消渴病中醫(yī)臨床護理路徑的實施效果與評價

楊莉，顧平，張旋

Implementation effect and evaluation on TCM clinical

nursing pathway of diabetes patients

Yang Li，Gu Ping，Zhang Xuan(TCM Hospital of Jiangsu Province，Jiangsu 210029 China)

摘要：[目的]探討消渴病中醫(yī)臨床護理路徑在糖尿病住院病人中的應(yīng)用效果。[方法]選擇2013年7月—2013年12月收治的100例住院糖尿病病人，隨機分為觀察組和對照組各 50例，觀察組采用中醫(yī)臨床護理路徑護理，對照組采用常規(guī)護理，比較兩組病人干預(yù)后中醫(yī)癥候積分、生活質(zhì)量評分、護理服務(wù)滿意度、住院時間、住院費用。[結(jié)果]兩組病人中醫(yī)證候積分、生活質(zhì)量評分、護理服務(wù)滿意度評分、住院時間及住院費用比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。[結(jié)論]消渴病中醫(yī)臨床護理路徑的應(yīng)用提高了護理質(zhì)量及工作效率，改善了病人臨床癥狀，進一步發(fā)揮了中醫(yī)護理特色優(yōu)勢，節(jié)約了醫(yī)療資源。

關(guān)鍵詞：消渴??；中醫(yī)臨床護理路徑；實施；評價

中圖分類號：R248

基金項目:江蘇省中醫(yī)藥管理局立項課題，編號：LZ13064。

作者簡介：楊莉，副主任護師，本科，單位：210029，江蘇省中醫(yī)院；顧平(

收稿日期：(2014-07-24；修回日期：2015-05-11)

臨床護理路徑(clinical nursing pathway，CNP)是一個可以預(yù)先決定起點和終點的流程，其功能是運用圖表的形式提供有時間的、有序的、有效的照顧，以控制質(zhì)量和經(jīng)費，是一種跨學科的、綜合的整體醫(yī)療護理工作模式。護士可依據(jù)CNP有計劃、科學、規(guī)范地開展護理工作，以達到提高醫(yī)療護理質(zhì)量、縮短住院時間、減少醫(yī)療費用的目的[1]。CNP作為病人在住院期間的護理模式，針對特定的病人群體以時間為橫軸，以入院后各項診療、護理活動為縱軸制成一個日程計劃表，是一種包含了循證護理、整體護理、質(zhì)量保證以及持續(xù)改進的護理標準化方法[2]。我國高度重視在公立醫(yī)院推行CNP。據(jù)統(tǒng)計，國內(nèi)78%的CNP側(cè)重于護理和教育宣教方面的應(yīng)用[3]。國內(nèi)外大多數(shù)研究結(jié)果顯示，CNP的應(yīng)用能有效地縮短住院時間，降低住院費用，提高護理質(zhì)量以及病人和家屬的滿意度[4-8]。糖尿病是一種終身性疾病，嚴重影響病人的身心健康和生活質(zhì)量，糖尿病及其慢性并發(fā)癥已成為病人致死、致殘的主要原因。但目前中醫(yī)CNP的應(yīng)用仍處于起步階段，臨床護理評價研究尚不深入，消渴病是國家中醫(yī)藥管理局確定的首批“13個優(yōu)勢病種中醫(yī)護理方案”中的病種之一，我院在糖尿病的治療、護理方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗，并對其規(guī)范化治療進行了深入的研究，已經(jīng)制定了一套較為成熟的消渴病中醫(yī)護理方案，并指導臨床實施。遵循中醫(yī)整體觀及辨證施護的原則，護理人員從生活起居、運動養(yǎng)生、辨證食療、情志護理、臨證(癥)護理等方面為病人提供個體化的整體護理措施，在糖尿病病人護理中有著獨特的優(yōu)勢。自2013年7月—12月江蘇省中醫(yī)院內(nèi)分泌科按消渴病中醫(yī)護理臨床路徑護理住院病人，收到良好的效果?，F(xiàn)匯報如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇我科 2013年7月—2013年12月收治的100例2型糖尿病病人。納入標準：有明確的糖尿病病史，同時具備以下條件者：①糖尿病病程在3個月以上；②年齡18歲～75歲；③自愿參加本試驗、簽署知情同意書者。排除標準：①有嚴重心、肝、腎、腦、血液系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病和精神病病人；②近半個月內(nèi)有糖尿病酮癥、酮癥酸中毒以及嚴重感染者。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各50例，兩組病人一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1　兩組病人一般情況比較

1.2方法

1.2.1構(gòu)建CNP組織管理體系本研究CNP組織管理體系由三部分組成：CNP專家小組、CNP指導小組、CNP實施小組，各小組職責分工明確。

1.2.1.1CNP專家小組要使CNP作為一種新的護理模式在臨床推廣，需要醫(yī)療、護理、檢驗等團隊的共同協(xié)作，需要構(gòu)建一個承擔CNP運行和質(zhì)量管理責任的專家小組，對研究過程從宏觀上給予指導。為此，本研究成立了以醫(yī)院分管護理業(yè)務(wù)院長和護理部主任2名成員組成的專家小組，從總體上對路徑的實施給予指導。

1.2.1.2CNP指導小組本組成員由1名護理部副主任、2名科護士長共3人組成，主要負責路徑實施過程中的變異分析和具體實施情況的監(jiān)督，并將路徑的實施情況及時匯報專家小組。

1.2.1.3CNP實施小組CNP實施小組是保證研究順利進行的關(guān)鍵，本研究實施小組主要成員包括：科室護士長2名，研究生1名，主管護師4名。7名成員均為中醫(yī)藥院校畢業(yè)，中醫(yī)基礎(chǔ)理論扎實，能夠理解并很好地實施路徑的各項內(nèi)容。由科室護士長作為實施小組的組長，嚴格按照指定的CNP表格進行臨床實施，全面監(jiān)督CNP的實施情況，對實施過程中遇到的問題及時分析處理、分類匯總上報指導小組。

1.2.2臨床中醫(yī)護理路徑的制定①循證法：查閱CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed等數(shù)據(jù)庫有關(guān)CNP和消渴病(糖尿病)論文，整理分析，充分循證。同時參考《糖尿病學》《中醫(yī)護理學》《中醫(yī)內(nèi)科護理學》《中醫(yī)養(yǎng)生學》《實用中醫(yī)護理學》等相關(guān)?？茩?quán)威書籍，以及國內(nèi)外消渴病中醫(yī)護理及護理路徑等相關(guān)研究成果，結(jié)合已經(jīng)形成的消渴病(住院)中醫(yī)診療方案和中醫(yī)護理方案，將收集的資料具體化和條理化。②專家咨詢法：實施小組成員將收集的文獻資料歸納總結(jié)，與CNP指導小組成員共同初步擬定消渴病中醫(yī)CNP。然后將初步擬定的消渴病中醫(yī)CNP交由專家小組審閱，根據(jù)專家小組的意見對路徑中存在的問題進行修訂,制定路徑的暫定表。③預(yù)試驗及CNP表格的制定：在正式臨床試驗前選擇樣本量的10%進行預(yù)試驗，主要用于檢測研究的科研設(shè)計的可行性及選擇評價指標的敏感性，同時對路徑中的個別項目進行修訂。根據(jù)查閱文獻結(jié)果、綜合專家審閱意見、預(yù)試驗結(jié)果以及醫(yī)院的實際情況，匯合?？圃\療常規(guī)，融入辨證食療方及中醫(yī)護理方案，按照病人從入院到出院的順序，包含從入院日、住院第2天～第6天、住院第7天～第12天、出院日4個時間節(jié)點；以護理內(nèi)容為縱軸，涵蓋護理評估、醫(yī)囑執(zhí)行、一般護理、中醫(yī)特色護理、健康指導、出院指導、隨診指導7個方面，并根據(jù)病人不同診療階段的健康需求而制定相關(guān)護理內(nèi)容，體現(xiàn)中醫(yī)整體護理及辨證施護的特色，最終確定和形成CNP表格。

1.2.3持續(xù)質(zhì)量改進在CNP的實施過程中，不斷參考國內(nèi)外最新研究進展，同時結(jié)合實際情況對CNP進行持續(xù)質(zhì)量改進。及時記錄、分析實施過程中的變異情況，指導小組定期檢查路徑實施情況，了解路徑中存在的問題，分析匯總變異情況，并及時上報專家小組，進行分析討論，查找路徑中存在問題，結(jié)合實施小組的意見對部分項目進行再次循證，對路徑表格進行必要的修訂，促進路徑的不斷完善,達到路徑持續(xù)改進的標準。

1.2.4確定評價指標

1.2.4.1質(zhì)量控制指標①消渴中醫(yī)證候量化積分量表[9]：依據(jù)病人近期主觀感覺的輕重程度，將全部癥狀量化為不同等級的評分。重度：總分≥61分；中度：總分37分~60分；輕度：總分≤36分。②糖尿病病人生存質(zhì)量特異性量表(DSQL)[10]：內(nèi)容包括生理功能、心理/精神、社會關(guān)系和治療影響4個維度，共計27個條目，每個條目按程度分為5級評分，分值越高，質(zhì)量越低；③病人對護理工作滿意度量表：量表由我院自行設(shè)計使用，包含護理服務(wù)態(tài)度、技術(shù)、健康宣教、環(huán)境等各個方面，滿分100分，以95分及以上為滿意。

1.2.4.2效益指標以病人住院日和住院費用為評價護理效益的評價指標，其中住院日=出院日-入院日+1，住院費用以元為單位。

2結(jié)果(見表2)

表2　兩組病人出院時各項指標比較 ±s)

3討論

CNP是按照每日標準護理計劃，針對某一類病人所設(shè)定的住院護理模式[11]，指導護士主動、有預(yù)見性地工作，并有助于病人自覺參與疾病的護理，從而提高護理質(zhì)量，是一種符合成本-效益比例的先進管理模式[12]。既做到了以低廉的費用提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，又符合我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的總體發(fā)展目標，滿足病人的基本醫(yī)療需求。實行CNP可以減少護理工作中的遺漏或疏忽，規(guī)范工作流程，使病人獲得最佳的照顧質(zhì)量[13]。實踐證明，臨床護理路徑是一項科學的護理管理模式,在護理實踐中切實可行，值得推廣[14]。實施臨床護理路徑后,也就規(guī)定了何時、何種情況下需做某種治療與護理模式，提高了治療、護理的效率和規(guī)范性。中醫(yī)臨床護理路徑的實施有利于中醫(yī)護理特色優(yōu)勢在臨床護理工作中的發(fā)揮和應(yīng)用。中醫(yī)辨證施護是建立在整體觀理論指導下，通過“望、聞、問、切”四診收集病位、病性、病因有關(guān)資料；結(jié)合八綱辨證，遵循“同病異護、異病同護”“三因制宜(因人、因時、因地)”“標本緩急”等中醫(yī)護理原則而制定的護理措施。因此，護理措施更具可行性、針對性、科學性，更能突出傳統(tǒng)中醫(yī)與現(xiàn)代整體護理的完美結(jié)合。另外，通過中醫(yī)臨床護理路徑可以更好地將中醫(yī)護理方案落到實處，有利于方案的進一步成熟和優(yōu)化，以促進中醫(yī)護理學科的建設(shè)和發(fā)展，是當前中醫(yī)護理?？平ㄔO(shè)的有效途徑之一。本研究結(jié)果表明，觀察組平均住院日和住院費用明顯低于對照組，說明實施消渴病中醫(yī)臨床護理路徑能減少住院時間，提高床位周轉(zhuǎn)率，同時能降低病人醫(yī)療費用支出，節(jié)約醫(yī)療資源。并且觀察組病人的護理服務(wù)滿意度明顯高于對照組，說明消渴病中醫(yī)臨床護理路徑通過規(guī)范護理人員的護理內(nèi)容，加強了護患溝通，有利于中醫(yī)適宜技術(shù)的開展，提高了工作效率和醫(yī)療護理質(zhì)量，降低了病人及整個社會的醫(yī)療經(jīng)濟負擔，具有深遠的社會和經(jīng)濟學價值，應(yīng)在臨床開展和應(yīng)用。

綜上所述，消渴病中醫(yī)臨床護理路徑具有系統(tǒng)性、科學性和優(yōu)越性，是切實可行的。它既可以體現(xiàn)中醫(yī)特色，發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢，又可以縮短住院時間、節(jié)省醫(yī)療資源。當然，實施中醫(yī)護理臨床路徑在各大醫(yī)院都才剛剛起步，還有待于今后在工作中進一步修正和完善，使之更趨合理化、科學化，更好地服務(wù)于臨床。

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(本文編輯張建華)