陳雄敏

[摘 要] 為提高醫(yī)院病案管理質(zhì)量，減少因病案管理問題出現(xiàn)的醫(yī)療事故，本文詳細(xì)闡述了病案精細(xì)化質(zhì)量管理基本模式及精細(xì)化評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，通過對病案質(zhì)量管理與病案信息利用的分析，得出提高病案技術(shù)管理質(zhì)量需開展病案管理人員在職教育，改善病案管理隊(duì)伍群體素質(zhì)，加強(qiáng)病案組織制度建設(shè)并建立健全病案組織，開展病案監(jiān)督檢查，以得到高質(zhì)量的病案檔案。

[關(guān)鍵詞] 精細(xì)化管理； 質(zhì)控管理； 病案； 實(shí)施

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2014 . 06. 055

[中圖分類號(hào)] R197.32； G271 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673 - 0194（2014）06- 0090- 02

病案是醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)承載的信息資源，隨著醫(yī)院管理制度規(guī)范化的，病案管理已走向高質(zhì)量精細(xì)化管理，由單純的病案保管發(fā)展成為科學(xué)化、規(guī)范化和信息化的醫(yī)療管理系統(tǒng)，并可產(chǎn)生、提煉出大量的有價(jià)值的信息[1]。為滿足向醫(yī)院與社會(huì)提供服務(wù)的優(yōu)質(zhì)病案管理，必須努力提高病案內(nèi)容質(zhì)量，科學(xué)合理的管理和保存病案資料，以使病案更好地為醫(yī)院、社會(huì)和患者服務(wù)。

1 醫(yī)院病案精細(xì)化管理體系建立的迫切性

最近幾年，根據(jù)分析病案質(zhì)量檢查的相關(guān)資料得知，醫(yī)院病案具體面臨的問題體現(xiàn)如下：出院記錄、總結(jié)相對空洞簡單，患者再一次到醫(yī)院接受治療時(shí)便可以從醫(yī)院總結(jié)中發(fā)現(xiàn)信息有限的缺陷，對于醫(yī)院的形象無法全面展示，無法滿足充當(dāng)醫(yī)院名片的需求；沒有詳細(xì)的咨詢患者電話、身份證號(hào)、家庭住址等方面的信息，通常是以“不詳”或者“無”簡單填寫，導(dǎo)致在隨訪患者時(shí)有較大的難度；由于患者沒有完整、準(zhǔn)確、精煉的主訴，造成大部分有著診斷意義的癥狀會(huì)出現(xiàn)遺漏的情況；圍繞病史對患者疾病進(jìn)行診斷時(shí)沒有明確的描述，對于患者病情出現(xiàn)的改變通常是簡單的記錄，沒有清楚地注明診斷治療過程中藥物的使用情況；檢查患者的特征時(shí)對于具有重要診療價(jià)值的陰性特征、陽性特征沒有重視。病案質(zhì)量檢查過程中常會(huì)出現(xiàn)上述問題，通過分析醫(yī)務(wù)人員記錄內(nèi)容、病歷行為得知，醫(yī)院沒有充分重視病案質(zhì)量。現(xiàn)今，我國臨床醫(yī)學(xué)病案質(zhì)量檢查工作中存在的弊端在很大程度上影響解決以及防范醫(yī)療糾紛的工作。所以，促進(jìn)病案質(zhì)量提高在醫(yī)院管理工作中占據(jù)非常重要的位置，應(yīng)該通過構(gòu)建較強(qiáng)操作性、客觀性、嚴(yán)格性的質(zhì)量控制管理制度規(guī)范病案質(zhì)量檢查工作，使醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院病案質(zhì)量得到明顯提高，給醫(yī)護(hù)人員、患者自身權(quán)益的合法性提供保障。

2 醫(yī)院病案精細(xì)化管理體系的建立

2.1 制定適合醫(yī)院特色的醫(yī)院病案質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)衛(wèi)生部2010年版病歷書寫規(guī)范及他院先進(jìn)的管理經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合醫(yī)院特點(diǎn)，制定了具有自身特色的住院病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。具體建立步驟為： ① 由醫(yī)務(wù)部醫(yī)療質(zhì)量控制科及病案管理委員會(huì)討論制定醫(yī)院病歷質(zhì)量檢查試行標(biāo)準(zhǔn)； ② 各科室科主任、科室環(huán)節(jié)質(zhì)控員組織各科醫(yī)護(hù)人員對試行標(biāo)準(zhǔn)的分值及內(nèi)容提出修訂意見； ③ 對照修訂后的試行標(biāo)準(zhǔn)，各科環(huán)節(jié)質(zhì)控員及醫(yī)院終末質(zhì)控員對醫(yī)院病案試行考核，對試行標(biāo)準(zhǔn)中存在的問題進(jìn)一步調(diào)整修正； ④ 對照再次修訂后的試行標(biāo)準(zhǔn)，對在架及出院病案醫(yī)務(wù)部醫(yī)療質(zhì)量控制科及病案管理委員會(huì)與臨床科室就存在的問題進(jìn)一步溝通、修訂形成正式標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 健全醫(yī)院病案實(shí)施精細(xì)化管理的三級質(zhì)量控制組織

要想病案實(shí)施精細(xì)化管理得到落實(shí)，則應(yīng)該采取針對性的措施對醫(yī)院病案三級質(zhì)量控制體系進(jìn)行完善。首先，管床醫(yī)師為第一級，醫(yī)師應(yīng)該對檢討、評價(jià)、病歷等給予重視，同時(shí)明確工作標(biāo)準(zhǔn)以及職責(zé)，禁止出現(xiàn)加壓、拖拉的情況?？剖蚁嚓P(guān)流程質(zhì)量控制小組為第二級，病例質(zhì)量控制工作應(yīng)該落實(shí)在護(hù)士長、?？浦魅沃?，建立控制病例質(zhì)量的體系，確保病例質(zhì)量得到嚴(yán)格監(jiān)控。每個(gè)科室派出一名護(hù)士、醫(yī)師，分別控制病案質(zhì)量以及病案完成的情況。醫(yī)院病案管理部分為第三級，分別通過科室主任、醫(yī)院質(zhì)量控制專員組成委員會(huì)，通過醫(yī)務(wù)部、病案室負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量控制工作，分別控制病案終末質(zhì)量、病案項(xiàng)目缺失情況、病案是否有效歸檔等方面的質(zhì)量。

3 精細(xì)化管理體系實(shí)施在醫(yī)院病案管理中的方式

醫(yī)院病案質(zhì)量管理工作具體包括書寫缺陷、護(hù)理記錄、知情同意書、輔助檢查、醫(yī)囑單、感染控制、手術(shù)相關(guān)記錄、病程記錄、入院記錄、死亡總結(jié)、出院總結(jié)、病案首頁、基本原則等方面的內(nèi)容進(jìn)行檢查。檢查內(nèi)容中設(shè)置26項(xiàng)重度缺陷，19項(xiàng)中度缺陷，對考核注意事項(xiàng)全面細(xì)化，如缺陷有著較大的影響或者相對重要，則給予單獨(dú)列出，根據(jù)缺陷的區(qū)別，以輕度缺陷（1分級）、中度缺陷（2分級）、單項(xiàng)嚴(yán)重缺陷（3分級）、單項(xiàng)嚴(yán)重缺陷（4分級）、單項(xiàng)嚴(yán)重缺陷（5分級）等級別構(gòu)建四級單項(xiàng)缺陷。醫(yī)院病案質(zhì)量管理中單項(xiàng)嚴(yán)重缺陷（3～5分級）是指基于考核醫(yī)院病案標(biāo)準(zhǔn)的前提下將醫(yī)師查房檢查、患者疾病改變、手術(shù)、輸血等扣分條目合理增加。病案是否有著準(zhǔn)確的精度主要是通過病案質(zhì)量檢查中存在的缺陷全面體現(xiàn)，病案有著較少的缺陷，則表示有著較高的精度。應(yīng)該根據(jù)缺陷的內(nèi)容全面量化、細(xì)化缺陷扣分的級別。通常情況下，主要是通過科室直接復(fù)制病案項(xiàng)目的質(zhì)量，如臨床科室中存在單項(xiàng)缺陷的情況，則應(yīng)該對非臨床科室直接扣除，科室產(chǎn)生的病案中計(jì)入總?cè)毕?。對于科室績效工資、病案扣分值、各項(xiàng)缺陷、病案歸檔時(shí)間等給予明確，一旦病案中發(fā)生單項(xiàng)否定丙級病案、單項(xiàng)否定乙級等重大缺陷時(shí)，則應(yīng)該通過管床醫(yī)師、科室質(zhì)量控制小組對缺陷進(jìn)行分擔(dān)。

4 醫(yī)院病案全面實(shí)施精細(xì)化管理體系的措施

4.1 病案精細(xì)化管理培訓(xùn)工作的持續(xù)開展

運(yùn)行精細(xì)化管理體系是基于管理培訓(xùn)的基礎(chǔ)下運(yùn)行，對醫(yī)院工作人員規(guī)范意識(shí)、標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行強(qiáng)化，確保能夠?qū)崿F(xiàn)零投訴、精細(xì)化等需求。護(hù)士、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修人員、醫(yī)院人員在上崗之前均要參加培訓(xùn)教育，使醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員在職記錄中有培訓(xùn)學(xué)習(xí)這一項(xiàng)，并且與醫(yī)院質(zhì)量控制委員會(huì)抽查標(biāo)準(zhǔn)互相符合。要求醫(yī)院的主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師均在科室質(zhì)量控制委員會(huì)任職過。

4.2 對第二級病案質(zhì)量控制管理給予強(qiáng)化

通過分析目前醫(yī)院質(zhì)量控制檢查相關(guān)資料得知，精細(xì)化管理體系要想獲得全面運(yùn)行，第二級質(zhì)量控制組織占據(jù)非常重要的位置。通常情況下，實(shí)施精細(xì)化管理具體體現(xiàn)如下：① 根據(jù)醫(yī)院病案評價(jià)方法、醫(yī)療質(zhì)量管理技術(shù)的要求培訓(xùn)科室質(zhì)量控制人員以及新入職的科室主任。② 對學(xué)科帶頭人、科室主任在職期間的表現(xiàn)進(jìn)行考核時(shí)主要是以評價(jià)科室病案質(zhì)量的結(jié)果作為標(biāo)準(zhǔn)，確保能夠在診斷患者、治療患者的過程中全面體現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作者的學(xué)術(shù)水平。③ 醫(yī)療質(zhì)量控制部門不僅要根據(jù)相關(guān)規(guī)定檢查病案的臨床治療，同時(shí)對科室病例質(zhì)量控制情況進(jìn)行不定期的檢查，抽查并且核實(shí)記錄在病案中的問題，并分析整改的具體情況。④ 對獎(jiǎng)賞懲罰的制度嚴(yán)格落實(shí)，分別評比婦產(chǎn)科、外科、內(nèi)科等科室的病案質(zhì)量。醫(yī)院優(yōu)秀病歷庫中納入優(yōu)秀病歷，不僅要作為個(gè)人職稱評審、經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)的依據(jù)，如科室有著較多的缺陷且長時(shí)間排名在后，則應(yīng)該在每周醫(yī)院會(huì)議中給予通報(bào)批評，并落實(shí)到個(gè)人給予經(jīng)濟(jì)處罰。

4.3 終末質(zhì)控以及病案環(huán)節(jié)PDCA循環(huán)的全面落實(shí)

醫(yī)院病案管理質(zhì)量主要是根據(jù)PDCA循環(huán)的標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施精細(xì)化質(zhì)量管理，分別對病案終末質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量等實(shí)施計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、行動(dòng)等操作。循環(huán)主要是為了使預(yù)期的目標(biāo)得到實(shí)現(xiàn)，對活動(dòng)實(shí)施處置、檢查、實(shí)施、計(jì)劃等操作。通常是以院級質(zhì)控、科室自查等方式檢查病案環(huán)節(jié)質(zhì)量，科室的獎(jiǎng)罰以及懲罰在很大程度上受到院級質(zhì)量控制結(jié)果的影響。通過院級質(zhì)量控制人員抽查歸檔病案，根據(jù)相關(guān)要求嚴(yán)格懲罰不符合要求的病案。對循環(huán)出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析，制定針對性的措施進(jìn)行應(yīng)對。

5 醫(yī)院病案質(zhì)量管理實(shí)施精細(xì)化管理的效果

根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)施精細(xì)化管理體系，有著分明的獎(jiǎng)賞以及懲罰，使醫(yī)院病案質(zhì)量管理工作得到明顯的推動(dòng)，從根本上提高臨床科室重視病案質(zhì)量管理的程度。通過分析2011年以及2012年的病案抽查結(jié)果得知，實(shí)施精細(xì)化管理體系后，病案中出現(xiàn)差欠數(shù)、嚴(yán)重缺陷的情況逐漸降低（詳見表1）。采取x2檢驗(yàn)資料，數(shù)據(jù)對比差異明顯，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。

6 討 論

精細(xì)化管理在醫(yī)院管理方式、管理文化中具有先進(jìn)性，使醫(yī)院管理工作的執(zhí)行力得到強(qiáng)化，對護(hù)理人員自身工作的潛力有激活的作用。病歷不僅能夠全面地體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量，同時(shí)對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)還能啟到防范的目的，醫(yī)患糾紛處理、等級審評、檢查醫(yī)療質(zhì)量等工作與病案的質(zhì)量有著較大的關(guān)系。醫(yī)院經(jīng)費(fèi)、患者生命安全等方面在很大程度上受到醫(yī)療質(zhì)量的影響，對醫(yī)院發(fā)展的聲譽(yù)也會(huì)產(chǎn)生影響。因此，醫(yī)院應(yīng)該在質(zhì)量檢查傳統(tǒng)制度的基礎(chǔ)上全方面應(yīng)用精細(xì)化質(zhì)量管理措施，確保醫(yī)療質(zhì)量管理工作得到推動(dòng)，從根本上促進(jìn)醫(yī)療管理水平提高，與醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的需求互相適應(yīng)。醫(yī)院病案管理應(yīng)該基于嚴(yán)格獎(jiǎng)罰、重視改進(jìn)、重視細(xì)節(jié)的基礎(chǔ)上實(shí)施精細(xì)化管理。確保精細(xì)化管理制度的建立與醫(yī)院發(fā)展實(shí)際情況互相符合，有著較強(qiáng)的操作性，有針對性的細(xì)則被全方位地貫徹到相關(guān)管理環(huán)節(jié)。通過分析相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果得知，逐漸降低病案中出現(xiàn)差欠數(shù)、嚴(yán)重缺陷的情況，不但提高病案的質(zhì)量，同時(shí)消除醫(yī)療隱患的作用明顯提高。

7 結(jié) 論

綜上所述，在病案管理中運(yùn)用精細(xì)化管理理念，能對醫(yī)院病區(qū)檔案管理過程進(jìn)行質(zhì)控和主動(dòng)管理，病案管理嚴(yán)格依照規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，各環(huán)節(jié)互相制約，互相協(xié)調(diào)，使得缺陷病案率、病案缺失率、病案破損率、不良事端檢出率明顯減少[2]。這充分說明應(yīng)用精細(xì)化管理能有效提高病案管理的質(zhì)量，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)，降低不良事端的發(fā)生率，大大提高了病案監(jiān)管的成效，真正起到終末管理和源頭控制的作用。

主要參考文獻(xiàn)

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