江竹生++++++余坤民++++++潘斌文

[摘要]目的 評價股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定用于老年股骨粗隆間骨折（IFF）的治療效果。方法 選取2012年1月～2015年6月在我院接受治療的IFF老年患者106例，將其隨機分為對照組（53例）和觀察組（53例），分別給予動力髖螺釘（DHS）和PFNA內(nèi)固定治療。比較兩組的治療效果。結果 觀察組手術時間、下地活動時間及骨折愈合時間均顯著短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；觀察組術后3個月和半年時的Harris評分分別為（84.25±10.68）分和（89.50±11.71）分，均顯著高于對照組（P<0.01）；觀察組術后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組（7.55% vs 30.19%，P<0.01）。結論 PFNA治療老年IFF創(chuàng)傷小、術后恢復快、并發(fā)癥少，臨床可推廣應用。

[關鍵詞]股骨近端防旋髓內(nèi)釘；股骨粗隆間骨折；動力髖螺釘；老年患者

[中圖分類號] R683.42 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）10（a）-0081-03

[Abstract]Objective To evaluate the effect of PFNA internal fixation in the treatment of intertrochanteric fracture （IFF） in the elderly.Methods There were 106 elderly patients with IFF in our hospital from January 2012 to June 2015 were selected，and divided into control group （53 cases） and observation group （53 cases）.The control group was given dynamic hip screw （DHS） treatment，and observation group was given femoral proximal anti rotation intramedullary nail （PFNA） internal fixation.The treatment effect was compared.Results Operative time，activities and fracture healing time of observation group were significantly shorter than those of control group，blood loss was less than that of control group，with statistical difference （P<0.01）.Harris score of observation group after 3 months and 6 months respectively （84.25±10.68） and （89.50±11.71），significantly higher than those of control group（P<0.01）.Postoperative complication occurrence rate of observation group was significantly lower than control group （7.55% vs 30.19%，P<0.01）.Conclusion PFNA treatment of elderly patients with IFF has the advantages of less trauma，faster postoperative recovery，less complications and other advantages，and can be used in clinical application.

[Key words]Proximal femoral nail anti rotation intramedullary nail；Intertrochanteric fracture of femur；Dynamic hip screw；Elderly patients

股骨粗隆間骨折（intertrochanter fracture of femur，IFF）是指發(fā)生于股骨頸基底部與小粗隆之間的骨折，屬骨科常見疾病，以老年患者居多[1-2]。由于IFF發(fā)生的部位血運豐富，骨折后易愈合，但易發(fā)生髖內(nèi)翻等并發(fā)癥，尤其是身體功能下降、骨質(zhì)疏松的老年患者[3]。因此，選擇合適的治療方法顯得尤為重要。目前，臨床多主張以手術療法治療老年IFF，包括動力髖螺釘（DHS）等髓外系統(tǒng)和股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）等髓內(nèi)系統(tǒng)，PFNA以創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢成為臨床推薦術式[4-6]。本研究旨在評價PFNA內(nèi)固定用于老年IFF的治療效果，為臨床推廣提供數(shù)據(jù)支持，現(xiàn)將研究內(nèi)容報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年1月～2015年6月在我院接受治療的IFF老年患者106例，其中男51例，女55例；年齡62～95歲，平均（76.65±8.13）歲；受傷到手術時間3～13 d，平均（7.38±2.09）d；骨折原因：交通事故致傷42例，墜跌傷33例，摔傷21例，砸傷10例；左側(cè)39例，右側(cè)67例；改良Evans分類：順轉(zhuǎn)子間骨折76例，逆轉(zhuǎn)子間骨折30例；合并癥：其他外科疾病8例，內(nèi)科疾病78例；ASA病情評估分級：2級18例，3級41例，4級47例。所有患者入院后均經(jīng)股骨粗隆部影像學檢查確診為IFF，且均為新鮮骨折；排除病理性及伴其他部位骨折或合并肝、腎等重要器官嚴重功能障礙者。將本組患者隨機分為對照組（53例）和觀察組（53例），分別給予DHS和PFNA內(nèi)固定治療。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1術前處理 患者入院后即刻給予傷肢脛骨結節(jié)骨牽引防旋鞋固定、預防血栓、消腫等常規(guī)處理，術前完善相關檢查，明確無手術禁忌證；對合并內(nèi)科疾病的患者采取降糖穩(wěn)壓、調(diào)節(jié)血脂、強心等對癥治療，使各項指標盡可能恢復正常水平，以增加手術耐受力、降低并發(fā)癥的發(fā)生；并預防性應用抗生素。

1.2.2手術方法 患者取仰臥位，全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉成功后，C形臂X線機透視下確認骨折解剖復位，待滿意后固定牽引床。對照組：接受DHS治療，于髖外側(cè)大粗隆頂點向下作12 cm左右縱切口，切開皮膚、皮下組織及闊筋膜，顯露股骨上端和大粗?。辉趯蚱饕龑掠诖蟠致∠? cm處按前傾15°于股骨干135°向股骨頭方向鉆入定位克氏針，C形臂X線機透視下調(diào)整導針位置，滿意后依次鉆孔、攻絲、測深，擰上相應長度DHS螺釘固定，透視滿意后退出導針，選擇合適的DHS鋼板固定于股骨干外側(cè)，最后安裝尾帽；沖洗傷口、徹底止血、逐層閉合切口，術畢。觀察組：給予PFNA內(nèi)固定，于髖外側(cè)大粗隆頂點作5 cm左右縱切口，逐層切開，顯露大粗隆及梨狀肌窩，在大粗隆頂點前1/3插入導針，擴髓后順導針旋入合適的PFNA主針，透視滿意后連接側(cè)方瞄準器，于股骨頸內(nèi)插入導針，透視滿意后鉆孔、攻絲、測深，敲入合適長度的螺旋刀片并進行鎖定，然后打入遠端鎖定螺釘，透視滿意后沖洗、止血，逐層閉合切口；術畢。

1.2.3術后處理 術后嚴格監(jiān)測患者的血壓、心率等生命體征，給予吸氧、抗凝、抗骨質(zhì)疏松、抗感染、預防血栓及心肺腦意外等常規(guī)治療；術后2 d即可在創(chuàng)傷進行踝泵、股四頭肌、屈膝屈髖等功能訓練，可借助被動訓練器進行；術后5～7 d開始坐起，7 d后可不負重下地活動，定期復查X線片，根據(jù)骨痂塑性愈合情況逐漸增加活動量，待骨折完全愈合后開始負重行走。

1.3觀察指標及判定標準

觀察記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、下地活動及骨折愈合時間，統(tǒng)計術后并發(fā)癥情況；分別在術后1個月、3個月和半年時采用髖關節(jié)功能評分標準（Harris評分）系統(tǒng)評估兩組患者的髖關節(jié)功能恢復情況，Harris評分系統(tǒng)包括疼痛程度、關節(jié)功能、活動度等10項內(nèi)容，總分100分，得分越高代表髖關節(jié)功能恢復越好。Harris評分由經(jīng)過專業(yè)培訓的醫(yī)師進行，本研究中所有患者Harris評分均由同一位醫(yī)師完成。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組患者手術情況的比較

觀察組手術時間、下地活動時間及骨折愈合時間均顯著短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）（表1）。

2.2兩組患者術后Harris評分的比較

觀察組術后3個月和半年時的Harris評分均顯著高于對照組（P<0.01）（表2）。

2.3兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組術后并發(fā)癥總發(fā)生率為7.55%，低于對照組的30.19%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）（表3）。

3討論

老年IFF是骨科常見病，多由間接外力如下肢突然扭轉(zhuǎn)、跌倒時強力內(nèi)收或外展等引起，具有較高的發(fā)病率，已成為造成老年人殘疾、影響老年人生活質(zhì)量的主要創(chuàng)傷之一[7-8]。治療老年IFF的方法很多，包括保守治療和手術治療[9-10]，其中保守治療由于療程長，愈合不佳以及長期臥床引發(fā)的壓瘡、墜積性肺炎、感染等多種并發(fā)癥而常被用為輔助療法；手術治療有利于早期運動、促進功能恢復、減少并發(fā)癥，是目前公認的治療老年IFF的理想方法，但手術方式繁多，加之老年患者身體功能下降、骨質(zhì)疏松以及多合并慢性疾病，導致耐受性較差，因此，手術方式的選擇尤為關鍵，是目前臨床治療和研究的熱點[11-14]。

PFNA內(nèi)固定術幾乎適用于所有不同類型的IFF，其良好的生物學特性及肯定的療效得到國內(nèi)外專家的認可。與DHS法相比，PFNA的優(yōu)勢在于[15-17]：①負重軸與髖關節(jié)間距小、力臂短，具有更好的穩(wěn)定性及固定力；②術中無需骨折端剝離，對機體造成的創(chuàng)傷少，更有利于術后恢復；③主針具有外偏角且為空心設計，只需小切口即可插入，操作簡單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少；④螺旋刀片打入股骨頭的過程中可起到防止旋轉(zhuǎn)和切割的雙重作用，抵抗人體重力在骨折處產(chǎn)生的內(nèi)翻應力，降低髖內(nèi)翻的發(fā)生概率。本研究中，觀察組手術時間、下地活動及骨折愈合時間均顯著短于對照組，術中出血量少于對照組；觀察組術后3個月和半年時的Harris評分均顯著高于對照組；觀察組術后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，證實了以上論點。

綜上所述，PFNA治療老年IFF具有創(chuàng)傷小、術后恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，是治療老年IFF有效且安全的術式之一。

[參考文獻]

[1]屈波，伍紅樺，鄧少林，等.老年股骨粗隆間骨折的手術治療：應用DHS與PFNA的療效比較[J].軍事醫(yī)學，2014，38（1）：67-69.

[2]敬德春.股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折的體會[J].中國當代醫(yī)藥，2011，18（32）：179-180.

[3]田乃宜，丁亞強，郭義成.鎖定加壓鋼板治療股骨粗隆間骨折37例[J].中國醫(yī)師雜志，2014，（z1）：86-87.

[4]寧安，郭宏剛.兩種方法治療老年骨質(zhì)疏松性穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的對比分析[J].重慶醫(yī)學，2014，43（13）：1570-1572.

[5]李健，黃海，潘永謙，等.髓內(nèi)外固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床研究[J].中國矯形外科雜志，2011，19（22）：1849-1853.

[6]樊飛，王煜巍，賈連軍，等.DHS、PFN與FHR治療不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的臨床效果比較[J].中國當代醫(yī)藥，2012， 19（4）：19-20.

[7]肖向陽.髓內(nèi)固定系統(tǒng)治療股骨粗隆間骨折的臨床效果[J].江西醫(yī)藥，2014，49（8）：697-698，702.

[8]魏長月，李慶喜，孫書海，等.老年股骨粗隆間骨折的治療分析[J].創(chuàng)傷外科雜志，2015，5（28）：137.

[9]王文權.股骨粗隆間骨折的手術治療進展[J].醫(yī)學綜述，2013，19（5）：898-900.

[10]王國利.股骨粗隆間骨折的保守治療[J].中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學專業(yè)），2010，12（34）：144.

[11]蔣政山，張勇，劉亮，等.股骨粗隆間骨折的手術治療[J].中外醫(yī)學研究，2014，12（8）：119-120.

[12]趙建忠.老年股骨粗隆間骨折的手術治療體會[J].航空航天醫(yī)學雜志，2014，25（2）：182-183.

[13]史文獻.老年患者股骨粗隆間骨折的手術治療體會[J].河南外科學雜志，2014，20（4）：51-52.

[14]蒲濤，譚小云，胡行志，等.高齡復雜股骨粗隆間骨折手術治療療效分析[A]//浙江省骨科學學術年會[C].寧波，2014.

[15]何立江，林其仁，葉暉，等.老年股骨粗隆間骨折PFNA固定與人工股骨頭置換手術治療的比較[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2009，24（12）：1068-1070.

[16]丁海蛟，高燕，王天勝，等.PFNA內(nèi)固定治療老年人股骨粗隆間骨折的療效觀察[J].臨床軍醫(yī)雜志，2015，43（9）：981-983.

[17]武智超，張立才，陳勇，等.PFNA、DHS聯(lián)合外固定架治療老年股骨粗隆間骨折的療效比較[J].山東醫(yī)藥，2014， 54（41）：92-93.

（收稿日期：2016-07-26 本文編輯：王紅雙）