王敏

摘 要：從醫(yī)藥、醫(yī)保基金和醫(yī)療三方面具體分析福建省三明市的醫(yī)療改革。通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)，福建省三明市的醫(yī)療改革改變了醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)的趨勢(shì)，改善了醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)，提高了醫(yī)務(wù)人員的工資待遇，穩(wěn)定了醫(yī)務(wù)人員數(shù)量結(jié)構(gòu)，解決了三明市醫(yī)?；鹗詹坏种У膯?wèn)題，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)運(yùn)行。通過(guò)深入研究“三明模式”存在的困境，提出完善對(duì)策，從而為推廣“三明模式”奠定基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療改革；“三明模式”；三醫(yī)聯(lián)動(dòng)

中圖分類號(hào)：R197.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-291X（2016）16-0035-02

2016年1月，國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》，提出了醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的基本原則，成為醫(yī)療改革的發(fā)展方向。三明市多年來(lái)對(duì)醫(yī)療改革不斷探索，管理運(yùn)行機(jī)制更加的成熟，在三醫(yī)聯(lián)動(dòng)方面取得了突出成效?；诖?，通過(guò)對(duì)三明市醫(yī)改模式的探究和總結(jié)，增進(jìn)對(duì)三明醫(yī)改了解，并進(jìn)一步探討三明模式存在的問(wèn)題和解決途徑，對(duì)三明模式的推廣有重要意義。

一、三明市“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革現(xiàn)狀

（一）藥品價(jià)格改革現(xiàn)狀

2012年4月，三明市衛(wèi)生局印發(fā)《關(guān)于印發(fā)〈第八標(biāo)藥品三明市第一批重點(diǎn)跟蹤監(jiān)控品規(guī)（廠家）目錄〉的通知》將129個(gè)品規(guī)列為第一批重點(diǎn)跟蹤監(jiān)控品規(guī)（廠家）目錄，這129個(gè)藥品品規(guī)主要涉及輔助性、營(yíng)養(yǎng)性、高回扣項(xiàng)目[1]。三明市將一些不符合規(guī)定或者存在違法行為的藥品供應(yīng)商、藥品生產(chǎn)商等進(jìn)行處理，切斷醫(yī)院與藥品供應(yīng)商之間的資金往來(lái)。在藥品采購(gòu)方面，針對(duì)醫(yī)院，重點(diǎn)加強(qiáng)醫(yī)院管理，嚴(yán)格控制次均門診費(fèi)用和次均住院費(fèi)用，對(duì)不同等級(jí)醫(yī)院設(shè)置相應(yīng)的控費(fèi)指標(biāo)，并且對(duì)存在高回扣的藥品，進(jìn)行嚴(yán)格的審批和監(jiān)控，控制藥品的供貨渠道[2]。從下圖三明市22家公立醫(yī)院醫(yī)藥收入對(duì)比中可看出，三明醫(yī)藥改革成效顯著。

（二）醫(yī)?；鸶母铿F(xiàn)狀

通過(guò)改革，推進(jìn)了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的整合。原本這三項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)分別是由人社部門和衛(wèi)生計(jì)生部門分別管理，但是分部門管理存在很多的問(wèn)題，比如重復(fù)參保、工作效率不高、分部門管理導(dǎo)致成本過(guò)高等問(wèn)題。所以，三明市率先實(shí)行“三保合一”，將管理部門整合為“醫(yī)療保障基金管理中心”。通過(guò)普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷制度，使有普通病、常見(jiàn)病的患者去普通門診就診，降低小病住院率，遏制醫(yī)療資源的浪費(fèi)現(xiàn)象。從下表可以得出，參保城鄉(xiāng)居民次均門診和住院的個(gè)人自付費(fèi)用都呈逐年下降趨勢(shì)，說(shuō)明群眾看病負(fù)擔(dān)逐年減輕。

（三）醫(yī)院制度改革現(xiàn)狀

2015年1月，三明市政府出臺(tái)文件，在全市三明市22 家二級(jí)以上公立醫(yī)院實(shí)行院長(zhǎng)年薪制[3]。2013年，三明市22家公立醫(yī)院院長(zhǎng)的最高年薪為31.51萬(wàn)元[4]。首先，在三明市二級(jí)以上公立綜合醫(yī)院以及中醫(yī)院的院長(zhǎng)中實(shí)行院長(zhǎng)年薪制。其次，考核成績(jī)必須在90分以上，如果不及格就只能領(lǐng)取基本年薪，連續(xù)兩年不合格將被免職，促使了醫(yī)生不斷加強(qiáng)自身的職業(yè)素養(yǎng)。經(jīng)過(guò)對(duì)三明市醫(yī)務(wù)人員的收入分析，在職職工年人均工資性收入以及人員支出占醫(yī)藥支出比重穩(wěn)步增加，三明市 “以藥養(yǎng)醫(yī)”的形式已經(jīng)被打破。

二、“三明模式”存在的困境

（一）各地醫(yī)療水平、資源差異大

一是地區(qū)經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療水平差異大，資源分配不均勻，三明的情況并不能代表全國(guó)其他地區(qū)的情況，難以保證三明模式就是值得全國(guó)各地推廣的模式。二是三明模式的成功很大程度上依賴于政府的支持和強(qiáng)力實(shí)施，在三明模式中藥品的價(jià)格更多的是政府的控價(jià)，而忽略了市場(chǎng)調(diào)節(jié)的作用，如果推廣三明模式一直需要政府的強(qiáng)力監(jiān)管，政府的成本投入也會(huì)有巨大的壓力。

（二）年薪制、績(jī)效考核制存在一定弊端

實(shí)行年薪制的初衷一方面是想用高薪養(yǎng)廉的方式，減少貪污腐敗事件的發(fā)生，政府對(duì)于醫(yī)院院長(zhǎng)的權(quán)力也有了較高的控制力，在心理層面年薪制在短期內(nèi)必然會(huì)給醫(yī)療工作者一定的滿足感，工作上更有動(dòng)力。但是，年薪制到底能在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)有效還有待商榷。

此外，影響外來(lái)優(yōu)秀人員的引進(jìn)。值得注意的是，年薪制主要是面向醫(yī)院院長(zhǎng)以及醫(yī)生群體，對(duì)于醫(yī)院其他工作人員并沒(méi)有改革，比如醫(yī)院的主管護(hù)士和副主任護(hù)師工資收入甚至比不上住院醫(yī)師，打擊了醫(yī)務(wù)工作者的工作積極性。

（三）醫(yī)藥改革牽扯多方利益集團(tuán)

三明醫(yī)改醫(yī)藥改革的本意是倒逼供藥商轉(zhuǎn)型，使供藥商更加關(guān)注于藥品的質(zhì)量療效而不是利益。三明醫(yī)藥改革中的低價(jià)限購(gòu)政策可能會(huì)導(dǎo)致“量?jī)r(jià)齊跌”現(xiàn)象的產(chǎn)生，藥品限價(jià)的政策讓藥品生產(chǎn)商的既得利益受損，個(gè)別生產(chǎn)商會(huì)在利益的驅(qū)使下選擇降低藥品含量的純度和質(zhì)量。另外，醫(yī)藥改革依賴于政府的強(qiáng)制力，缺乏市場(chǎng)的調(diào)節(jié)，這場(chǎng)改革是政府與藥品生產(chǎn)商、供應(yīng)商的博弈。

三、完善“三明模式”的途徑

（一）三明模式的推廣要與實(shí)際相結(jié)合

三明模式的推廣是大勢(shì)所趨，政府在推廣和不斷探索三明三醫(yī)聯(lián)動(dòng)醫(yī)改模式的同時(shí)，還要與推廣地的實(shí)際情況相結(jié)合，畢竟三明模式是適合福建三明市的。要充分利用當(dāng)?shù)氐纳鐣?huì)醫(yī)療資源，在三明模式的基礎(chǔ)上切實(shí)找到一條適合當(dāng)?shù)氐尼t(yī)改道路，給予公立醫(yī)院足夠的資金和政策支持，合理配置醫(yī)療器械和各項(xiàng)設(shè)備。在控制過(guò)去公立醫(yī)院壟斷的情況的同時(shí)，促使公立醫(yī)院和非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同完善管理機(jī)制，提高醫(yī)療水平，端正服務(wù)態(tài)度，真正做到為患者考慮，履職盡責(zé)。

（二）進(jìn)一步完善醫(yī)生考核制度

三明市的年薪制和醫(yī)務(wù)工作者考核機(jī)制在促使提高醫(yī)療水平的同時(shí)，也存在一些不足。在今后三明市醫(yī)療改革不斷深化和推廣全國(guó)的過(guò)程中，應(yīng)進(jìn)一步完善醫(yī)生考核制度。在三明嚴(yán)苛的醫(yī)療工作者績(jī)效考核制度上進(jìn)一步人性化，放寬一些對(duì)醫(yī)療工作者的考核要求。進(jìn)一步凈化醫(yī)生的工作環(huán)境，通過(guò)公平的考核制度穩(wěn)定醫(yī)生工作隊(duì)伍。應(yīng)進(jìn)一步細(xì)化醫(yī)生考核規(guī)定，對(duì)于采取違規(guī)手段進(jìn)行業(yè)績(jī)?cè)旒俚那闆r，給予懲處。

（三）不斷加大改革力度

三明在自行開(kāi)展改革試點(diǎn)的過(guò)程中，不斷探索屬于自己的改革道路，三明市在開(kāi)源節(jié)流的基礎(chǔ)上，扭轉(zhuǎn)了三明醫(yī)?；鹑氩环蟪龅膶?shí)際情況，使醫(yī)?；鹩辛私Y(jié)余，實(shí)現(xiàn)持續(xù)運(yùn)行的良好局面。但是，我們還需要進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)保付費(fèi)方式，促使“三明模式”的深入改革和不斷推廣。

“三明模式”向全國(guó)推廣是大趨勢(shì)，“三明模式”也是全國(guó)醫(yī)改中的改革樣板，所以在推廣的過(guò)程中我們必須不斷完善和補(bǔ)充“三明模式”才能讓“三明模式”實(shí)行得更好，成為真正的醫(yī)療改革模范。