龍青

(沙市區(qū)觀音垱鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，湖北 荊州 434012)

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波及跟距關(guān)節(jié)的跟骨骨折14例治療觀察

龍青

(沙市區(qū)觀音垱鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，湖北 荊州 434012)

[摘要]目的：觀察手術(shù)治療涉及跟距關(guān)節(jié)的跟骨骨折的療效。方法：涉及跟距關(guān)節(jié)面的跟骨骨折14例16足患者，采取跟骨外側(cè)入路行切開復(fù)位重建鋼板內(nèi)固定術(shù)進行治療，術(shù)后平均隨訪時間14個月,根據(jù)主觀感覺、足跟外形、踝關(guān)節(jié)活動度及術(shù)后X線表現(xiàn)等作為評價指標(biāo)。結(jié)果：治療優(yōu)良率為87.5%。結(jié)論：切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療涉及跟距關(guān)節(jié)面的跟骨骨折效果較好。

[關(guān)鍵詞]跟骨骨折；跟距關(guān)節(jié)；內(nèi)固定；重建鋼板

跟骨骨折是最常見的跗骨骨折，占跗骨骨折的60%，占全身骨折的2%,大多涉及跟距關(guān)節(jié)，不涉及跟距關(guān)節(jié)者僅占1/4[1]。我院自2010年3月至2013年6月收治跟距關(guān)節(jié)受累的跟骨骨折14例16足,進行切開復(fù)位重建鋼板內(nèi)固定手術(shù)，取得良好的效果。

1對象與方法

1.1對象

本組14例16足，其中男10例 12足，女4例4足。年齡20～43歲,平均28.3歲。其中合并胸腰段脊柱骨折2例，同側(cè)內(nèi)外踝骨折1例, 跟骰關(guān)節(jié)半脫位1例。受傷原因：高處墜落傷10例,車禍傷3例,其它損傷1例。傷后距手術(shù)時間7～12d，平均9.8d。按Essex-Lopresti[2]分類: Ⅰ型:舌形骨折3足；Ⅱ型:中央壓縮骨折11足；Ⅲ型:嚴(yán)重粉碎骨折2足。

1.2治療方法

手術(shù)均在傷后7～12d施行,采用跟骨外側(cè)L形切口, 直達跟骨外側(cè)骨膜，銳性分離皮瓣，避免損傷足外側(cè)動脈弓，并保護腓腸皮神經(jīng)和腓骨長短肌腱, 顯露跟骨及距下關(guān)節(jié),撬撥骨折塊將其復(fù)位, 使距下關(guān)節(jié)后后關(guān)節(jié)面的匹配關(guān)系恢復(fù)。盡量恢復(fù)跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角(Bohler角和Gissane角),復(fù)位后用克氏針臨時固定骨折塊, 術(shù)時擠壓增寬的跟骨體, 再塑跟骨外形，對于嚴(yán)重的骨折，若復(fù)位后骨缺損仍較多的病人，術(shù)中行自體髂骨植骨術(shù), 本組有11 例進行了植骨術(shù)。1例伴內(nèi)外踝骨折者同時行螺釘內(nèi)固定, 術(shù)后中立位石膏固定2W拆線。2個月后拆石膏, 鼓勵患者作踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。去石膏后非負重條件下加強踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，10～12周后開始棄拐負重行走。

2結(jié)果

表1　14例16足手術(shù)前后比較

術(shù)后切口皮緣有2例壞死,經(jīng)換藥處理后創(chuàng)口愈合。術(shù)后復(fù)查X線片,Bohler角、Gissane角恢復(fù)滿意(見表1)。跟骨的長、寬、高度接近應(yīng)用解剖測量的正常值。骨折愈合時間為6～12周,平均8周。14例患者(16足)術(shù)后隨訪6～20個月,平均14個月。按顧湘杰等[3]據(jù)患者主觀感覺、足跟外形、踝關(guān)節(jié)活動度及術(shù)后X線表現(xiàn)的評定標(biāo)準(zhǔn),優(yōu)11足,良3足,優(yōu)良率87.5%.無腓腸神經(jīng)損傷病例。

3討論

孫曉林等[4]認為距下跟骨前、中、后3個關(guān)節(jié)面，以后關(guān)節(jié)面面積最大，為縱向力的主要著力點,創(chuàng)建跟距關(guān)節(jié)面，尤其是后關(guān)節(jié)面的完整修復(fù)是骨折愈合后行走時跟部是否疼痛的關(guān)鍵。跟骨角及跟骨寬度的恢復(fù),也是減少后遺癥的重要因素。

受力量、骨質(zhì)、方向等影響，跟骨骨折類型多樣，骨折破壞了跟骨的關(guān)節(jié)面，跟距關(guān)節(jié)塌陷，足弓低平，日久跟距關(guān)節(jié)產(chǎn)生纖維粘連及骨性關(guān)節(jié)炎。同時還可能因骨折破壞跟骰關(guān)節(jié)，而使該關(guān)節(jié)產(chǎn)生粘連及纖維性強直等。如果在骨折當(dāng)時未能及時復(fù)位，復(fù)位后未能及時進行功能鍛煉，遠期關(guān)節(jié)僵硬和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎不可避免，甚至導(dǎo)致負重困難。王德義等[5]認為涉及距下關(guān)節(jié)面的跟骨骨折,只要病人全身情況允許,最好采用手術(shù)治療， 恢復(fù)關(guān)節(jié)面完整性, 能較好地恢復(fù)足功能。對波及距下關(guān)節(jié)的跟骨骨折在治療方法上分歧頗多，但治療目的卻很統(tǒng)一：恢復(fù)跟距關(guān)節(jié)的準(zhǔn)確對位及距下關(guān)節(jié)的早期活動鍛煉，恢復(fù)跟骨正常的形態(tài)(高度、寬度、負重力線關(guān)系)。

通過擠壓、撬撥、植骨等方法，可以盡量恢復(fù)跟骨的本來形狀。在術(shù)后能夠配合不負重的病人可以不選擇植骨，但針對骨折嚴(yán)重的患者，植骨在支撐塌陷的關(guān)節(jié)面,防止關(guān)節(jié)面高度的再丟失等方面起到關(guān)鍵作用,還能促進骨折的愈合,縮短康復(fù)時間。我們采用重建鋼板塑形作為內(nèi)固定物,可以借助重建鋼板的柔韌性。

對各類型骨折做出相應(yīng)的折彎調(diào)整,達到內(nèi)固定物良好的貼附和對骨折牢固固定。對存在跟骰關(guān)節(jié)半脫位的跟骨骨折,重建鋼板要超過跟骰關(guān)節(jié)。但由于觀察時間有限，使用重建鋼板的長期療效有待于進一步的觀察。

[參考文獻]

[1]過邦輔, 蔡體棟 編譯.坎貝爾骨科手術(shù)大全[M].上海: 上海翻譯出版社，1991：786～790.

[2]朱通伯，戴尅戎.骨科手術(shù)學(xué)[M].2 版.北京: 人民衛(wèi)生出版社,1998：2066～2076.

[3]顧湘杰, 章永德, 任頌揚, 等.累及距跟關(guān)節(jié)的粉碎性跟骨骨折的亞急性手術(shù)治療[J].中華骨科雜志, 2008, 12(3): 190～193.

[4]孫曉林,靳方運.骨圓針固定治療波及距下關(guān)節(jié)的跟骨骨折[J].骨與關(guān)節(jié)損雜志,1995,10(5):295.

[5]王德義,劉義明,馬晚泉.跟骨骨折的治療體會(附36例報告)[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2009,3(6):328.

[編輯]一凡

[中圖分類號]R683.42

[文獻標(biāo)志碼]A

[文章編號]1673-1409(2016)12-0026-02

[作者簡介]龍青(1975-)，男，主治醫(yī)師，主要從事骨外科臨床工作，bushizhe@hotmail.com。

[收稿日期]2015-12-24

[引著格式]龍青.波及跟距關(guān)節(jié)的跟骨骨折14例治療觀察[J].長江大學(xué)學(xué)報(自科版)，2016，13(12)：26～27.