岳元輝?龔慶國(guó)

【摘要】 目的 探討Gamma釘、動(dòng)力髖螺釘（DHS）治療股骨粗隆間骨折的臨床療效、安全性、并發(fā)癥以及術(shù)中術(shù)后注意事項(xiàng)。方法 125例股骨粗隆間骨折患者根據(jù)治療方法不同分為Gamma釘組（57例）與DHS組（68例）。分別應(yīng)用Gamma釘、DHS內(nèi)固定， 觀察兩組臨床療效、安全性以及并發(fā)癥情況。結(jié)果 所有患者無(wú)一例死亡、無(wú)一例深靜脈血栓形成以及切口感染；Gamma釘組切口脂肪液化2例、DHS組3例；Gamma釘組術(shù)后肺部感染3例、DHS組2例；所有病例均骨性愈合， 愈合時(shí)間Gamma釘組11～20周（平均15周）、DHS組14～22周（平均16周）；髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率分別為93.0%和92.6%， 兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；隨訪時(shí)間Gamma釘組為6～22個(gè)月（平均15個(gè)月）、DHS組6～26個(gè)月（平均16個(gè)月）。結(jié)論 Gamma釘、DHS是治療股骨粗隆間骨折非常有效的內(nèi)固定方式， 臨床療效肯定， 安全性高， 并發(fā)癥少且無(wú)顯著差異， 值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 Gamma釘；動(dòng)力髖螺釘；股骨粗隆間骨折；臨床療效；安全性；并發(fā)癥

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.10.007

近年來(lái)隨著人口老齡化的加劇以及各種高能量損傷的增加， 中老年及青壯年股骨粗隆間骨折的病例也在逐年增多， 保守治療須長(zhǎng)期臥床， 易出現(xiàn)各種危及患者生命的并發(fā)癥。為了促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)， 減少并發(fā)癥發(fā)生， 故目前多數(shù)采用手術(shù)治療， 手術(shù)治療后能進(jìn)行早期的關(guān)節(jié)功能鍛煉， 減少臥床時(shí)間， 相應(yīng)減少了并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)對(duì)應(yīng)用Gamma釘、DHS治療的125例患者進(jìn)行回顧性分析， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 125例股骨粗隆間骨折患者， 男71例， 女54例， 年齡38～82歲， 平均年齡68歲；跌傷95例， 高能量損傷（包括車(chē)禍及高處墜落傷）30例。合并有骨質(zhì)疏松55例、心血管疾病28例、糖尿病14例。按AO/ASIF分型[1]：A1型36例， A2型51例， A3型25例， A2+A3型13例；應(yīng)用Gamma釘內(nèi)固定57例作為Gamma釘組， DHS內(nèi)固定68例作為DHS組。

1. 2 手術(shù)方法

1. 2. 1 Gamma釘組 采用全身麻醉， 先行骨折牽引復(fù)位（外展中立位）， 自股骨大粗隆頂點(diǎn)向骨折端作縱向直切口長(zhǎng)約4～5 cm， 顯露大粗隆頂端， 以開(kāi)導(dǎo)器開(kāi)孔后放置導(dǎo)針， 在導(dǎo)向器引導(dǎo)下將髓內(nèi)針順著導(dǎo)針插入髓腔（一般不需要擴(kuò)髓腔）， 透視下確定插釘深度滿(mǎn)意后， 沿股骨頸中線或稍偏下在導(dǎo)向器引導(dǎo)下置入拉力螺紋釘， 通過(guò)擰緊拉力釘對(duì)骨折端加壓， 之后鎖定遠(yuǎn)端鎖釘， 徹底止血后放置引流管。

1. 2. 2 DHS組 采用全身麻醉 ， 自股骨大粗隆上方2.5 cm左右作縱向股外側(cè)直切口長(zhǎng)8～9 cm， 充分顯露大粗隆及其下方股骨， 在牽引下行骨折復(fù)位， 在135°定位器引導(dǎo)下從股骨粗隆下外側(cè)矢狀面中點(diǎn)向股骨頸方向鉆入直徑2.5 mm的克氏針為導(dǎo)針， 調(diào)整滿(mǎn)意后， 沿導(dǎo)針?lè)较蜚@孔， 擰入長(zhǎng)度合適DHS髖螺釘， 植入鋼板， 螺絲釘國(guó)定， 擰緊髖螺釘尾帽， 徹底止血， 放置引流管。由于DHS髖螺釘缺少防旋轉(zhuǎn)功能， 因此常在粗隆部再擰入一枚拉力螺釘防旋轉(zhuǎn)[2， 3]。

1. 3 術(shù)后處理 預(yù)防性使用抗生素， 預(yù)防深靜脈血栓形成， 引流管接負(fù)壓引流裝置， 注意術(shù)前合并癥的治療和術(shù)后并發(fā)癥的防治。術(shù)后24 h開(kāi)始在CPM機(jī)上進(jìn)行髖膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉， 3周后開(kāi)始不負(fù)重行走， 照片顯示明顯骨痂生長(zhǎng)后方可負(fù)重行走[4]。

1. 4 髖關(guān)節(jié)功能判定標(biāo)準(zhǔn) 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分采用髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后sanders功能評(píng)分法分為優(yōu)、良、可、差。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均經(jīng)隨訪， Gamma釘組隨訪6～22個(gè)月（平均15個(gè)月）， DHS組隨訪6～26個(gè)月（平均16個(gè)月）， 全部骨性愈合。兩組優(yōu)良率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后近遠(yuǎn)期并發(fā)癥、骨折愈合時(shí)間、髖關(guān)節(jié)功能等方面的情況見(jiàn)表1～4。

3 討論

3. 1 重視圍手術(shù)期的管理 股骨粗隆間骨折無(wú)論發(fā)生在老年人還是年青人， 保守治療臥床時(shí)間長(zhǎng)， 并發(fā)癥多， 為了在盡可能短的時(shí)間內(nèi)讓患者早下床活動(dòng)， 以減少并發(fā)癥的發(fā)生、降低死亡率， 因此入院后應(yīng)盡快完善各項(xiàng)輔助檢查， 全面評(píng)估心肺功能， 了解全身情況， 積極治療各種基礎(chǔ)性疾病， 給予積極的支持治療， 在全身情況允許的條件下力爭(zhēng)盡早手術(shù)。

3. 2 內(nèi)固定方式的選擇 隨著骨科內(nèi)固定材料以及內(nèi)固定方式的不斷改進(jìn)， 作為近年來(lái)已被業(yè)界所廣為采用的治療股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定方式——Gamma釘、DHS鋼板螺釘系統(tǒng)， 臨床療效肯定、安全性高、并發(fā)癥少。由于兩者分別存在不同的結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)， 各有優(yōu)缺點(diǎn)， 在臨床使用過(guò)程中具體采用哪種內(nèi)固定方式， 則須嚴(yán)格按照兩者不同的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)來(lái)決定相對(duì)應(yīng)的適應(yīng)證。Gamma釘為髓內(nèi)固定， 靠近負(fù)重力線， 負(fù)重力臂短， 能有效均勻傳遞負(fù)荷及減小張應(yīng)力。由于有髓內(nèi)主釘?shù)姆€(wěn)定支撐， 即使小粗隆不能復(fù)位， 也不會(huì)因?yàn)橹瘟θ笔?、大粗隆冠狀面骨折、粉碎性骨折所致拉力釘在外?cè)皮質(zhì)骨上的把持力缺失或降低對(duì)骨折端穩(wěn)定的影響， 因此對(duì)于股骨粗隆間不穩(wěn)定骨折及反斜形骨折如A3型骨折首選Gamma釘內(nèi)固定[5]；A2.3型粉碎性骨折， 尤其合并大粗隆冠狀面骨折， 最好選用Gamma釘；對(duì)于粗隆部粉碎骨折， 由于Gamma釘屬髓內(nèi)固定， 比DHS更靠近負(fù)重力線， 能通過(guò)內(nèi)在的剛度將髖部應(yīng)力傳至股骨干， 相應(yīng)減少股骨距承受的載荷， 因此更適宜選擇該固定方式。DHS由于采用了獨(dú)特的套筒鋼板連結(jié)結(jié)構(gòu)， 強(qiáng)度高、結(jié)構(gòu)穩(wěn)定， 具有動(dòng)力性與靜力性加壓作用， 靜態(tài)負(fù)荷可達(dá)280 kg[6]， 馮慶生等[7]報(bào)道術(shù)后療效總的優(yōu)良率達(dá)到92.86%， 并且術(shù)中可以不使用X光設(shè)備， 因此作為臨床上治療股骨粗隆間骨折比較理想的髓外固定裝置， 近年來(lái)已被業(yè)界所廣泛采用。對(duì)于順粗隆型等穩(wěn)定性骨折原則上選用DHS鋼板螺釘系統(tǒng)， 如A1型骨折首先選用DHS內(nèi)固定治療；A2.1、A2.2型也最好選用DHS內(nèi)固定；A2+A3型復(fù)合型骨折多為青壯年， 損傷暴力大加上骨質(zhì)好， 骨折塊較大， 用DHS結(jié)合骨折塊間拉力螺釘固定， 可獲良好復(fù)位及固定。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道， DHS與Gamma釘在治療股骨順粗隆骨折及逆粗隆骨折方面有良好的固定作用， 生物力學(xué)測(cè)試后認(rèn)為， 這兩種固定材料對(duì)粗隆間骨折固定強(qiáng)度相似， 但對(duì)不穩(wěn)定型骨折， 用Gamma釘比DHS及滑動(dòng)式鵝頭釘更堅(jiān)強(qiáng)， 且遠(yuǎn)端交鎖釘有較強(qiáng)的抗旋轉(zhuǎn)能力[8]。通過(guò)病歷回顧分析以及患者隨訪作者認(rèn)為上述兩組患者均取得了滿(mǎn)意的臨床療效， 髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率分別為92.6%、93.0%， 這與手術(shù)適應(yīng)證的把握以及內(nèi)固定方式的選擇得當(dāng)密切相關(guān)。

3. 3 術(shù)中注意事項(xiàng)

3. 3. 1 選擇使用Gamma釘固定時(shí)， 首先要把預(yù)防術(shù)后因上位拉力釘位置太高切割股骨頭導(dǎo)致頸干角丟失而形成髖內(nèi)翻作為重點(diǎn)。因此要求股骨頸上位拉力釘應(yīng)在股骨頭居中稍偏后， 以增強(qiáng)股骨頭內(nèi)后側(cè)的支撐力， 下位拉力釘應(yīng)緊貼股骨頸下， 更接近股骨頸傳導(dǎo)載荷的生物力線。

3. 3. 2 選擇使用DHS鋼板螺釘系統(tǒng)固定時(shí)， 準(zhǔn)確把握導(dǎo)針進(jìn)針點(diǎn)是手術(shù)成功關(guān)鍵所在。通常情況下導(dǎo)針進(jìn)針點(diǎn)在大粗隆頂點(diǎn)下方2.5 cm左右， 股骨外側(cè)矢狀面的中點(diǎn)， 即股骨干外側(cè)皮質(zhì)與大粗隆移行的轉(zhuǎn)折處， 股外側(cè)肌的起點(diǎn)；其次導(dǎo)針鉆入時(shí)一定要注意保持15°左右前傾角。生物力學(xué)研究表明， 日常活動(dòng)中股骨近端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)承受壓應(yīng)力， 外側(cè)皮質(zhì)承受張應(yīng)力。當(dāng)粗隆間發(fā)生骨折時(shí)， 骨折線外上段必然產(chǎn)生張應(yīng)力， 骨折線內(nèi)下段必然產(chǎn)生壓應(yīng)力。DHS固定后， 對(duì)骨折線全段產(chǎn)生加壓作用， 但負(fù)重后， 肢體的載荷主要通過(guò)股骨距傳導(dǎo)， 在骨折線外上段再次產(chǎn)生張應(yīng)力， 股骨頸干角出現(xiàn)變小傾向， 如內(nèi)后側(cè)骨缺損時(shí)更明顯， 故股骨距的存在決定了粗隆間骨折的穩(wěn)定性。如果穿過(guò)外上方骨折線、緊靠股骨頸上方從大粗隆向股骨頭擰入一枚加壓拉力螺釘， 則提供了張力帶樣的內(nèi)固定效應(yīng)， 減少了頸干角變小和髖內(nèi)翻傾向。同時(shí)， 兩枚螺釘固定骨折可明顯增加骨折的穩(wěn)定性， 減少局部旋轉(zhuǎn)， 負(fù)重后骨折不易再移位。

3. 3. 3 對(duì)于小粗隆骨折， 作者主張盡量復(fù)位， 因?yàn)樾〈致」菈K的復(fù)位、固定， 對(duì)于糾正股骨矩的骨質(zhì)缺損、縮短骨折愈合時(shí)間、防止髖內(nèi)翻的發(fā)生有重要意義， 尤其是在使用DHS鋼板螺釘系統(tǒng)固定時(shí)。許多學(xué)者為了保持小粗隆的完整性采用了諸如鋼絲捆扎、螺釘固定以及使用小粗隆固定器固定等方式[9]， 作者常采用鋼絲捆扎、螺釘固定這兩種方式， 效果都不錯(cuò)。

3. 4 術(shù)后注意事項(xiàng) 術(shù)后密切監(jiān)測(cè)生命體征， 保持引流管通暢， 注意預(yù)防下肢深靜脈血栓形成及肺動(dòng)脈栓塞， 鼓勵(lì)患者做股四頭肌收縮及非手術(shù)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)， 盡量采用半臥位， 預(yù)防肺部感染和褥瘡的發(fā)生， 鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)。

通過(guò)上述兩組患者的回顧分析， Gamma釘、DHS作為近年來(lái)已被業(yè)界所廣為采用的內(nèi)固定方式， 治療股骨粗隆間骨折的臨床療效肯定、安全性高， 患者下床時(shí)間早， 兩者之間比較并發(fā)癥少且無(wú)顯著性差異， 只是DHS組手術(shù)時(shí)間略顯長(zhǎng)些， 軟組織創(chuàng)傷略大些， 術(shù)中出血稍多一點(diǎn)， 但對(duì)預(yù)后均無(wú)明顯影響， 至于兩者之間選擇哪種內(nèi)固定方式， 需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。

參考文獻(xiàn)

[1] 王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷.第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2007： 1183.

[2] 王恩時(shí)， 韓本松， 曾炳芳. 股骨粗隆間骨折Gamma釘和DHS內(nèi)固定治療比較.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志， 2008， 23（5）：413-416.

[3] 張發(fā)平， 王子明， 王愛(ài)民. DHS與Gamma釘治療股骨粗隆間骨折的療效比較. 創(chuàng)傷外科雜志， 2008， 10（2）：128-131.

[4] 孫海鈺， 王東， 施文軍. DHS與Gamma釘治療老年股骨粗隆間骨折療效比較.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 2010， 41（4）：371-376.

[5] 宋金輝， 王坤正， 許正偉.股骨粗隆間骨折手術(shù)治療的選擇.國(guó)外醫(yī)學(xué)（骨科學(xué)分冊(cè)）， 2004（4）：212-213.

[6] 王福權(quán)， 駱燕禧， 黃公怡， 等.加壓滑動(dòng)鵝頭釘?shù)膽?yīng)力測(cè)試和對(duì)髖部骨折治療的初步結(jié)果.中華骨科雜志， 1990， 10（3）：165-168.

[7] 馮慶生， 吳有魯， 張勤.中老年性股骨粗隆間骨折兩種手術(shù)方法療效分析.實(shí)用骨科雜志， 2008， 14（6）：331-333.

[8] 尹東， 鄭秋堅(jiān)， 劉斌. DHS、PFN與FHR治療股骨粗隆間骨折的臨床比較. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志， 2010， 25（4）：433-435.

[9] 陳勝， 張維， 蔡迎峰， 等.股骨小粗隆固定器的臨床研究與應(yīng)用. 中國(guó)骨傷， 2002， 15（8）：449-451.

[收稿日期：2015-12-02]