常賀

【摘要】 目的 探討跟骨骨折患者的手術(shù)治療方式以及臨床療效。方法 回顧性分析38例（38足）采用跟骨鋼板治療的跟骨骨折患者臨床資料， 觀察療效。結(jié)果 38例（38足）患者手術(shù)順利， 術(shù)后均獲得4～24個月隨訪， 根據(jù)Maryland足部評分標(biāo)準(zhǔn)評價：優(yōu)23足， 良10足， 可5足， 優(yōu)良率86.8%。結(jié)論 臨床醫(yī)師應(yīng)熟悉跟骨解剖結(jié)構(gòu)特點， 嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證， 加強(qiáng)圍術(shù)期處理， 防止并發(fā)癥， 術(shù)中力爭解剖復(fù)位， 患者早期進(jìn)行功能鍛煉， 可達(dá)到滿意的療效。對于波及距下關(guān)節(jié)的移位跟骨骨折， 積極的手術(shù)治療可以獲得滿意的治療效果， 有利于患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 跟骨骨折；手術(shù)治療；體會

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.28.077

跟骨骨折作為臨床最為常見骨折之一， 以青少年常見， 根據(jù)統(tǒng)計其大約占全身骨折的2%[1]， 由于跟骨局部軟組織覆蓋少， 同時周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜， 所以治療比較困難， 治療不當(dāng)患者后遺癥多， 預(yù)后較差， 會導(dǎo)致嚴(yán)重的功能殘疾[2]。本院2010年1月～2014年2月采用跟骨鋼板治療38例跟骨骨折患者， 取得了滿意的臨床效果， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2010年1月～2014年2月收治的38例（38足）跟骨骨折患者， 其中男27例， 女11例， 年齡22～61歲， 平均年齡（39.5±8.2）歲；38例患者均為單側(cè)骨折；患者致傷原因：車禍傷15例， 高處墜落傷16例， 其他原因外傷7例；根據(jù)Sanders跟骨骨折分型[3]：Ⅱ型16足， Ⅲ型l4足， Ⅳ型8足；合并四肢長干骨骨折3例， 胸腰椎骨折4例， 骨盆骨折6例。

1. 2 治療方法 術(shù)前準(zhǔn)備： 38例患者均行CT掃描， 常規(guī)進(jìn)行側(cè)位、跟骨軸位X線拍片， 精確測量患足的跟骨長度、寬度和高度以及Bohler氏角[4]。手術(shù)時機(jī)選擇患者傷后5～10 d， 平均傷后7 d， 局部水泡結(jié)痂脫落， 出現(xiàn)皮紋?；颊叽笸壬现寡獛?， 取側(cè)臥位或者俯臥位， 采取患側(cè)外側(cè)L型切口， 其中橫行切口位于跖側(cè)與足背皮膚交界， 向遠(yuǎn)側(cè)延長至第五跖骨基底部， 縱行切口則位于跟腱和腓骨中間， 全層切開皮膚、皮下組織直至骨膜， 銳性游離骨膜， 注意勿使皮膚皮下分離， 掀起跟腓韌帶， 將腓骨長短肌腱連同腱鞘同時掀起， 應(yīng)用2枚克氏針打入距骨進(jìn)行輔助顯露， 以Schanz針或斯氏針打入跟骨結(jié)節(jié)， 撬起外側(cè)壁骨片， 半頂起關(guān)節(jié)面外側(cè)， 清晰顯露塌陷的后關(guān)節(jié)面， 在直視下進(jìn)行復(fù)位[5]， 恢復(fù)Gissanes角以及Bohler角， 然后恢復(fù)跟骨高度， 應(yīng)用克氏針進(jìn)行臨時固定， C臂透視位置滿意后， 選擇適宜大小鋼板貼附于跟骨外側(cè)壁螺釘固定， 前方螺釘固定于跟骨外側(cè)到對側(cè)載距突下骨皮質(zhì)上， 以保證固定確實可靠， 對于骨質(zhì)缺損明顯、空腔較大的患者的必須植骨， 關(guān)閉切口。合并其他部位骨折的同時行手術(shù)治療。術(shù)后3 d給予甘露醇125 ml， 2次/d， 連續(xù)靜滴， 術(shù)后1周常規(guī)給于患者應(yīng)用抗生素預(yù)防感染， 術(shù)后患肢抬高制動， 5 d后開始跖趾關(guān)節(jié)主動功能鍛煉， 2個月進(jìn)行扶拐不負(fù)重行走， 術(shù)后3個月進(jìn)行下地負(fù)重鍛煉。

1. 3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[6] 根據(jù)Maryland足部評分標(biāo)準(zhǔn)分為優(yōu)、良、可， 優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

38例（38足）患者手術(shù)順利， 術(shù)后2例患者出現(xiàn)距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)， 輕度跛行， 1例患者出現(xiàn)足外側(cè)皮膚感覺減退， 未出現(xiàn)有骨折復(fù)位丟失或鋼板斷裂病例， 術(shù)后均獲得4～24個月隨訪， 根據(jù)Maryland足部評分標(biāo)準(zhǔn)評價：優(yōu)23足， 良10足， 可5足， 優(yōu)良率86.8%。

3 討論

跟骨骨折臨床治療比較困難[7-10]， 采取保守治療和手術(shù)治療， 保守治療是應(yīng)用跟骨牽引術(shù)、閉合石膏復(fù)位、經(jīng)皮撬拔術(shù)、彈力繃帶包扎等， 實踐表明， 保守治療患者常遺留行走不穩(wěn)、疼痛以及扁平足等功能障礙。

跟骨骨折的手術(shù)治療原則是恢復(fù)患者距下關(guān)節(jié)的對位關(guān)系和跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角、維持正常的足弓高度以及負(fù)重關(guān)系。手術(shù)治療主要包括切開復(fù)位內(nèi)固定以及撬拔復(fù)位內(nèi)固定術(shù)， 而切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是目前廣為接受的治療有移位跟骨骨折的最有效的方法， 不僅可以達(dá)到骨折解剖復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)， 同時由可以可靠地固定復(fù)位的骨折塊， 患者可以早期進(jìn)行功能鍛煉， 臨床療效滿意， 少數(shù)患者出現(xiàn)一些如切口延遲愈合、感染、跟骨畸形愈合、皮瓣壞死等術(shù)后并發(fā)癥。

跟骨骨折的手術(shù)掌握跟骨骨手術(shù)復(fù)位以及內(nèi)固定要點尤為重要。根據(jù)生物力學(xué)特點， 手術(shù)的關(guān)鍵是恢復(fù)Bohler角及Gissane角、恢復(fù)患者距下關(guān)節(jié)面的解剖關(guān)系以及跟骨體的長度、寬度和高度[11， 12]。跟骨載距突在跟骨骨折中很少發(fā)生移位， 因此跟骨載距突可作為跟骨骨折內(nèi)固定的支撐點， 對于嚴(yán)重跟骨骨折， 明確提出跟骨前部或骰骨、跟骨粗隆以及載距突三點固定原則， 在這三點固定可有效提高解剖復(fù)位的成功率， 大大減少了手術(shù)的并發(fā)癥。

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[收稿日期：2016-09-05]