程勇

摘要：醫(yī)學臨床技能培養(yǎng)是醫(yī)學人才培養(yǎng)的關鍵階段，搞好醫(yī)學操作實驗學課程體系的建設是形勢所趨，是21世紀醫(yī)學科學發(fā)展和高素質醫(yī)學生培養(yǎng)的需要，腹腔鏡微創(chuàng)技術在各級醫(yī)院得到了廣泛推廣，理應納入新世紀醫(yī)學生的培養(yǎng)模式中，本文闡述了以模式化的腹腔鏡操作虛擬培訓系統(tǒng)的教學過程。實踐發(fā)現(xiàn)，該系統(tǒng)為臨床醫(yī)生和醫(yī)學生提供了一個反復實踐的平臺，在微創(chuàng)外科實踐教學中發(fā)揮了重要作用。

關鍵詞：模式化；腹腔鏡；虛擬培訓系統(tǒng)；模擬教學；模式探索

Abstract：Laparoscopic surgery involves the use of instruments using keyhole and is generally considered more difficult than open surgery. Training using a laparoscope-imitating training system is an option to supplement standard surgical training. We sought to answer the question of whether laparoscope-imitating training is useful for such surgical trainees in terms of improving surgical skills.

Key words：Model； Laparoscopic； Virtual training system；Simulation teaching；Model exploration

我院醫(yī)學模擬教學中心與美國強生公司合作建立了腹腔鏡操作虛擬培訓部，并于2013年9月開始將此系統(tǒng)應用于腹腔鏡專項醫(yī)生，醫(yī)學生的臨床培訓中，這是我們在腹腔鏡醫(yī)生技能培訓中引入現(xiàn)代醫(yī)學模擬教學手段的初步嘗試，收到了較好的培訓效果。

2013年9月～2014年6月我們已對4批100名學員進行了腹腔鏡虛擬訓練，收到了較好的教學成效。

1 資料與方法

1.1一般資料 本科室輪轉的低年資外科醫(yī)師、研究生、進修生，臨床醫(yī)學本科生。學習人數(shù)及專業(yè)分布：4批學員共計100人，其中婦科20人，普外科40人，進修生10人，臨床醫(yī)學本科生；分組與培訓時間：每2人一組，一組一機，每組集中訓練時間一周共計30個學時。

1.2方法

1.2.1虛擬訓練內容

1.2.1.1按不同層次對象設置不同層次課程體系的內容：①編制有獨處之處的“腹腔鏡外科手術學”教材；錄制相應的手術視頻，加強理念教育，貫徹微創(chuàng)外科的觀念，建立較規(guī)范的微創(chuàng)外科手術理論教學內容。②編制“腹腔鏡外科手術學”課程的統(tǒng)一教材的基礎上，按不同層次人員編制出相應的教學大綱，以適應不同層次人員的教學要求。③通過模式化、由易到難的操作體驗，設計不同的進階課程，模式化分級和等級內分層教學：

等級一：腔鏡下牽拉，切開，分離，鉗夾；

等級二：腔鏡下止血，打結；

等級三：腔鏡下縫合，吻合；

等級四：動物試驗，包括模擬教學；

等級五：活體手術。

分解整個手術操作步驟，逐項練習， 逐個擊破，從而串聯(lián)起整個手術過程，分解如下（見圖1）：

④建立完整，有效的測評考核模式：按照國際通用的操作型技能觀察量表（Direct Observation of Procedural Skills，DOPS）進行評價（見圖2）：

1.2.1.2為建立一套行之有效的適合“腹腔鏡外科手術學”課程體系的運作模式：①進行組織機構的調整；②完善“醫(yī)學教學中心”網站（頁）的建設，以適應網絡化教學的需要；③制訂相應的管理與運行規(guī)章制度；④因為“腹腔鏡外科手術學”課程的內容基本上可分為四部分：基本知識、基本技能訓練、綜合性技能和探索性實驗等。為把有效的時間與物力投入到綜合與創(chuàng)新探索能力的培養(yǎng)，故擬將第一部分內容制成多媒體和可以人機對話的模擬實驗。即多媒體的制作與虛擬試驗軟件的開發(fā)。

1.2.2虛擬操作教學的特色與創(chuàng)新之處

1.2.2.1考慮了不同層次對象建立了不同級別的“腹腔鏡外科手術學”課程體系，從而實現(xiàn)模式化、由易到難的進階課程體系的目標。

1.2.2.2打破學生以往“以觀摩為主”的教學模式，建立以學生為主體，教師為主導的新的教學體系。以考核學生綜合素質為出發(fā)點，制定新的考核方法，突出知識綜合能力，獨立操作學習能力。

1.2.2.3把“腹腔鏡外科手術學”課程體系的建設與臨床教學中心的建設有機地進行了統(tǒng)一。

1.2.2.4通過教學平臺與科研平臺的同步建設，以理順原來診斷學、外科學和動物外科學三個教研室因教學中心的建設而產生的教師理論與實驗脫節(jié)產生的矛盾。

2 培訓效果

將基于模式化的腹腔鏡虛擬訓練應用于教學培訓中，這是我們在臨床教學中引入現(xiàn)代醫(yī)學模擬教學手段的初步嘗試。學生們普遍反映，通過模式化虛擬訓練，讓學習者有一定的感性認識對腹腔鏡手術的基本技能，使其適應從肉眼直視操作到觀察二維平面圖像操作的視覺上的轉變，訓練學習者的腹腔鏡手術中手眼配合、左右手相互協(xié)調的能力，并且熟悉和掌握了腹腔鏡手術器械的基本使用方法，讓其進入臨床實際操作時不會對鏡頭和工具產生陌生感。并且臨床帶教醫(yī)生反饋意見表明，有虛擬訓練經驗的學員比沒有經過模擬培訓的學員可以更快更好地進入實際操作中，同時手術操作也能更好的按照規(guī)定操作，相比較之下，帶教醫(yī)生更愿意讓進修醫(yī)生上臺手術進行體驗階段。

3 討論

21世紀醫(yī)學科學迅猛發(fā)展，對21世紀醫(yī)學人才提出了更高的要求。醫(yī)學臨床技能培養(yǎng)是醫(yī)學人才培養(yǎng)的關鍵階段，醫(yī)學是實踐性很強的學科，手術學的教學是醫(yī)學能力和實踐能力培養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)。按照教育部高教[2007]2號文件-《教育部關于進一步深化本科教學改革全面提高教學質量的若干意見》[1]和重慶市政府《高等教育改革和發(fā)展規(guī)劃》的精神，為實現(xiàn)教育強國的目標，確保高等教育質量，就必須切實做好操作技能課程的建設。因此，搞好醫(yī)學操作實驗學課程體系的建設是形勢所趨，是21世紀醫(yī)學科學發(fā)展和高素質醫(yī)學生培養(yǎng)的需要。

隨著腹腔鏡技術的廣泛應用和普及， 21世紀最具有前途的醫(yī)學發(fā)展領域非微創(chuàng)外科莫屬，腹腔鏡技術也會成為每個外科醫(yī)生所必須掌握的技能，而培訓則是縮短學習曲線，順利開展此項技術的必經過程[2]。目前，我國基礎教學中還未展開微創(chuàng)外科手術教學，我國普及腹腔鏡技術僅僅是在一些大型教學醫(yī)院舉辦學習班、研討會及手術觀摩上，缺乏醫(yī)師對腹腔鏡手術規(guī)范的臨床前培訓。并且在腹腔鏡手術技術培訓規(guī)范上處于初級階段，只是通過臨床熟練醫(yī)師在實際操作中對學員手把手地教，學習者也只能自己通過觀看、參與擔當助手等經驗逐步摸索和體會。由于腹腔鏡手術的操作學習都是在實際手術中進行，所以存在許多問題，如：風險性大、學習者的耗時較長、理論指導與技術操作沒有統(tǒng)一規(guī)范等。在歐美國家，對從事腹腔鏡外科的醫(yī)師及本專業(yè)醫(yī)學生已建立了一套嚴格的資格論證和質量控制制度[3]，有嚴格的訓練大綱，我國目前尚無統(tǒng)一的培訓大綱。

因而，把微創(chuàng)外科技術引進到醫(yī)學生手術學中基礎教學是可行的，也是現(xiàn)在臨床所需要的，在傳統(tǒng)外科手術學理論教學中應加強微創(chuàng)外科的觀念，需要建立規(guī)范的微創(chuàng)外科手術理論教學內容，在實際操作訓練中首先在掌握傳統(tǒng)外科手術基本操作技能的前提下，可以引入微創(chuàng)手術基本技術訓練，并且是學院通過對動物或計算機進行模擬手術，練習微創(chuàng)手術的基本操作規(guī)范與過程，讓其醫(yī)學生更好的了解微創(chuàng)手術技術，打好基礎進入臨床，我們將逐漸使用這種培訓的初級階段前移，將選擇部分臨床醫(yī)學生在外科手術中增加腹腔鏡實驗教學內容，以期達到預定的效果。

為此，重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院醫(yī)學模擬教學中心與美國強生公司合作建立了腹腔鏡操作的虛擬培訓部。這是一門虛擬醫(yī)學教育技術，將現(xiàn)在先進的計算機技術、仿真技術、傳感技術、測量技術、微電子技術、行為學為一體的研究。在虛擬環(huán)境中，學員可以使用計算機生成一個仿真實環(huán)境的完全互動的患者環(huán)境，是一種通過計算機軟件和力感裝置的完美結合，成為當今世界先進的將視覺、觸覺、聽覺結合為一體的醫(yī)學虛擬系統(tǒng)，并特別突出了“力反饋”技術，使用者能更好的感知對操作執(zhí)行，學員通過在這種無風險的虛擬環(huán)境下不斷的反復訓練，受訓者能熟練掌握腹腔鏡手術的基本技能，為進入臨床實踐階段打下良好的基礎[4]。

參考文獻：

[1]教育部.關于進一步深化本科教學改革全面提高教學質量的若干意見[Z].高教[2007]2號文件.

[2]伍翼湘.腹腔鏡外科醫(yī)師的規(guī)范化培訓[J].中華現(xiàn)代外科學雜志，2004，1（2）：190-192.

[3]Macmillan A J，Cuschieri A.Assessment of innate ability and skills for endoscopic manipulations by the advanced Dundee endoscopic psychomotor tester：predictive and concurrent validity[J].Am J Surg， 1999，177（1）：274-277.

[4]鄭建惠.腹腔鏡虛擬訓練系統(tǒng)在進修生崗前培訓中的應用陰[J].中國醫(yī)學裝備，2010，7（3）：42-44.編輯/安樺