任高時(shí)，能力信任對(duì)患者的高卷入度合作的促進(jìn)作用會(huì)更為明顯。

2　研究對(duì)象與方法

2.1調(diào)研過(guò)程和樣本特征

本研究的調(diào)查對(duì)象來(lái)自浙江省溫州、杭州、寧波、麗水、金華、湖州、臺(tái)州、紹興、嘉興等地的35家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診患者與住院患者。涵蓋三級(jí)甲等醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等。共發(fā)放問(wèn)卷800份，回收問(wèn)卷592份，回收率為74%；刪除無(wú)效問(wèn)卷及無(wú)法匹配的問(wèn)卷后，最后收回的有效問(wèn)卷411份，有效回收率51.4%。調(diào)查樣本中患者分布：男性占47.4%，女性占52.6%；從患者學(xué)歷構(gòu)成上來(lái)看，小學(xué)及以下占9.2%，初中占23.1%，高中及中專(zhuān)占38%，大專(zhuān)及本科占25.8%，研究生占3.9%；從年齡分布看，44歲及以下（青年）占57.2%， 45歲～59歲（中年）占29%， 60歲及以上（老年）占13.9%，此次調(diào)研因?yàn)榭紤]到本問(wèn)卷是自陳報(bào)告式，要有能力獨(dú)立完成問(wèn)卷，因此沒(méi)有選擇未成年的患者；從職業(yè)分布看，黨政機(jī)關(guān)員工占3.2%，國(guó)有企業(yè)員工占9.0%，民營(yíng)企業(yè)員工占37.2%，事業(yè)單位職工占25.5%，無(wú)業(yè)者占25.1%（多為在校學(xué)生）；從享受醫(yī)保情況看，享受城鎮(zhèn)職工醫(yī)保者占40.6%，享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)保者占33.1%，享受新農(nóng)合者占21.9%，無(wú)醫(yī)保者占4.4%，需要說(shuō)明的是，現(xiàn)在國(guó)家很多地方已將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合兩個(gè)醫(yī)保合二為一，進(jìn)行了并軌，但在預(yù)調(diào)查中，很多被調(diào)查者，還是習(xí)慣性的認(rèn)知，并不清楚兩種醫(yī)保的并軌，所以在此次調(diào)研中，仍延續(xù)原來(lái)的醫(yī)保分類(lèi)。

2.2變量的測(cè)量

調(diào)研中涉及醫(yī)生個(gè)體能力信任、醫(yī)院組織能力信任、醫(yī)生個(gè)體善意信任、醫(yī)院組織善意信任4個(gè)自變量，以及低卷入度合作與高卷入度合作2個(gè)因變量，所有變量都采用李克特7級(jí)量表，其中，7表示完全同意，1表示完全不同意。

2.2.1能力信任與善意信任的測(cè)量

主要借鑒Mayer等人的信任測(cè)量問(wèn)卷，其次參考了Levin 和Cross［5］、Sezen和Yilmaz［10］以及付曉蓉等［11］的研究成果，再結(jié)合醫(yī)療服務(wù)的行業(yè)特點(diǎn)改編而成。其中，醫(yī)生個(gè)體能力信任題項(xiàng)6個(gè)、醫(yī)院組織能力信任題項(xiàng)4個(gè)、醫(yī)生個(gè)體善意信任題項(xiàng)6個(gè)、醫(yī)院組織善意信任題項(xiàng)5個(gè)。

2.2.2合作的測(cè)量

主要依據(jù)社會(huì)調(diào)查問(wèn)卷方法，以GSS （General Social Survey）為基礎(chǔ)，再輔之考慮卷入度，進(jìn)行改編而成，低卷入度合作題項(xiàng)3個(gè)、高卷入度合作題項(xiàng)3個(gè)。

2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 22.0對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行回歸分析。

2.4測(cè)量的有效性評(píng)價(jià)

通過(guò)Cronbach' sα系數(shù)來(lái)分析信度，通過(guò)因子負(fù)荷來(lái)分析收斂效度，以評(píng)價(jià)研究中所采用的測(cè)量量表的有效性。采用統(tǒng)計(jì)軟件 SPSS 22.0 測(cè)度了量表的信度，所有量表的Cronbach' sα都大于0.7，說(shuō)明其內(nèi)部一致性是可以接受的（根據(jù) Nunally的理論，a 值高于 0.7 即表明量表具有較高的信度）。另外，所有因子負(fù)荷都顯著地大于Bagozzi（1988）建議的0.5 這一閾值，這表明本研究中所使用的量表具有良好的收斂效度。

3　研究結(jié)果

分別以合作的2個(gè)維度為因變量，以患者對(duì)醫(yī)生的個(gè)體能力信任、患者對(duì)醫(yī)院的組織能力信任、患者對(duì)醫(yī)生的個(gè)體善意信任、患者對(duì)醫(yī)院的組織善意信任為自變量進(jìn)行回歸分析；能力信任與善意信任對(duì)患者合作的交互效應(yīng)分析時(shí)，首先將數(shù)據(jù)進(jìn)行中心化處理，然后采用分層回歸分析，具體結(jié)果見(jiàn)表1與表2。

3.1能力信任對(duì)患者合作的影響

從表1、表2中的數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)值表明模型顯著，并且R2達(dá)到0.317與0.229。觀(guān)察表1、表2 中標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)（Beta值）可以發(fā)現(xiàn)，2種能力信任對(duì)患者低卷入度合作與高卷入度合作都有正向影響，并且在0.001 的水平上顯著，因此，H1a、H1b，H2a、H2b的研究假設(shè)都得到支持。

3.2善意信任對(duì)患者合作的影響

從表1、表2中的數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)值表明模型顯著，并且R2分別達(dá)到0.376與0.264。觀(guān)察表1、表2中標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)（Beta值）可以發(fā)現(xiàn)，組織善意信任無(wú)論對(duì)患者低卷入度合作，還是對(duì)患者高卷入度合作都有正向影響，并且在0.001 的水平上顯著；醫(yī)生個(gè)體善意信任對(duì)患者低卷入度合作與高卷入度合作也都有影響，在0.05 的水平上顯著。因此，H3a、H3b、H4a與H4b的研究假設(shè)都得到支持。

3.3能力信任與善意信任對(duì)患者合作的交互效應(yīng)

觀(guān)察表1、表2中的參數(shù)可以發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)值表明模型顯著，R2達(dá)到0.394與0.286，但交互效應(yīng)的Beta 值不顯著，這說(shuō)明交互效應(yīng)不存在，因此H5a 與H5b的研究假設(shè)未得到驗(yàn)證。

表1　低卷入度下醫(yī)患信任對(duì)患者合作的影響（n = 411）

表2　高卷入度下醫(yī)患信任對(duì)患者合作的影響（n = 411）

4　結(jié)論與啟示

醫(yī)患合作是一種重要的親社會(huì)行為，是醫(yī)患雙方為達(dá)到共同目標(biāo)而協(xié)調(diào)活動(dòng)，以促進(jìn)一種既有利于患方又有利于醫(yī)方的結(jié)果出現(xiàn)的行為［18］，是“自利性與互利性的統(tǒng)一”［19］，是基于“共識(shí)決策”的“自愿選擇”［20］。目前的醫(yī)患合作呈現(xiàn)何種景況，一方面，絕大部分患方與醫(yī)方的關(guān)系處于有序狀態(tài)，另一方面，雖然新醫(yī)改后醫(yī)療回歸公益性，看病難、特別是看病貴的問(wèn)題在一定程度上得到了緩解，但醫(yī)患關(guān)系并沒(méi)有改善，醫(yī)療糾紛的暴力化與群體化已成為日益嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題。這種醫(yī)患關(guān)系狀態(tài)就是馬伊里所描述的“有組織的無(wú)序”狀態(tài)［21］，一方面醫(yī)患行為或多或少地處于一定的結(jié)構(gòu)和規(guī)則體系之中，不同程度地處于一種“組織化”狀態(tài)中；另一方面，醫(yī)患行為也存在著大量類(lèi)型各異的理性或非理性的碰撞與對(duì)峙。醫(yī)患的深層秩序處于一種偶然性的無(wú)序狀態(tài)，按照決策分析專(zhuān)家馬西姆瓦格林的說(shuō)法，就是“組織表面的秩序下面隱藏著巨大的無(wú)序”。“有組織的無(wú)序”的醫(yī)患關(guān)系有可能使醫(yī)患合作陷入困境，即醫(yī)患合作參與雙方從自身的角度出發(fā)，對(duì)合作規(guī)則作出的認(rèn)識(shí)變得越來(lái)越局部化，這種狀況在很大程度上會(huì)妨礙醫(yī)患合作的達(dá)成，醫(yī)患雙方需要建立共識(shí)，而建立共識(shí)的前提是醫(yī)患間有基本的信任度。

4.1醫(yī)院組織信任

從表1、表2的數(shù)據(jù)可知，醫(yī)院組織能力信任對(duì)兩個(gè)維度的患者合作的影響力要高于醫(yī)生個(gè)體能力信任的影響力，醫(yī)院組織善意信任對(duì)兩個(gè)維度的患者合作的影響力更高于醫(yī)生個(gè)體善意信任的影響力，這說(shuō)明，從信任的雙歸屬維度來(lái)看，組織信任對(duì)患者合作的影響力要高于個(gè)體信任對(duì)患者合作的影響力，該研究結(jié)論與王毅等［22］關(guān)于服務(wù)補(bǔ)救的研究結(jié)論有一致之處。分析其中的原因，即隨著社會(huì)的發(fā)展，公民更認(rèn)同組織，而不是個(gè)人的保障，組織比個(gè)人更有保障力。我國(guó)社會(huì)由熟人社會(huì)向陌生人社會(huì)轉(zhuǎn)型，傳統(tǒng)的在熟人間靠個(gè)人聲譽(yù)保障的人際信任約束力逐漸弱化，需要組織來(lái)保障信任。因此，應(yīng)該加強(qiáng)醫(yī)院的制度建設(shè)與信用建設(shè)，提高組織信任。

4.2醫(yī)院組織善意信任

將組織信任進(jìn)行比較，可發(fā)現(xiàn)醫(yī)院組織善意信任對(duì)患者合作的影響力又高于醫(yī)院組織能力信任的影響力，其標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)：0.542＞0.327，0.424 ＞0.286，無(wú)論是對(duì)低卷入度合作還是對(duì)高卷入度合作，醫(yī)院組織善意信任的影響力都是最大的，從這個(gè)意義上說(shuō)，醫(yī)院組織善意信任對(duì)患者的合作最重要，這提示管理者，從組織信任角度看，醫(yī)院組織善意信任的建設(shè)比組織能力信任的建設(shè)更為關(guān)鍵，如果說(shuō)組織信任建設(shè)是重點(diǎn)，那其中的醫(yī)院組織善意信任建設(shè)則是重中之重。

4.3醫(yī)生個(gè)體能力信任

再將個(gè)體信任進(jìn)行比較，可發(fā)現(xiàn)醫(yī)生個(gè)體能力信任對(duì)患者合作的影響力要高于醫(yī)生個(gè)體善意信任的影響力，即標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)：0.288＞0.106，0.236 ＞0.130，這說(shuō)明醫(yī)患信任如果具體到醫(yī)生個(gè)體身上，患者更信任醫(yī)生的能力而非善意，這其中的原因是：長(zhǎng)期的醫(yī)療市場(chǎng)化體制使醫(yī)療服務(wù)過(guò)度逐利，讓患者不敢輕易相信醫(yī)生的善意，這提醒醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理者，醫(yī)務(wù)人員的善意建設(shè)不能忽略，醫(yī)患關(guān)系緊張時(shí)，醫(yī)務(wù)人員是第一責(zé)任人，是化解矛盾的守門(mén)人，是第一道防線(xiàn)，也是最有效的防線(xiàn)。

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·醫(yī)患關(guān)系·

Analysis on the influence of competence trust and goodwill trust on doctor-patient cooperative behavior

Zhang Zehong. Management Department， School of Humanities and Management， Wenzhou Medical University， Wenzhou 325035，China

【Abstract】Objective The paper aims to discuss the mechanism of the influence of competence trust and goodwill trust on doctor-patient cooperative behavior. Method Questionnaire survey was carried out on outpatients and inpatients of 35 medical institutions， and 411 valid questionnaires were collected. Then， regression analysis was conducted on the data acquired. Result The individual competence trust and goodwill trust of doctors and the organizational competence trust and goodwill trust of hospitals all have significant influence on the low- and high-involvement cooperation of patients； both competence trust and goodwill trust have no interactive effect on either low-involvement or high-involvement cooperation of patients. Conclusion It is recommended to enhance the institutional building and credit establishment of hospital， improve the organizational trust of hospital， and especially， strengthen the building of organizational goodwill trust.

【Key words】Competence trust； Goodwill trust； Doctor-patient cooperation

DOI:10.3969/j.issn.2095-7432.2016.02.015

基金項(xiàng)目：浙江省自然基金項(xiàng)目（LY14G030024）；國(guó)家教育部項(xiàng)目（14YJCZH217）

收稿日期：（2015-11-24）