周悅　黃華興　王偉　駱金華　陳亮

【摘 要】目的：探討醫(yī)學模擬教學在外科臨床教學中的應用價值。方法：回顧分析2014-2015年56位在本院外科實習的南京醫(yī)科大學臨床醫(yī)學專業(yè)學生的教學培訓資料。對其臨床考核結果進行統(tǒng)計分析，研究傳統(tǒng)教學和模擬教學兩種教學模式的特點。結果：傳統(tǒng)教學組35人，模擬教學組21人。兩組學生基本資料無統(tǒng)計學差異。在病史詢問及病歷書寫考核中傳統(tǒng)教學組優(yōu)于模擬教學組。在臨床技能操作規(guī)范及熟練程度考核中模擬教學組優(yōu)于傳統(tǒng)教學組。外科臨床知識問答考核中兩組并無統(tǒng)計學差異。結論：模擬教學充分調動了學生的學習興趣，提高了外科臨床技能教學效率，其對醫(yī)學生外科臨床技能的培養(yǎng)具有重要意義，是外科臨床技能教學的重要教學模式。將模擬教學與傳統(tǒng)教學進行優(yōu)化組合，可以更好的提高教學質量，培養(yǎng)出更多合格的一線臨床醫(yī)生。

【關鍵詞】臨床教學；模擬教學；應用

Application of Simulation Training in Surgical and Clinical Practice Teaching of Medical Students

ZHOU Yue1 HUANG Hua-xing2 WANG Wei1 LUO Jin-hua1 CHEN Liang1

（1.Department of Cardiothoracic Surgery， the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University， Nanjing Jiangsu 210029， China；

2.Teaching and Research Section of Basic Surgery， Nanjing Medical University， Nanjing Jiangsu 210029， China）

【Abstract】Objective： To investigate the value of simulation training applied in surgical and clinical teaching. Methods： The clinical practice training data of 56 students in the period between 2014 and 2015 at our institution were analyzed retrospectively. Based on the statistical analysis results of their clinical assessment， the characteristics of the two teaching modes of traditional teaching and simulation teaching are studied. Results： There were 35 and 21 students in traditional training group and simulation training group respectively. No significant differences were found in basic information between the two groups. Compared with the excellent results of the traditional training in medical history inquiry and medical record writing， the priority of the simulation training mainly focused on the specification level and dexterity degree of clinical operation. However， there were no differences in assessment of clinical knowledge between traditional and simulation training. Conclusion： The simulation training can motivate the learning interest of students， improve the teaching efficiency of surgical and clinical skills. And it is of great significance to the cultivation of the clinical skills for medical students. The perfect combination of simulation and traditional training can improve the teaching quality and train more qualified surgeons.

【Key words】Clinical teaching； Simulation teaching； Application

外科臨床教學是外科醫(yī)學人才培養(yǎng)的關鍵環(huán)節(jié)，是理論聯(lián)系實踐的橋梁。外科臨床教育本身也是臨床經驗的不斷積累和沉淀的過程。外科教學過程中對醫(yī)學生外科臨床思維、理念、技能和工作能力的培養(yǎng)和訓練為其成為一名合格外科醫(yī)生打下了堅實基礎10[1]。目前外科教學所面臨的嚴峻形勢嚴重制約了單一的傳統(tǒng)外科教學模式。模擬教學的出現(xiàn)有效的解決了理論學習與實踐操作之間的壁壘，有效的結合模擬教學的優(yōu)勢，進行傳統(tǒng)外科教學方法的改革，可以顯著地提高外科臨床教學水平。本文回顧分析了2014-2015年56位在本院外科實習的南京醫(yī)科大學臨床醫(yī)學專業(yè)學生的教學培訓資料，以探討模擬教學在外科臨床教學中的應用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2014-2015年在外科實習的南京醫(yī)科大學臨床醫(yī)學專業(yè)學生56人為研究對象。其中采用傳統(tǒng)教學模式21人，模擬教學模式35人。兩組學生在性別、年齡以及既往課程進度等方面經統(tǒng)計學檢驗，無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。

1.2 師資情況

教學老師由具有多年的教學經驗的南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院外科主治醫(yī)師擔任，并經集體備課及模擬教學方法培訓后進行教學。

1.3 研究方法

將采用模擬教學模式進行教學的35人作為分析組，傳統(tǒng)模式教學的21人作為對照組。根據實習大綱要求，分別進行為期7天的外科臨床實踐教學工作。具體內容如下：1）以外科常見疾病的診治過程為主要教學內容；2）分析組35人在教室模擬場景下詢問模擬患者的病史，對其臨床資料進行搜集，通過模型和模擬人完成外科技能操作的教學和培訓；3）對照組21人參與病房查房，詢問真實患者病史并完成其臨床資料的搜集，外科技能操作的教學和培訓在臨床老師的帶教下進行；4）外科技能操作的教學內容包括：外科無菌術、清創(chuàng)術、切開縫合、打結、拆線換藥、胸穿腹穿等。

1.4 考核方法

通過客觀考試與主觀問答兩種形式進行評估?？陀^臨床考核內容包括：病史詢問、病歷書寫、外科技能操作規(guī)范、外科技能操作熟練程度四個方面，每項20分，總計80分。主觀問答考核內容包含在客觀考試四個內容中，由考核醫(yī)生隨機提問一個問題，每項5分，共計20分。教學老師不參與考核打分。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用STATA 10.0軟件對數(shù)據進行統(tǒng)計學分析，對分析組和對照組的考核成績進行t檢驗和χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

對分析組和對照組的臨床考核成績提示：分析組在外科技能操作規(guī)范及熟練程度考核兩個方面明顯成績高于對照組（P<0.05）；然而病史詢問及病歷書寫兩個方面的考核成績上對照組則優(yōu)于分析組（P<0.05）；在問答考核成績及考核總成績上分析，兩組之間并無明顯統(tǒng)計學差異。但是從問答考核以及總成績數(shù)據結果上看，分析組的結果似乎略優(yōu)于對照組。具體見（表1）。

3 討論

外科學是臨床醫(yī)學的主干課程，同時又是一門實踐性極強的學科，它不僅要求學生掌握外科理論知識，還要求熟悉外科的基本技能操作。然而隨著醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展，外科臨床教學面臨的形式日趨嚴峻。一方面，醫(yī)學生數(shù)量的不斷增加，醫(yī)學教學設備和實習場地的緊張；另一方面，患者自我保護意識不斷增強，不愿配合教學，拒絕學生觀摩與操作；加之《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》明確規(guī)定，不具備醫(yī)師資格的人員不得在病人身上進行創(chuàng)傷性操作等等。這些都給以住院患者作為實踐對象的傳統(tǒng)外科臨床教學模式造成嚴重的阻礙。

醫(yī)學模擬教學是充分指利用醫(yī)學模擬技術創(chuàng)設出仿真臨床模擬場景和模擬病人，代替真實病人進行臨床教學和實踐的教育方法[1-3]。醫(yī)學模擬包括五個階段或類型：基礎解剖模型、局部功能性模型、計算機輔助模型、虛擬培訓系統(tǒng)以及生理驅動型模擬或全方位模擬系統(tǒng)[4]。標準化病人（SP）教學，也屬于模擬教育范疇，是一種較為特殊的模擬形式[5-6]。

外科臨床模擬操作在基本臨床技能的培訓中發(fā)揮著非常重要的作用。利用仿真模型進行外科技能操作教學和培養(yǎng)過程中，因任何情況導致的停止、減緩甚至重新操作都不會產生相應的臨床風險和不良后果。因此學生在學習的過程中可以從容不迫、充滿自信，不必擔心由于錯誤或者不熟練等因素導致的對患者的創(chuàng)傷，極大的提高了學生學的興趣和積極性。對于某項外科技能操作學習的過程中，學生可以隨時隨地、反復訓練直到熟練為止，而不會受到時間及空間的限制。學生進行分組后，一組多個學生同用一套仿真模型也可以解決學生多，患者數(shù)量有限的問題。在模擬教學培訓過程中也會暴露出許多課堂上沒有發(fā)現(xiàn)的問題，學生在訓練過程中可以隨時和教師，教師也不用顧忌臨床真實的環(huán)境，對學生操作中錯誤的地方進行及時的糾正和點評。模擬教學在外科臨床技能教學中的優(yōu)勢在本此研究中再次得到證實。在本研究中，采用模擬教學方式的學生，在外科技能操作規(guī)范和操作熟練程度兩項考核成績上要明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學組結果（操作規(guī)范：16.31±1.84vs 14.14±2.29，P<0.05；熟練程度：15.77±2.66vs 12.90±2.49，P<0.05）。模擬教學組學生在考核過程中對于臨場問題的回答也略好于傳統(tǒng)教學組，雖然兩者之間并無明顯統(tǒng)計學差異（13.17±2.87vs 13.00±2.72，P>0.05）。因此，基于安全性、可控性以及可重復性的優(yōu)勢[7-8]，模擬教學提高了外科臨床技能教學的效率，為臨床醫(yī)學教學的發(fā)展和進步，創(chuàng)造了良好的條件。

然而，在教學過程中，我們也發(fā)現(xiàn)了模擬教學的一些不足之處。主要包括：（1）模擬患者與真實患者的發(fā)病狀態(tài)存在一定的差異。真實患者發(fā)病過程中，其復雜的心理變化以及各種應激反應與模擬患者相比有著本質的不同，如何洞悉真實患者心理的微妙變化，給予足夠的安慰和幫助，是建立醫(yī)患信任的基礎。（2）真實患者的病情與大眾化的模擬患者病情相比更具有個體性和復雜性的特點。因此在真實的醫(yī)療過程中存在著許多個性化的細節(jié)需要臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)并加以重視，否則有可能釀成嚴重后果。（3）長期采用模擬訓練，會淡化學生的敬畏生命意識，忽視真實醫(yī)療過程中的人文關懷。根據本次研究結果，在病史詢問和病歷書寫兩項考核成績上，傳統(tǒng)教學組學生體現(xiàn)出了明顯的優(yōu)勢（病史詢問：14.40±2.26vs 16.29±2.12，P<0.05；病歷書寫：15.00±2.66vs 16.86±2.22，P<0.05）。這些差異則再次強調了傳統(tǒng)教學模式在真實外科臨床教學培訓過程中的重要性和不可替代性。

總之，醫(yī)學模擬教學模式的出現(xiàn)沖擊了傳統(tǒng)醫(yī)學教學模式。模擬教學充分調動了學生的學習興趣，提高了外科臨床技能教學的效率，對醫(yī)學生外科臨床技能的培養(yǎng)具有重要意義，是外科臨床技能教學的重要教學模式。然而真實的臨床工作中所面臨的患者以及疾病的個性和復雜性也處處提示教學工作不能忽視傳統(tǒng)臨床教學中重視臨床實踐的特點。只有更好的將兩種教學模式結合起來、優(yōu)化組合，才能總結出一套更為有效的臨床教學方法，更好的提高教學質量，培養(yǎng)出更多合格的一線臨床醫(yī)生。

【參考文獻】

[1]李曉陽.醫(yī)學模擬教學平臺的構建與應用[J].中國高等醫(yī)學教育，2006（7）：68.

[2]陳洪玉，遲彩霞.PBL教學法在藥物化學課堂教學與實驗教學中的應用[J].廣東化工，2013，40（17）：223.

[3]馮藝萍.淺談提高藥物化學學習興趣的幾個方法[J].右江民族醫(yī)學院學報， 2014，36（2）：300-301.

[4]黃永威，肖南，周翔，等.心肺復蘇的教學與模擬訓練[J].中國局解手術學雜志， 2002，11（1）：47.

[5]傅春江，石偉彬，張曄.醫(yī)學模擬教學在心血管內科的應用現(xiàn)狀及展望[J].局解手術學雜志，2013，22（3）：333.

[6]Howley L， Szauter K， Perkowski L， et al. Quality of standardized patient research reports in the medical education literature： review and recommendations [J]. Med Educ， 2008， 42（4）： 350.

[7]徐靜.模擬教學法的內涵闡釋[J].蘇州職業(yè)大學學報，2008，2（1）：35-36.

[8]郭勁松，張東華，薄紅，等.臨床技能模擬訓練中心的建立和實踐探索[J].中國高等醫(yī)學教育，2009（11）：55-56.

[責任編輯：楊玉潔]