李科研+許家祥

【摘要】 目的 探討加長(zhǎng)型股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）治療股骨近端骨折合并股骨干骨折的療效。方法 回顧分析23例應(yīng)用加長(zhǎng)型PFNA治療股骨近端骨折合并股骨干骨折患者的臨床資料， 觀察效果。結(jié)果 23例患者骨折全部愈合， Friedman-wyman功能評(píng)定優(yōu)16例， 良5例， 差2例， 優(yōu)良率91.3%。結(jié)論 加長(zhǎng)型PFNA是治療股骨近端骨折合并股骨干骨折簡(jiǎn)單、有效、可靠的內(nèi)固定物。

【關(guān)鍵詞】 加長(zhǎng)型；股骨近端防旋髓內(nèi)釘；股骨近端骨折；股骨干骨折；內(nèi)固定

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.21.044

股骨近端骨折合并股骨干骨折臨床并不多見(jiàn)， 多為高能量損傷， 臨床處理較為困難， 髓內(nèi)固定手術(shù)是目前公認(rèn)的長(zhǎng)管狀骨骨折內(nèi)固定的金標(biāo)準(zhǔn)， 既往多應(yīng)用股骨重建髓內(nèi)針[1， 2]或加長(zhǎng)型股骨大粗隆入路股骨髓內(nèi)針（PFN）治療股骨近端骨折合并股骨干骨折， 但股骨重建釘或加長(zhǎng)型PFN近端鎖釘切出率較高， 若患者嚴(yán)重肥胖則股骨重建釘主釘插入困難， 近年P(guān)FNA治療股骨近端骨折應(yīng)用較多， 由其演變而來(lái)的加長(zhǎng)型PFNA治療股骨近端骨折合并股骨干骨折優(yōu)勢(shì)明顯。本院應(yīng)用加長(zhǎng)型PFNA治療股骨近端骨折合并股骨干骨折23例， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2012年3月～2015年6月收治23例股骨近端骨折合并股骨干骨折患者， 男15例， 女8例， 年齡19～66歲， 平均年齡42.65歲。受傷原因：交通事故13例、高處墜落6例、重物砸傷2例、滑雪運(yùn)動(dòng)傷2例。伴有其他合并傷者16例， 其中顱腦損傷或顱內(nèi)血腫者7例、肺部挫傷伴胸腔積液5例、肋骨骨折者6例、血?dú)庑?例、肝挫傷1例、腎挫傷3例、頸椎挫傷2例、腰椎橫突骨折3例、前臂骨折者1例。股骨近端骨折部位位于股骨頸基底部骨折2例、粗隆間骨折16例、粗隆下骨折5例。入院時(shí)患者狀態(tài)有休克者11例。全部患者在傷后4～19 d行加長(zhǎng)型PFNA內(nèi)固定手術(shù)。

1. 2 手術(shù)方法

1. 2. 1 麻醉 一般采用硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉， 也可采用全身麻醉。

1. 2. 2 體位 患者仰臥于骨科牽引床上， 保持患肢伸直固定， 健側(cè)肢體盡量外展， C形臂X線機(jī)位于兩腿間， 閉合復(fù)位， 牽引患肢， 并內(nèi)旋患肢， 使患側(cè)髕骨朝向天空， 內(nèi)收患肢。閉合復(fù)位， 爭(zhēng)取使股骨近端骨折在閉合復(fù)位下達(dá)到滿(mǎn)意。復(fù)位滿(mǎn)意后常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾。股骨粗隆下骨折閉合復(fù)位常較困難， 可在消毒鋪巾后， 在骨折近端經(jīng)皮鉆入克氏針把持復(fù)位。

1. 2. 3 切口及進(jìn)針點(diǎn) 由股骨外側(cè)皮膚觸及大粗隆頂點(diǎn)， 開(kāi)始向近端縱向直切口， 長(zhǎng)5～7 cm， 平行切開(kāi)闊筋膜， 鈍性分開(kāi)外展肌， 顯露股骨大粗隆頂點(diǎn)。確認(rèn)股骨大粗隆頂點(diǎn)的前1/3和后2/3交界處為進(jìn)針點(diǎn)。

1. 2. 4 復(fù)位及擴(kuò)髓 應(yīng)用直導(dǎo)針外帶保護(hù)套電鉆開(kāi)髓， C形臂X線透視， 見(jiàn)位置滿(mǎn)意后， 應(yīng)用配套粗空心鉆頭股骨近端釘?shù)莱尚停?插入球形頭導(dǎo)絲， 沿髓腔插入至股骨遠(yuǎn)端， 股骨干骨折端多數(shù)插入困難， 可做骨折端股骨外側(cè)小切口， 長(zhǎng)5～7 cm， 鈍性分離肌肉至骨折端， 術(shù)者或助手沿小切口插入一只手給予手法復(fù)位， 保證球形頭導(dǎo)絲位于股骨髓腔內(nèi)順利通過(guò)股骨干骨折端， 到達(dá)股骨遠(yuǎn)端膝關(guān)節(jié)上方。C形臂X線透視確認(rèn)球形頭導(dǎo)絲準(zhǔn)確無(wú)誤位于骨髓腔內(nèi)后開(kāi)始軟鉆擴(kuò)髓， 擴(kuò)髓方法同股骨髓內(nèi)針一樣， 直徑從8 mm開(kāi)始， 每次遞增1 mm，

更換擴(kuò)髓軟鉆時(shí)， 助手應(yīng)把持住導(dǎo)針， 防止導(dǎo)針隨軟鉆退出。

1. 2. 5 插主釘 選擇合適頸干角及長(zhǎng)度的加長(zhǎng)型PFNA主釘， 主釘?shù)闹睆奖葦U(kuò)髓鉆直徑小1 mm， 應(yīng)用導(dǎo)向器連接主釘， 擰緊固定螺母， 把握導(dǎo)向器徒手將主釘插入骨髓腔， 若插入困難則需要重新擴(kuò)髓， 若仍插入困難， 則需要更換直徑小于擴(kuò)髓鉆2 mm的加長(zhǎng)型PFNA主釘， 務(wù)必徒手插入， 非打拔器打入。

1. 2. 6 螺旋刀片的置入 按導(dǎo)向器外套筒位置在股骨外側(cè)皮膚開(kāi)口， 長(zhǎng)約2.0 cm， 鈍性分離至股骨外側(cè)， 將導(dǎo)向器置入， 使其與股骨外側(cè)皮質(zhì)密切接觸， 沿導(dǎo)向器套筒鉆入導(dǎo)針， C形

臂X線透視， 確保導(dǎo)針正位位于股骨頸軸線或軸線偏下方， 側(cè)位位于股骨頭頸正中。導(dǎo)針深度位于股骨頭軟骨下0.5 cm。

測(cè)量長(zhǎng)度， 應(yīng)用空心階梯鉆沿導(dǎo)針開(kāi)口， 直至股骨頭軟骨下0.5 cm， 將螺旋刀片安裝在特制扳手上， 沿導(dǎo)針輕輕錘擊打入， C形臂X線再次透視， 見(jiàn)螺旋刀片位置滿(mǎn)意后， 順時(shí)針旋轉(zhuǎn)扳手， 將刀片鎖定， 拔出扳手。

1. 2. 7 遠(yuǎn)端鎖釘?shù)闹萌?安裝遠(yuǎn)端鎖釘定位器， 遠(yuǎn)端鎖釘定位器原理與普通股骨髓內(nèi)針原理相同。依次鎖定2枚鎖釘固定， C形臂X線透視， 確認(rèn)遠(yuǎn)端鎖釘位于髓內(nèi)針遠(yuǎn)端鎖釘孔內(nèi)， 若應(yīng)用導(dǎo)向器鎖釘困難， 則徒手鎖釘。

1. 3 術(shù)后處理 患者術(shù)后當(dāng)日臥床， 給予抗生素藥物預(yù)防感染， 補(bǔ)液、對(duì)癥等措施， 床上行患側(cè)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)。術(shù)后第2天常規(guī)給予利伐沙班或低分子肝素鈉預(yù)防深靜脈血栓， 可囑患者坐起， 仍床上行患側(cè)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)。術(shù)后3～5 d， 囑患者可扶拐助行下地行走， 但患側(cè)肢體禁止負(fù)重， 術(shù)后2～3個(gè)月拍片復(fù)查， 若有明顯骨痂形成， 可行扶拐助行下患肢部分負(fù)重。以后根據(jù)骨折愈合情況每2～3個(gè)月拍片復(fù)查1次， 骨折完全愈合后棄拐。最終通過(guò)Friedman-wyman功能評(píng)定療效， 分為優(yōu)、良、差[3]。

2 結(jié)果

23例患者股骨近端骨折全部愈合， 愈合時(shí)間為4～9個(gè)月， 平均愈合時(shí)間6.4個(gè)月， 股骨近端骨折愈合早于股骨干骨折， 21例患者股骨干骨折在術(shù)后5～11個(gè)月骨折愈合， 1例患者股骨干骨折延遲愈合， 于術(shù)后14個(gè)月愈合， 1例患者股骨干骨折術(shù)后16個(gè)月拍片檢查仍示骨痂形成較少， 骨折線尚清晰， 給予再次手術(shù)取髂骨植骨后3個(gè)月骨折完全愈合， 2例股骨頸基底部骨折合并股骨干骨折患者術(shù)后隨訪16～18個(gè)月， 未發(fā)生股骨頭壞死。Friedman-wyman功能評(píng)定優(yōu)16例， 良5例， 差2例， 優(yōu)良率91.3%。

3 討論

股骨近端骨折合并股骨干骨折臨床治療較為棘手， 以往治療方案多為股骨重建釘或大粗隆入路的股骨髓內(nèi)針（如加長(zhǎng)型PFN）， 近年來(lái)加長(zhǎng)型PFNA的出現(xiàn)給股骨近端骨折合并股骨干骨折患者帶來(lái)了福音[4， 5]。

加長(zhǎng)型PFNA較以往內(nèi)固定裝置優(yōu)勢(shì)如下：①加長(zhǎng)型PFNA因主釘存在6°外翻， 因此進(jìn)針點(diǎn)選擇在股骨大粗隆尖部， 而非卵圓窩， 相比股骨重建釘， 插入主釘較為容易， 特別是患者肥胖時(shí)， 優(yōu)勢(shì)較為明顯。②加長(zhǎng)型PFNA近端為一枚螺旋刀片， 一個(gè)部件完成了抗旋轉(zhuǎn)及成角穩(wěn)定性， 相比股骨重建釘及加長(zhǎng)型PFN近端兩枚鎖釘， 手術(shù)步驟更為簡(jiǎn)單， 特別是在確定螺旋刀片前傾角時(shí)， 因?yàn)槭切枰贑形臂X線透視下完成的， 加長(zhǎng)型PFNA大大的減少了X線曝光的次數(shù)， 術(shù)者及患者的所承受的射線傷害大大減少。③加長(zhǎng)型PFNA的螺旋刀片與PFNA的螺旋刀片構(gòu)造無(wú)任何差別， 多年、大宗的PFNA應(yīng)用病例現(xiàn)已證明， 螺旋刀片與骨的接觸面積較大， 能盡可能的壓縮周?chē)琴|(zhì)， 尤其是在高齡、骨質(zhì)疏松的情況下， 具有更好的把持力， 生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)也已充分證明螺旋刀片顯著提高抗切出能力?；颊咝g(shù)后可以較早的行患肢功能練習(xí)， 迅速恢復(fù)關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。

當(dāng)然任何治療手段不是萬(wàn)能的， 除了可以出現(xiàn)內(nèi)固定物相同的并發(fā)癥外， 加長(zhǎng)型PFNA也有如下缺點(diǎn)：①價(jià)格較為昂貴， 增加了患者負(fù)擔(dān)。②也經(jīng)常出現(xiàn)股骨髓內(nèi)針?biāo)?jīng)常出現(xiàn)的遠(yuǎn)端鎖釘困難的情況。③手術(shù)術(shù)中及術(shù)后隱性失血[6]問(wèn)題需要重視， 并有待進(jìn)一步深入研究。

本組病例應(yīng)用加長(zhǎng)型PFNA治療股骨近端骨折合并股骨干骨折， 取得了良好的效果， 初步證明加長(zhǎng)型PFNA是治療股骨近端骨折合并股骨干骨折簡(jiǎn)單、有效、可靠的內(nèi)固定物。

本組病例尚未發(fā)現(xiàn)明顯并發(fā)癥， 可能與本組病例數(shù)量較少有關(guān)， 隨著病例的不斷增加， 隨訪時(shí)間不斷延長(zhǎng)， 遠(yuǎn)期療效和并發(fā)癥尚需進(jìn)一步觀察。

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[收稿日期：2016-03-17]