消渴病中醫(yī)臨床護(hù)理路徑的實(shí)施效果與評(píng)價(jià)

楊莉，顧平，張旋

Implementation effect and evaluation on TCM clinical

nursing pathway of diabetes patients

Yang Li，Gu Ping，Zhang Xuan(TCM Hospital of Jiangsu Province，Jiangsu 210029 China)

摘要：[目的]探討消渴病中醫(yī)臨床護(hù)理路徑在糖尿病住院病人中的應(yīng)用效果。[方法]選擇2013年7月—2013年12月收治的100例住院糖尿病病人，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各 50例，觀察組采用中醫(yī)臨床護(hù)理路徑護(hù)理，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，比較兩組病人干預(yù)后中醫(yī)癥候積分、生活質(zhì)量評(píng)分、護(hù)理服務(wù)滿意度、住院時(shí)間、住院費(fèi)用。[結(jié)果]兩組病人中醫(yī)證候積分、生活質(zhì)量評(píng)分、護(hù)理服務(wù)滿意度評(píng)分、住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。[結(jié)論]消渴病中醫(yī)臨床護(hù)理路徑的應(yīng)用提高了護(hù)理質(zhì)量及工作效率，改善了病人臨床癥狀，進(jìn)一步發(fā)揮了中醫(yī)護(hù)理特色優(yōu)勢(shì)，節(jié)約了醫(yī)療資源。

關(guān)鍵詞：消渴病；中醫(yī)臨床護(hù)理路徑；實(shí)施；評(píng)價(jià)

中圖分類號(hào)：R248

基金項(xiàng)目:江蘇省中醫(yī)藥管理局立項(xiàng)課題，編號(hào)：LZ13064。

作者簡(jiǎn)介：楊莉，副主任護(hù)師，本科，單位：210029，江蘇省中醫(yī)院；顧平(

收稿日期：(2014-07-24；修回日期：2015-05-11)

臨床護(hù)理路徑(clinical nursing pathway，CNP)是一個(gè)可以預(yù)先決定起點(diǎn)和終點(diǎn)的流程，其功能是運(yùn)用圖表的形式提供有時(shí)間的、有序的、有效的照顧，以控制質(zhì)量和經(jīng)費(fèi)，是一種跨學(xué)科的、綜合的整體醫(yī)療護(hù)理工作模式。護(hù)士可依據(jù)CNP有計(jì)劃、科學(xué)、規(guī)范地開(kāi)展護(hù)理工作，以達(dá)到提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、縮短住院時(shí)間、減少醫(yī)療費(fèi)用的目的[1]。CNP作為病人在住院期間的護(hù)理模式，針對(duì)特定的病人群體以時(shí)間為橫軸，以入院后各項(xiàng)診療、護(hù)理活動(dòng)為縱軸制成一個(gè)日程計(jì)劃表，是一種包含了循證護(hù)理、整體護(hù)理、質(zhì)量保證以及持續(xù)改進(jìn)的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化方法[2]。我國(guó)高度重視在公立醫(yī)院推行CNP。據(jù)統(tǒng)計(jì)，國(guó)內(nèi)78%的CNP側(cè)重于護(hù)理和教育宣教方面的應(yīng)用[3]。國(guó)內(nèi)外大多數(shù)研究結(jié)果顯示，CNP的應(yīng)用能有效地縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，提高護(hù)理質(zhì)量以及病人和家屬的滿意度[4-8]。糖尿病是一種終身性疾病，嚴(yán)重影響病人的身心健康和生活質(zhì)量，糖尿病及其慢性并發(fā)癥已成為病人致死、致殘的主要原因。但目前中醫(yī)CNP的應(yīng)用仍處于起步階段，臨床護(hù)理評(píng)價(jià)研究尚不深入，消渴病是國(guó)家中醫(yī)藥管理局確定的首批“13個(gè)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)護(hù)理方案”中的病種之一，我院在糖尿病的治療、護(hù)理方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，并對(duì)其規(guī)范化治療進(jìn)行了深入的研究，已經(jīng)制定了一套較為成熟的消渴病中醫(yī)護(hù)理方案，并指導(dǎo)臨床實(shí)施。遵循中醫(yī)整體觀及辨證施護(hù)的原則，護(hù)理人員從生活起居、運(yùn)動(dòng)養(yǎng)生、辨證食療、情志護(hù)理、臨證(癥)護(hù)理等方面為病人提供個(gè)體化的整體護(hù)理措施，在糖尿病病人護(hù)理中有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。自2013年7月—12月江蘇省中醫(yī)院內(nèi)分泌科按消渴病中醫(yī)護(hù)理臨床路徑護(hù)理住院病人，收到良好的效果?，F(xiàn)匯報(bào)如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇我科 2013年7月—2013年12月收治的100例2型糖尿病病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：有明確的糖尿病病史，同時(shí)具備以下條件者：①糖尿病病程在3個(gè)月以上；②年齡18歲～75歲；③自愿參加本試驗(yàn)、簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重心、肝、腎、腦、血液系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病和精神病病人；②近半個(gè)月內(nèi)有糖尿病酮癥、酮癥酸中毒以及嚴(yán)重感染者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各50例，兩組病人一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1　兩組病人一般情況比較

1.2方法

1.2.1構(gòu)建CNP組織管理體系本研究CNP組織管理體系由三部分組成：CNP專家小組、CNP指導(dǎo)小組、CNP實(shí)施小組，各小組職責(zé)分工明確。

1.2.1.1CNP專家小組要使CNP作為一種新的護(hù)理模式在臨床推廣，需要醫(yī)療、護(hù)理、檢驗(yàn)等團(tuán)隊(duì)的共同協(xié)作，需要構(gòu)建一個(gè)承擔(dān)CNP運(yùn)行和質(zhì)量管理責(zé)任的專家小組，對(duì)研究過(guò)程從宏觀上給予指導(dǎo)。為此，本研究成立了以醫(yī)院分管護(hù)理業(yè)務(wù)院長(zhǎng)和護(hù)理部主任2名成員組成的專家小組，從總體上對(duì)路徑的實(shí)施給予指導(dǎo)。

1.2.1.2CNP指導(dǎo)小組本組成員由1名護(hù)理部副主任、2名科護(hù)士長(zhǎng)共3人組成，主要負(fù)責(zé)路徑實(shí)施過(guò)程中的變異分析和具體實(shí)施情況的監(jiān)督，并將路徑的實(shí)施情況及時(shí)匯報(bào)專家小組。

1.2.1.3CNP實(shí)施小組CNP實(shí)施小組是保證研究順利進(jìn)行的關(guān)鍵，本研究實(shí)施小組主要成員包括：科室護(hù)士長(zhǎng)2名，研究生1名，主管護(hù)師4名。7名成員均為中醫(yī)藥院校畢業(yè)，中醫(yī)基礎(chǔ)理論扎實(shí)，能夠理解并很好地實(shí)施路徑的各項(xiàng)內(nèi)容。由科室護(hù)士長(zhǎng)作為實(shí)施小組的組長(zhǎng)，嚴(yán)格按照指定的CNP表格進(jìn)行臨床實(shí)施，全面監(jiān)督CNP的實(shí)施情況，對(duì)實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題及時(shí)分析處理、分類匯總上報(bào)指導(dǎo)小組。

1.2.2臨床中醫(yī)護(hù)理路徑的制定①循證法：查閱CNKI、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed等數(shù)據(jù)庫(kù)有關(guān)CNP和消渴病(糖尿病)論文，整理分析，充分循證。同時(shí)參考《糖尿病學(xué)》《中醫(yī)護(hù)理學(xué)》《中醫(yī)內(nèi)科護(hù)理學(xué)》《中醫(yī)養(yǎng)生學(xué)》《實(shí)用中醫(yī)護(hù)理學(xué)》等相關(guān)?？茩?quán)威書(shū)籍，以及國(guó)內(nèi)外消渴病中醫(yī)護(hù)理及護(hù)理路徑等相關(guān)研究成果，結(jié)合已經(jīng)形成的消渴病(住院)中醫(yī)診療方案和中醫(yī)護(hù)理方案，將收集的資料具體化和條理化。②專家咨詢法：實(shí)施小組成員將收集的文獻(xiàn)資料歸納總結(jié)，與CNP指導(dǎo)小組成員共同初步擬定消渴病中醫(yī)CNP。然后將初步擬定的消渴病中醫(yī)CNP交由專家小組審閱，根據(jù)專家小組的意見(jiàn)對(duì)路徑中存在的問(wèn)題進(jìn)行修訂,制定路徑的暫定表。③預(yù)試驗(yàn)及CNP表格的制定：在正式臨床試驗(yàn)前選擇樣本量的10%進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，主要用于檢測(cè)研究的科研設(shè)計(jì)的可行性及選擇評(píng)價(jià)指標(biāo)的敏感性，同時(shí)對(duì)路徑中的個(gè)別項(xiàng)目進(jìn)行修訂。根據(jù)查閱文獻(xiàn)結(jié)果、綜合專家審閱意見(jiàn)、預(yù)試驗(yàn)結(jié)果以及醫(yī)院的實(shí)際情況，匯合專科診療常規(guī)，融入辨證食療方及中醫(yī)護(hù)理方案，按照病人從入院到出院的順序，包含從入院日、住院第2天～第6天、住院第7天～第12天、出院日4個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)；以護(hù)理內(nèi)容為縱軸，涵蓋護(hù)理評(píng)估、醫(yī)囑執(zhí)行、一般護(hù)理、中醫(yī)特色護(hù)理、健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、隨診指導(dǎo)7個(gè)方面，并根據(jù)病人不同診療階段的健康需求而制定相關(guān)護(hù)理內(nèi)容，體現(xiàn)中醫(yī)整體護(hù)理及辨證施護(hù)的特色，最終確定和形成CNP表格。

1.2.3持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在CNP的實(shí)施過(guò)程中，不斷參考國(guó)內(nèi)外最新研究進(jìn)展，同時(shí)結(jié)合實(shí)際情況對(duì)CNP進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。及時(shí)記錄、分析實(shí)施過(guò)程中的變異情況，指導(dǎo)小組定期檢查路徑實(shí)施情況，了解路徑中存在的問(wèn)題，分析匯總變異情況，并及時(shí)上報(bào)專家小組，進(jìn)行分析討論，查找路徑中存在問(wèn)題，結(jié)合實(shí)施小組的意見(jiàn)對(duì)部分項(xiàng)目進(jìn)行再次循證，對(duì)路徑表格進(jìn)行必要的修訂，促進(jìn)路徑的不斷完善,達(dá)到路徑持續(xù)改進(jìn)的標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.4確定評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.2.4.1質(zhì)量控制指標(biāo)①消渴中醫(yī)證候量化積分量表[9]：依據(jù)病人近期主觀感覺(jué)的輕重程度，將全部癥狀量化為不同等級(jí)的評(píng)分。重度：總分≥61分；中度：總分37分~60分；輕度：總分≤36分。②糖尿病病人生存質(zhì)量特異性量表(DSQL)[10]：內(nèi)容包括生理功能、心理/精神、社會(huì)關(guān)系和治療影響4個(gè)維度，共計(jì)27個(gè)條目，每個(gè)條目按程度分為5級(jí)評(píng)分，分值越高，質(zhì)量越低；③病人對(duì)護(hù)理工作滿意度量表：量表由我院自行設(shè)計(jì)使用，包含護(hù)理服務(wù)態(tài)度、技術(shù)、健康宣教、環(huán)境等各個(gè)方面，滿分100分，以95分及以上為滿意。

1.2.4.2效益指標(biāo)以病人住院日和住院費(fèi)用為評(píng)價(jià)護(hù)理效益的評(píng)價(jià)指標(biāo)，其中住院日=出院日-入院日+1，住院費(fèi)用以元為單位。

2結(jié)果(見(jiàn)表2)

表2　兩組病人出院時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)比較 ±s)

3討論

CNP是按照每日標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃，針對(duì)某一類病人所設(shè)定的住院護(hù)理模式[11]，指導(dǎo)護(hù)士主動(dòng)、有預(yù)見(jiàn)性地工作，并有助于病人自覺(jué)參與疾病的護(hù)理，從而提高護(hù)理質(zhì)量，是一種符合成本-效益比例的先進(jìn)管理模式[12]。既做到了以低廉的費(fèi)用提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，又符合我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的總體發(fā)展目標(biāo)，滿足病人的基本醫(yī)療需求。實(shí)行CNP可以減少護(hù)理工作中的遺漏或疏忽，規(guī)范工作流程，使病人獲得最佳的照顧質(zhì)量[13]。實(shí)踐證明，臨床護(hù)理路徑是一項(xiàng)科學(xué)的護(hù)理管理模式,在護(hù)理實(shí)踐中切實(shí)可行，值得推廣[14]。實(shí)施臨床護(hù)理路徑后,也就規(guī)定了何時(shí)、何種情況下需做某種治療與護(hù)理模式，提高了治療、護(hù)理的效率和規(guī)范性。中醫(yī)臨床護(hù)理路徑的實(shí)施有利于中醫(yī)護(hù)理特色優(yōu)勢(shì)在臨床護(hù)理工作中的發(fā)揮和應(yīng)用。中醫(yī)辨證施護(hù)是建立在整體觀理論指導(dǎo)下，通過(guò)“望、聞、問(wèn)、切”四診收集病位、病性、病因有關(guān)資料；結(jié)合八綱辨證，遵循“同病異護(hù)、異病同護(hù)”“三因制宜(因人、因時(shí)、因地)”“標(biāo)本緩急”等中醫(yī)護(hù)理原則而制定的護(hù)理措施。因此，護(hù)理措施更具可行性、針對(duì)性、科學(xué)性，更能突出傳統(tǒng)中醫(yī)與現(xiàn)代整體護(hù)理的完美結(jié)合。另外，通過(guò)中醫(yī)臨床護(hù)理路徑可以更好地將中醫(yī)護(hù)理方案落到實(shí)處，有利于方案的進(jìn)一步成熟和優(yōu)化，以促進(jìn)中醫(yī)護(hù)理學(xué)科的建設(shè)和發(fā)展，是當(dāng)前中醫(yī)護(hù)理?？平ㄔO(shè)的有效途徑之一。本研究結(jié)果表明，觀察組平均住院日和住院費(fèi)用明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明實(shí)施消渴病中醫(yī)臨床護(hù)理路徑能減少住院時(shí)間，提高床位周轉(zhuǎn)率，同時(shí)能降低病人醫(yī)療費(fèi)用支出，節(jié)約醫(yī)療資源。并且觀察組病人的護(hù)理服務(wù)滿意度明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明消渴病中醫(yī)臨床護(hù)理路徑通過(guò)規(guī)范護(hù)理人員的護(hù)理內(nèi)容，加強(qiáng)了護(hù)患溝通，有利于中醫(yī)適宜技術(shù)的開(kāi)展，提高了工作效率和醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，降低了病人及整個(gè)社會(huì)的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，具有深遠(yuǎn)的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值，應(yīng)在臨床開(kāi)展和應(yīng)用。

綜上所述，消渴病中醫(yī)臨床護(hù)理路徑具有系統(tǒng)性、科學(xué)性和優(yōu)越性，是切實(shí)可行的。它既可以體現(xiàn)中醫(yī)特色，發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢(shì)，又可以縮短住院時(shí)間、節(jié)省醫(yī)療資源。當(dāng)然，實(shí)施中醫(yī)護(hù)理臨床路徑在各大醫(yī)院都才剛剛起步，還有待于今后在工作中進(jìn)一步修正和完善，使之更趨合理化、科學(xué)化，更好地服務(wù)于臨床。

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(本文編輯張建華)