葉林

[摘 要]本文通過(guò)論述康復(fù)醫(yī)院后勤服務(wù)部門(mén)推行美國(guó)CARF標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證的部分典型實(shí)務(wù)，對(duì)如何運(yùn)用先進(jìn)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)提升康復(fù)醫(yī)院的后勤服務(wù)品質(zhì)、完善“以患者的健康、安全為中心”的服務(wù)體系進(jìn)行了以點(diǎn)帶面的歸納和解析，闡明了運(yùn)用多維視角和體驗(yàn)將抽象服務(wù)理念轉(zhuǎn)換為具體服務(wù)程序的途徑，以及“中西合璧”地運(yùn)用西方先進(jìn)的質(zhì)控、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和東方“曉之以理、動(dòng)之以情”、以績(jī)效及榮譽(yù)共同體模式來(lái)維系和推行CARF質(zhì)量管理的方法；同時(shí)，針對(duì)認(rèn)證過(guò)程中出現(xiàn)的實(shí)際問(wèn)題：如何對(duì)服務(wù)差異性狀態(tài)進(jìn)行量化評(píng)價(jià)，以及服務(wù)品質(zhì)與服務(wù)成本之間的矛盾問(wèn)題，本文探討性地提出了相應(yīng)的解決方案，試圖從實(shí)務(wù)角度加強(qiáng)CARF質(zhì)控體系在我國(guó)康復(fù)服務(wù)機(jī)構(gòu)推廣、實(shí)施的可操作性和可持續(xù)性。

[關(guān)鍵詞]CARF認(rèn)證；康復(fù)后勤服務(wù)；以人為本；信息共享；全員參與

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2015.07.109

1 引入背景簡(jiǎn)介

GS康復(fù)醫(yī)院有500多張病床，收治了包括腦損傷、腦卒中、脊髓損傷、燒傷等病種的患者，這些患者的共同之處是存在不同程度的功能障礙，生活自理能力差，留院時(shí)間長(zhǎng)，因此對(duì)后勤服務(wù)的品質(zhì)要求與普通綜合醫(yī)院有很大區(qū)別，對(duì)安全及保障性服務(wù)的依賴性更強(qiáng)，對(duì)伙食、日常起居和文體生活等品質(zhì)要求更高，服務(wù)需求更多元化。在引入CARFCARF是Commission on Accreditation of Rehabilitation Facilities的簡(jiǎn)稱。CARF認(rèn)證是基于提升人們的健康服務(wù)質(zhì)量的認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，在美國(guó)成立于1966年，是一個(gè)私立的、非營(yíng)利性健康與人類服務(wù)的認(rèn)證機(jī)構(gòu)。CARF目前已經(jīng)在全世界的21000個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證了超過(guò)48000個(gè)項(xiàng)目。體系前，后勤部門(mén)的工作按照傳統(tǒng)功能組別劃分及垂直管理模式來(lái)開(kāi)展，服務(wù)理念停留于“規(guī)范服務(wù)、按章辦事、有求必應(yīng)”的被動(dòng)式服務(wù)層面，病員對(duì)后勤服務(wù)（尤其是膳食、陪護(hù)等模塊）的滿意度評(píng)價(jià)長(zhǎng)期在中低位徘徊。2014年4月，我院正式啟動(dòng)CARF調(diào)研及認(rèn)證工作，意圖引入CARF質(zhì)控理念打造一站式康復(fù)服務(wù)體系，其中對(duì)后勤服務(wù)品質(zhì)的優(yōu)化及認(rèn)證占據(jù)了相當(dāng)大的份額。

2 CARF標(biāo)準(zhǔn)的核心：以人為本，以服務(wù)對(duì)象為中心

我們?cè)趯W(xué)習(xí)和調(diào)研中體會(huì)到，CARF注重把“以人為本”的理念貫穿服務(wù)的全過(guò)程，而且不同于其他服務(wù)質(zhì)控體系，CARF并不直接規(guī)定統(tǒng)一的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，而僅提供框架和原則，這些框架和原則完全以“對(duì)患者的服務(wù)與保障”為中心展開(kāi)，但在這一原則下，卻并不拘泥于統(tǒng)一的具體要求和格式，而是要求各質(zhì)控主體以開(kāi)放型思維主動(dòng)開(kāi)發(fā)和完善其獨(dú)立的管理體系，只要這一體系在維度和要素上符合標(biāo)準(zhǔn)即可。

以”安全”主題為例，CARF僅規(guī)制了以下質(zhì)控要求：

依據(jù)這些原則要求，我們?cè)O(shè)立了由院長(zhǎng)及相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人組成的安全管理委員會(huì)，統(tǒng)籌全院環(huán)境安全、食品安全事務(wù)管理及風(fēng)險(xiǎn)控制，推行以數(shù)據(jù)為依據(jù)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)分析歸納和風(fēng)險(xiǎn)防范計(jì)劃，如針對(duì)食品安全，主要風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)歸納為：因人員不潔操作或不潔食材、容器、環(huán)境污染及交叉感染導(dǎo)致發(fā)生食物中毒；然后我們采集2014年第一、第二季度相關(guān)數(shù)據(jù)并列表：

在對(duì)A～D項(xiàng)記錄數(shù)據(jù)進(jìn)行根因分析后，我們排查出B項(xiàng)下行原因是對(duì)新員工的培訓(xùn)時(shí)間減少，D項(xiàng)則歸因?yàn)橄竟竦睦匣瘬p壞、餐具數(shù)的增加導(dǎo)致高溫消毒效果不均；根據(jù)分析結(jié)論，我們就能及時(shí)調(diào)整應(yīng)對(duì)策略及具體實(shí)施步驟，并在下一期數(shù)據(jù)分析時(shí)檢驗(yàn)實(shí)施效果。

同時(shí)，我們根據(jù)CARF“以人為本”的核心理念重新審訂了程序內(nèi)容，比如在環(huán)境安全板塊，以前的管理思路是“便于規(guī)范管理”而容易忽略患者的便利、需求及感受，而現(xiàn)在，按照CARF理念，我們首要關(guān)注的是“患者的健康與安全”：我們把消防知識(shí)培訓(xùn)從統(tǒng)一集訓(xùn)改為到病區(qū)分批宣教，以便所有患者都能參與安全教育活動(dòng)；我們?nèi)∠私雇赓u(mài)入院的規(guī)定，改為對(duì)送貨員進(jìn)行身份核實(shí)和登記后入院；我們改變了對(duì)物業(yè)設(shè)施接報(bào)維修的慣例，要求所有工勤人員主動(dòng)排查、申報(bào)設(shè)施故障及環(huán)境安全隱患；我們?nèi)∠恕氨?nèi)不保外”的安保慣例，在院外周邊安保盲點(diǎn)設(shè)置了數(shù)處治安聯(lián)防崗?fù)ず铜h(huán)院安保巡查機(jī)制。

3 CARF的運(yùn)行基礎(chǔ)：開(kāi)放的服務(wù)心態(tài)、信息共享和全員參與

CARF體系的另一個(gè)重要特征是注重信息的分享以及全員參與（包括服務(wù)者與服務(wù)對(duì)象），以便服務(wù)人員正確理解如何將標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)用在日?；A(chǔ)工作中。我們運(yùn)用這一方法成功地對(duì)膳食服務(wù)這一老大難問(wèn)題進(jìn)行了優(yōu)化整改：我們放棄了主觀界定患者對(duì)日常飲食的需求及消費(fèi)習(xí)慣并據(jù)此組織供餐服務(wù)體系和定期發(fā)放固定格式評(píng)價(jià)表收集患者評(píng)價(jià)的做法，而是分頭去病房與患者聊天，了解他們最自然、最真實(shí)的用餐習(xí)慣和喜好，同時(shí)組織相關(guān)人士以普通消費(fèi)者身份在食堂購(gòu)餐、用餐，在現(xiàn)場(chǎng)交流各自的用餐感受和想法，當(dāng)采樣數(shù)達(dá)到約300次（我院職工及病員總數(shù)為1000人）后，提煉其中最主流的需求描述作為指標(biāo)值，對(duì)供餐模式、格局等進(jìn)行調(diào)整：實(shí)行開(kāi)架選餐以縮短購(gòu)餐時(shí)間，避免售餐爭(zhēng)議和食品污染；取消了備受詬病的免費(fèi)菜湯，適當(dāng)提升了價(jià)格而優(yōu)化了菜品；物理隔離輪椅區(qū)和自助餐區(qū)，使輪椅病員和普通用餐者不再互相羈絆；將病員特餐由電話訂單改為委派營(yíng)養(yǎng)員下病房為其對(duì)癥制訂個(gè)性化餐單；實(shí)行“餐后不管”的收盤(pán)服務(wù)等；我們同時(shí)也改變了發(fā)放問(wèn)卷的單一評(píng)價(jià)模式，最終的評(píng)價(jià)結(jié)果（即滿意度測(cè)評(píng)）由住院患者評(píng)價(jià)（權(quán)重50%）、日常客觀檢測(cè)記錄（權(quán)重30%）和委托收費(fèi)處對(duì)出院病員進(jìn)行書(shū)面訪評(píng)（權(quán)重20%）三部分組成。

在6個(gè)月的推行實(shí)踐中，我們總結(jié)出CARF“以人為本、因地制宜、全員參與、信息共享、記錄回顧、多元計(jì)劃、分析評(píng)價(jià)、循環(huán)優(yōu)化”的服務(wù)原則，并據(jù)此對(duì)后勤服務(wù)領(lǐng)域的方方面面進(jìn)行了全面檢討和整改，調(diào)整了數(shù)十項(xiàng)服務(wù)和管理程序，同時(shí)組織工勤人員開(kāi)展CARF質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)的分類專題業(yè)務(wù)培訓(xùn)和考核。

4 CARF與服務(wù)品質(zhì)的提升

CARF推行效果是顯著的，在推行時(shí)段（2014年4月始）前后三個(gè)季度的后勤服務(wù)滿意度綜合測(cè)評(píng)中，主要服務(wù)類別的患者滿意度較推行前分別提升了5%～45%，如表3所示。

5 問(wèn)題與探討

5.1 對(duì)抽象原則如何實(shí)施差異化評(píng)價(jià)

CARF是一個(gè)開(kāi)放型的質(zhì)控體系，它只提供原則和框架，而不像iso或JCI體系一樣給出詳細(xì)、統(tǒng)一的檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，這使我們?cè)趯?duì)不同階段的體系運(yùn)行狀態(tài)間的差異化進(jìn)行再評(píng)價(jià)時(shí)缺乏客觀的第三方評(píng)價(jià)標(biāo)尺，對(duì)同一認(rèn)證體系內(nèi)不同機(jī)構(gòu)間的差異化進(jìn)行橫向比較時(shí)也出現(xiàn)同樣問(wèn)題，因?yàn)榇蠹抑朴喖皥?zhí)行的服務(wù)要素是不同量的。我們覺(jué)得，遵從同一服務(wù)價(jià)值和理念的前提下，抽取不同時(shí)段或不同客體的關(guān)鍵指標(biāo)值。例如財(cái)務(wù)指標(biāo)、床位周轉(zhuǎn)率、患者滿意度、不良事件發(fā)生率、資源配給合規(guī)率等作為元素族，按其屬性（高優(yōu)或低優(yōu)）編秩后，運(yùn)用秩和比綜合評(píng)價(jià)測(cè)度公式得出測(cè)量值作為差異化狀態(tài)的對(duì)比和分析依據(jù)，也許有助于更客觀地量化差異性。

5.2 如何解決服務(wù)品質(zhì)與成本之間的矛盾

我們?cè)贑ARF體系的推行過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，伴隨服務(wù)品質(zhì)及滿意度提升，服務(wù)成本也同步甚至是跳躍式上升，因?yàn)镃ARF體系相對(duì)于成本分析，更加偏重價(jià)值塑造，它不關(guān)注成就品質(zhì)需要多少成本，只關(guān)注如何達(dá)成合規(guī)狀態(tài)，因此當(dāng)醫(yī)院限于收費(fèi)基準(zhǔn)定價(jià)及床位瓶頸導(dǎo)致財(cái)務(wù)指標(biāo)滯脹時(shí)，管理者必然陷入提升服務(wù)與控制成本的兩難抉擇。在體系認(rèn)證和推行過(guò)程中同步引入價(jià)值分析策略，引導(dǎo)管理機(jī)構(gòu)及工作人員合理界定功能實(shí)現(xiàn)與成本控制之間的最大公約數(shù)，應(yīng)當(dāng)是解決這個(gè)矛盾的途徑之一。

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