黃守行+王飚+黃常紅+馮陽(yáng)

[摘要] 目的 探討可膨脹髓內(nèi)釘在肱骨干骨折中的應(yīng)用方法和療效。 方法 整群選取2012年10月—2014年3月該院采用可膨脹髓內(nèi)釘閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療肱骨干骨折64例，其中男37例，女27例；年齡21～81歲，平均47歲。均為新鮮骨折，骨折按AO分型，A型43例，B型21例，C型0例。 結(jié)果 該組病人全部獲得隨訪，術(shù)中平均出血74 mL，平均手術(shù)用時(shí)93 min；64例骨折全部愈合，平均愈合時(shí)間為12.6周；64例患者根據(jù)Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)，肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)41例，良17例，可6例，差0例，優(yōu)良率為90.6%；所有病例均未發(fā)生術(shù)中橈神經(jīng)損傷、肱動(dòng)脈損傷并發(fā)癥。 結(jié)論 可膨脹髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折，具有操作方便、骨折愈合率高、橈神經(jīng)損傷發(fā)生率高等優(yōu)點(diǎn)，是一種較為理想的治療方法。

[關(guān)鍵詞] 可膨脹髓內(nèi)釘；肱骨干骨折；內(nèi)固定

[中圖分類(lèi)號(hào)] R687 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2016）10（b）-0025-03

[Abstract] Objective To analyze the effectiveness and surgical technique of expandable intramedullary nail system（EINS） in the treatment of humeral shaft fracture. Methods Group selection from October 2012 to March 2014， 64 patients of humeral shaft fracture were treated by closed reduction and internal fixation with EINS. There were 37 males and 27 femals with a mean age of 47 years（range 17～63 years）. All of the cases were fresh fractures. According to AO classification of humeral shaft fracture， there were 43 cases of type A， 21 of type B， and 0 of type C. Results All the patients were followed up. The averaged blood loss was 74ml and the averaged time of surgery was 93 min. All of the 64 cases got fracture healing and the time for fracture union was 12.6 weeks in average. 64 cases were assessed according to Neer shoulder function score system， 41 cases were excellent， 17 good， 6 fair， 0 poor. The rate of excellent and good was 90.6%. There was no patient who was complicated with injury of radial nerve or brachial artery during surgery. Conclusion Treatment of humeral shaft fracture with EINS is a effective method， with the advantage of convenient manipulation， high ratio of fracture healing， and less possibility of radial nerve injury.

[Key words] Expandable intramedullary nail； Humeral shaft fracture； Internal fixation

肱骨干骨折是指肱骨外科頸下方2 cm至肱骨髁上2 cm之間的部位發(fā)生的骨折，約占全身骨折的1.3%。大部分的肱骨干骨折是由直接撞擊、高處墜落等直接暴力所致，小部分是由肘部以下傳導(dǎo)而來(lái)的間接暴力所致。肱骨干骨折的治療分為保守治療及手術(shù)治療。保守治療包括手法復(fù)位小夾板固定、懸垂石膏固定等，適用于穩(wěn)定的骨折類(lèi)型或有手術(shù)禁忌證的患者；而對(duì)于不穩(wěn)定的肱骨干骨折常采取手術(shù)治療，手術(shù)方法包括切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定、交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定、外固定架固定等。該院自2012年10月—2014年3月，采用FIXION可膨脹髓內(nèi)釘行閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療肱骨干骨折64例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究整群選取肱骨干骨折64例，排除開(kāi)放性骨折、病理性骨折以及合并血管、神經(jīng)損傷的病例，排除肱骨干骨折累及肱骨近端和肱骨遠(yuǎn)端的病例。其中男性37例，女性27例；年齡21～81歲，平均47歲。跌傷42例，交通事故致傷19例，高處墜落傷3例。均為新鮮骨折，骨折按AO分型，A型43例，B型21例，C型0例。

1.2 手術(shù)方法

患者采用全麻或臂叢麻醉，取仰臥位，取肩關(guān)節(jié)前外側(cè)切口，從肩峰前外方縱行切開(kāi)皮膚4 cm左右，依次切開(kāi)皮下組織、淺筋膜，順著三角肌纖維縱行切開(kāi)顯露肩袖，選擇大結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)、結(jié)節(jié)間溝后方為進(jìn)釘點(diǎn)，將肩袖切開(kāi)1.5～2 cm；開(kāi)口后插入復(fù)位器golden finger，牽引患肢、手法復(fù)位骨折端并使復(fù)位器貫穿肱骨干骨折的近端及遠(yuǎn)端；C臂機(jī)透視確認(rèn)骨折端復(fù)位滿意后，維持骨折端對(duì)位，拔出復(fù)位器以髓腔擴(kuò)大器擴(kuò)髓至7 mm或8 mm，插入直徑6.7 mm或7.4 mm的FIXION可膨脹髓內(nèi)釘，插入可膨脹髓內(nèi)釘時(shí)屈曲肘關(guān)節(jié)并向近端施加對(duì)抗力量以防止骨折端分離；用配套器械向髓內(nèi)釘內(nèi)加壓注入生理鹽水使髓內(nèi)釘膨脹以達(dá)到抗旋轉(zhuǎn)目的，C臂機(jī)透視確認(rèn)髓內(nèi)釘膨脹充分，在配套定位裝置輔助下于近端擰入2枚鎖釘，取下定位裝置，擰入尾帽；術(shù)野充分止血、沖洗后縫合肩袖切口及各層組織。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染24～48 h，給予消腫、止痛等治療。所有患者均給予頸腕吊帶懸吊患肢，術(shù)后2～3 d開(kāi)始行患肢肩肘關(guān)節(jié)被動(dòng)功能鍛煉，2周后囑患者逐步進(jìn)行主動(dòng)功能鍛煉。術(shù)后1 d、4周、8周、12周、16周、半年復(fù)查肱骨全長(zhǎng)正側(cè)位X線片。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

以X線片評(píng)價(jià)術(shù)后12周、16周、6個(gè)月骨折愈合情況；以Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定術(shù)后半年、1年的患肢肩關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

該次研究中所有患者均獲得隨訪，該組病人術(shù)中平均出血74 mL（50～150 mL），平均手術(shù)用時(shí)93 min（70～130 min）；64例骨折全部獲得骨性愈合，其中2例老年患者術(shù)后4個(gè)月時(shí)未骨性愈合，術(shù)后半年時(shí)愈合，平均愈合時(shí)間為12.6周（12周～6個(gè)月）；64例患者根據(jù)Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)，肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)41例，良17例，可6例，差0例，優(yōu)良率為90.6%。肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定為可的6例均為未能堅(jiān)持功能鍛煉的老年患者；所有病例均未發(fā)生術(shù)中橈神經(jīng)損傷、肱動(dòng)脈損傷等并發(fā)癥；術(shù)后無(wú)發(fā)生內(nèi)固定物斷裂的病例。典型病例（42歲男性）見(jiàn)圖1、2、3。

3 討論

近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步、人們生活水平的提高，骨折的治療手段遠(yuǎn)比以前豐富，肱骨干骨折的患者也對(duì)治療提出了更高的要求，希望能盡量減輕痛苦，提高骨折期間的生活質(zhì)量，保留患肢的良好功能，而保守治療常常難以滿足以上要求，所以肱骨干骨折的手術(shù)療法變得愈發(fā)重要。手術(shù)方法包括切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定、交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定、外固定架固定等。切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定操作簡(jiǎn)單，可無(wú)需C形臂等輔助設(shè)備，能夠一期在骨缺損處進(jìn)行植骨，但手術(shù)過(guò)程中有發(fā)生醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定一般可在閉合復(fù)位下完成，骨折端血供保留良好，髓腔中心性固定能提供足夠的穩(wěn)定性，骨折愈合率高，但因?yàn)殡殴窍露吻昂蠓较蜃儽庑纬蓛?nèi)外側(cè)緣，造成遠(yuǎn)端冠狀位鎖釘置釘操作困難、易發(fā)生醫(yī)源性肱骨髁上骨折。外固定架固定創(chuàng)傷小，也可在閉合復(fù)位下完成手術(shù)，但外固定架常影響患者穿脫上衣，易發(fā)生釘?shù)栏腥?、鋼針?biāo)蓜?dòng)，對(duì)患者的社會(huì)心理也有一定影響，目前除嚴(yán)重開(kāi)放性骨折病例外已較少應(yīng)用[3]。

FIXION可膨脹髓內(nèi)釘是一種新型的髓內(nèi)釘，其設(shè)計(jì)上不同于普通的交鎖髓內(nèi)釘，2000年意大利的Lepore S等[4]報(bào)道了應(yīng)用可膨脹髓內(nèi)釘治療長(zhǎng)骨干骨折，而后Jovanovic A等[5]在肱骨干骨折中應(yīng)用可膨脹髓內(nèi)釘治療取得良好的臨床效果。可膨脹髓內(nèi)釘橫截面呈四棱形，且?guī)в?個(gè)徑向輻條，在加壓注水后徑向輻條可在骨髓腔內(nèi)張開(kāi)與骨質(zhì)緊密貼服而產(chǎn)生抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，并且具備良好的軸向穩(wěn)定性和足夠的力學(xué)強(qiáng)度?？膳蛎浰鑳?nèi)釘?shù)脑O(shè)計(jì)特點(diǎn)使其無(wú)需在骨折遠(yuǎn)端置入髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端抗旋轉(zhuǎn)鎖釘，從而減少操作步驟、縮短手術(shù)時(shí)間，并明顯降低了術(shù)中橈神經(jīng)損傷及醫(yī)源性肱骨髁上骨折的并發(fā)癥發(fā)生率[5]，故該研究中平均用時(shí)93 min即可完成手術(shù)，0例發(fā)生術(shù)中橈神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。該組病例隨訪結(jié)果64例骨折均骨性愈合，平均愈合時(shí)間為12.6周，骨折愈合率高，是由于無(wú)遠(yuǎn)端鎖釘?shù)拇嬖?，可膨脹髓?nèi)釘在骨干軸向上非絕對(duì)穩(wěn)定固定，在上臂肌肉收縮下可動(dòng)態(tài)加壓，骨折端的微動(dòng)有利于骨折愈合，可膨脹髓內(nèi)釘可在閉合復(fù)位操作下完成內(nèi)固定手術(shù)，骨折端血運(yùn)破壞少，利于骨折愈合，Zhou ZT等[6]在股骨干骨折中應(yīng)用可膨脹髓內(nèi)釘亦取得類(lèi)似的骨折愈合效果。未注水膨脹的髓內(nèi)釘直徑較髓腔直徑小1～2 mm，插入髓內(nèi)釘時(shí)不易導(dǎo)致肱骨骨質(zhì)劈裂，而且插入時(shí)不會(huì)使髓腔內(nèi)壓劇烈升高，故可降低脂肪栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。張曉瑞、王彥科、黃鈿鋒等[7-9]采用閉合復(fù)位可膨脹髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療長(zhǎng)骨干骨折，無(wú)醫(yī)源性骨質(zhì)劈裂、肺栓塞等并發(fā)癥發(fā)生，與該研究相似。

馬湘毅等[10]報(bào)道了順行交鎖髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折病例中，髓內(nèi)釘尾帽高出骨面、術(shù)中肩袖損傷造成部分病例肩關(guān)節(jié)功能不佳。該組病例手術(shù)前均測(cè)量對(duì)側(cè)肱骨的長(zhǎng)度及髓腔寬度以預(yù)估術(shù)中使用的髓內(nèi)釘規(guī)格，術(shù)中注意髓內(nèi)釘主釘尾帽勿高出肱骨近端骨面，以防肩峰下撞擊影響肩關(guān)節(jié)功能，術(shù)中盡量精準(zhǔn)定位進(jìn)釘點(diǎn)，以免過(guò)度切開(kāi)肩袖組織，置釘完成后注意修補(bǔ)肩袖，以保證遠(yuǎn)期的肩關(guān)節(jié)功能，因此該研究中90.6%的患者肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良。

當(dāng)然，可膨脹髓內(nèi)釘在肱骨干骨折的應(yīng)用有其適應(yīng)證，該髓內(nèi)釘?shù)倪h(yuǎn)端無(wú)鎖釘設(shè)計(jì)決定了其若要發(fā)揮有效的抗旋轉(zhuǎn)功能，髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端需超過(guò)骨折線遠(yuǎn)端5 cm以上，故肱骨干下段骨折中應(yīng)用此內(nèi)固定物容易因穩(wěn)定性不足而失效。

總之，可膨脹髓內(nèi)釘是治療肱骨干骨折的除鋼板、交鎖髓內(nèi)釘之外的又一選擇。在適當(dāng)?shù)墓钦垲?lèi)型中，在注重各種操作要點(diǎn)的前提下，可膨脹髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折可以取得良好的臨床效果。

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（收稿日期：2016-06-18）