楊靜 任少強 韓雷 李大君

[摘要]目的：探討應(yīng)用整形外科技術(shù)對單純面部皮膚軟組織損傷進行急診及后續(xù)綜合治療的方法，改善治療效果。方法：遵循整形外科原則，對單純面部皮膚軟組織損傷的患者，早期通過無張力縫合、皮片移植、皮瓣轉(zhuǎn)移、器官修復(fù)等整形外科技術(shù)進行急診處理；后續(xù)輔以抗瘢痕治療、毛發(fā)移植、皮瓣修薄等整形綜合治療。結(jié)果：本組43例患者術(shù)后經(jīng)過1～22個月隨訪，面部均無明顯瘢痕增生及器官畸形，功能及外觀恢復(fù)良好，治療效果滿意。結(jié)論：整形外科技術(shù)運用于單純面部軟組織損傷患者的早期治療及后續(xù)處理中，可減少單純面部軟組織損傷患者術(shù)后瘢痕增生及器官畸形的發(fā)生，有效改善該類患者的遠期治療效果。

[關(guān)鍵詞]整形外科；軟組織損傷；急診處理；綜合治療

[中圖分類號]R622[文獻標(biāo)識碼]A[文章編號]1008-6455（2014）08-0615-04

Experience of emergency treatment and the follow-up combined modality therapy on simple facial skin and soft tissue injuries by aesthetic surgery principle

YANG Jing,REN Shao-qiang,HAN Lei,LI Da-jun

(Department of Burn and Plastic Surgery,Anhui Second Provincial People's Hospital,Hefei 230000,Anhui,China)

Abstract:ObjectiveTo explore the way of application of plastic surgery in early and follow-up treatment on simple facial soft tissue injuries,in order to improve treatment effectiveness.MethodsFollow the principle of plastic surgery,in simple facial soft tissue injury patients,some plastic surgery technique was used in the early,such as free skin transplantation,skin flap transplantation,reconstruction of organs,follow up with the prevention of scar,hair transplantation,thinning of skin flap.ResultsAfter 1～22 months follow-up,this group of 43 patients had no obvious facial scar hyperplasia or organ malformation,facial appearance and function resumed well in most of the cases,the treatment effect was satisfactory.ConclusionThe application of plastic surgery in early and follow-up treatment on simple facial soft tissue injuries can reduce the occurrence of hypertrophic scar and organ malformation,and improved the long-term treatment effect.

Key words:plastic surgery;soft tissue injuries;emergency treatment;combined modality therapy顏面部位于體表暴露位置，重要器官集中，在外傷中極易受到各種傷害，而隨著社會交往的增多，人們對美的追求也在不斷提高，顏面部急診外傷如處理不當(dāng)，遺留嚴重的畸形或瘢痕，將會給患者造成嚴重的生理及心理負擔(dān)。為此，筆者所在的科室自2011年11月至2013年10月對43例單純面部皮膚軟組織損傷患者遵循整形外科原則進行急診處理及后期干預(yù)，并進行長期隨訪，獲良好效果。現(xiàn)報道如下。

1資料和方法

1.1 一般資料：本組患者共43例，其中男性27例，女性16例，年齡1～56歲，平均年齡22.8歲，損傷類型主要為撕脫傷、挫裂傷、切割傷、刮擦傷等，損傷部位為：額部14例、頦部11例、眶周6例、頰部5例、鼻部3例，唇周3例，耳廓1例，受傷時間均為8h以內(nèi)，隨訪時間為1～22個月不等。

1.2 治療方法

1.2.1 檢查及處理：詢問病史明確診斷，了解致傷因素、受傷時間，對患者基本情況進行評估，排除骨折、顱腦損傷等嚴重的復(fù)合傷，并對患者面部外傷情況是否需要通過整形手術(shù)修復(fù)作出判斷，制定初步治療方案。

1.2.2 早期處理

1.2.2.1 手術(shù)治療組：該組患者主要為面部軟組織撕脫傷、挫裂傷、切割傷等需急診手術(shù)封閉創(chuàng)面的患者。在積極術(shù)前準(zhǔn)備后，于局部浸潤麻醉下探查創(chuàng)面情況，根據(jù)創(chuàng)面情況不同選擇不同的手術(shù)方案。對于無明顯組織缺損及面部重要器官受損的情況，遵從“無創(chuàng)”原則修整創(chuàng)面，保護好外露的血管、神經(jīng)等組織，對于亞健康組織盡量保留，按照解剖層次逐層對位縫合，其中縫合真皮層時充分減張，最后遵循“無張力”原則以5-0或6-0縫合線縫合皮膚；對于有軟組織缺損無法直接拉攏縫合的創(chuàng)面，遵從“無創(chuàng)面遺留”原則，采取游離皮片移植、皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)等方法覆蓋創(chuàng)面，其中皮瓣選擇時遵從“由簡單到復(fù)雜，由局部到遠位”的原則；對于有面部重要器官損傷的患者，術(shù)中嚴格按照解剖結(jié)構(gòu)進行組織復(fù)位及器官修復(fù)，在保障器官功能的前提下，最大程度重建局部外觀。

1.2.2.2 非手術(shù)治療組：該組患者主要為面部較大面積嚴重的皮膚刮擦傷，可能會遺留較嚴重瘢痕者。處理時以減少對創(chuàng)面刺激為原則，以生理鹽水及0.5%碘伏充分清洗消毒創(chuàng)面，重組人表皮生長因子凝膠外涂后以無菌干紗布薄層覆蓋創(chuàng)面。

1.2.2.3 傷后酌情使用抗生素預(yù)防感染，手術(shù)患者術(shù)后5～7天拆線；非手術(shù)患者局部輔以紅外線治療，保持創(chuàng)面清潔干燥，酌情換藥直至愈合。

1.2.3 中后期處理：根據(jù)創(chuàng)面位置及愈合情況，采用硅凝膠貼局部外貼或復(fù)方肝素鈉尿囊素凝膠外涂等方法進行抗瘢痕治療3～6個月。根據(jù)患者要求及隨訪情況，對部分要求較高的患者可在受傷6～12個月后采取局部瘢痕切除、皮瓣修薄、毛發(fā)移植等整形外科方法進一步對患處進行精細整形修復(fù)。

2結(jié)果

2.1 大體治療情況：對所有患者隨訪1～22個月不等，隨訪結(jié)果顯示，43例患者創(chuàng)面均Ⅰ期愈合，愈合情況良好，無感染、無線結(jié)反應(yīng)、無瘢痕攣縮畸形及過度增生、無明顯凹凸畸形、無周圍組織牽拉變形，局部線狀瘢痕組織由淡粉色逐步變?yōu)榇砂咨?，最后接近正常膚色，疼痛及瘙癢癥狀輕微或無，面部功能及外觀恢復(fù)良好，治療效果佳，患者滿意度較高。

2.2 典型病例

2.2.1 某男，26歲，他人咬傷致下唇軟組織缺損。查體見下唇唇紅部軟組織缺損，缺損面積約1.5cm×2.0cm，為下唇全長的1/3，口輪匝肌部分缺失，內(nèi)側(cè)近干濕唇交界，外側(cè)近紅白唇交界。急診予以在局部麻醉下行“下唇A-T皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)”，術(shù)后10天觀察下唇無明顯凹凸畸形，外形飽滿，無張口受限，無活動畸形，雙側(cè)基本對稱（圖1）。

2.2.2 某男，42歲，他人咬傷致右眉皮膚軟組織缺損。查體見右眉部皮膚軟組織缺損面積約4.0cm×3.0cm，右眉中段缺損近全長的2/3。急診予以局部麻醉下行“右眉部清創(chuàng)植皮+左上臂取皮術(shù)”，術(shù)后2周觀察皮片成活良好，局部使用復(fù)方肝素鈉尿囊素凝膠進行抗瘢痕治療，后期隨訪植皮區(qū)無明顯凹陷，色素沉著不明顯，但右眉中段眉毛缺失，擬Ⅱ期行毛發(fā)移植治療（圖2）。

2.2.3 某男，27歲，車禍至下唇撕脫傷。查體見下唇自唇中線分別向兩側(cè)唇角全層不規(guī)則撕脫，撕脫長度近下唇2/3，口輪匝肌斷裂，局部組織挫傷較重。急診在局部麻醉下行“撕脫皮瓣回植下唇重建術(shù)”，術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)精確復(fù)位，細致縫合，術(shù)后1周觀察下唇無明顯畸形，外形較飽滿，無張口受限，唇紅線對位良好，雙側(cè)基本對稱，面部無動態(tài)畸形（圖3）。

3討論

顏面部是人體美的集中體現(xiàn)部位，目前，在很多情況下，由于急診患者在時間上及就診條件上沒有過多的選擇，很多顏面部軟組織損傷都只能進行簡單的清創(chuàng)縫合處理），術(shù)后不僅面部留下明顯的瘢痕，也給Ⅱ期整形治療造成了一定的困難，因此，正確及時的急診整形外科處理十分重要。

3.1 精細的整形外科手術(shù)治療，注重功能修復(fù)的同時強調(diào)外觀的修復(fù)。急診修復(fù)時需遵從“無創(chuàng)”、“無張力”、“無創(chuàng)面遺留”、“兼顧整體與局部”等整形外科原則修整創(chuàng)面[1]。清創(chuàng)時對于間生態(tài)或亞健康狀態(tài)的組織，只要沒有明顯壞死或感染均應(yīng)盡量保留，減少因組織缺損引起的局部畸形或不對稱；按照解剖層次，逐層精細縫合皮下各層組織，減低傷口張力，相較于普通急診縫合可以有效的抑制或減少瘢痕形成[2]。在對受損的面部器官進行修復(fù)重建時，尤其強調(diào)按照解剖關(guān)系進行精確復(fù)位。對于傷及肌層、肌纖維斷裂的患者，如眼輪匝肌、口輪匝肌等發(fā)生斷裂或部分缺失者如果術(shù)中肌層對位不良，可能導(dǎo)致動態(tài)畸形，影響面部外觀。

對于面部小面積皮膚軟組織缺損可通過游離皮片移植或皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，游離皮片移植主要適用于平整、無深部組織外露的創(chuàng)面，其創(chuàng)傷較小，操作相對簡單，但后期易存在色差情況；通過局部皮瓣旋轉(zhuǎn)、推進、易位等方法可修復(fù)伴有深部組織缺損或血管、神經(jīng)、骨質(zhì)暴露的創(chuàng)面，但由于面部屬于暴露部位，輔助切口可能會導(dǎo)致新的瘢痕，實施時應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)癥，設(shè)計切口選擇相對隱蔽部位，避開重要器官[3]。

3.2 重組人表皮生長因子的使用：重組人表皮生長因子是一種小肽，由53個氨基酸殘基組成，是一種多功能的生長因子，在體內(nèi)體外都對多種組織細胞有強烈的促分裂作用。它通過與表皮生長因子受體結(jié)合剌激表皮細胞（包括多種組織來源的上皮細胞、各種間質(zhì)細胞）進入細胞分裂周期,啟動細胞內(nèi)一些重要功能基因活化、表達、分泌生物活性蛋白質(zhì)等，促使膠原纖維呈線狀排列,表皮細胞快速規(guī)則生長并及時覆蓋創(chuàng)面，可促進創(chuàng)面早期愈合。整形縫合聯(lián)合重組人表皮生長因子凝膠運用于頜面部外傷處理中，能夠最大限度地修復(fù)美化傷口、恢復(fù)面部功能和形態(tài)，縮短恢復(fù)時間并減少術(shù)后傷口瘢痕增生發(fā)生，滿足患者的美容要求[4]。

3.3 抗瘢痕等后續(xù)綜合治療的應(yīng)用：創(chuàng)傷后增生性瘢痕及色差的防治一直是面部軟組織損傷后的一個難題，傳統(tǒng)的局部壓力療法對于日常生活影響較大。大量研究顯示硅凝膠貼可預(yù)防增生性瘢痕的形成和治療瘢痕增生，使瘢痕硬度變小，彈性增加，顏色變淺，改善疼痛、瘙癢等癥狀，是防治瘢痕疙瘩及增生性瘢痕的首選之一[5]；復(fù)方肝素鈉尿囊素凝膠為復(fù)方制劑，其組分為洋蔥提取物、肝素鈉及尿囊素，具有抗纖維母細胞增生、抗炎癥和軟化瘢痕組織的作用[6-7]，主要用于繼發(fā)于手術(shù)、截肢、燒傷、痤瘡及其他意外后產(chǎn)生的瘢痕。以上二者均為無色透明凝膠，使用后對外觀影響較小，適宜于面部抗瘢痕治療，其抗瘢痕治療一般均要求使用達到3～6個月以上。

毛發(fā)移植是比較理想的修復(fù)各種原因所導(dǎo)致的眉毛缺失的整形外科方法之一，在眉毛缺失區(qū)經(jīng)植皮等手術(shù)方法封閉創(chuàng)面6個月后就可通過毛發(fā)移植進行修復(fù)[8]，相對于傳統(tǒng)的如頭皮島狀皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)、局部組織瓣轉(zhuǎn)移術(shù)等眉毛修復(fù)手術(shù)而言，毛發(fā)移植術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷較小、費用低廉，優(yōu)勢明顯[9]，結(jié)合諸如皮瓣修薄、瘢痕切除、皮膚磨削[10]等整形外科技術(shù)的綜合使用可最大程度的恢復(fù)患者的面部外觀，進一步改善遠期治療效果。

隨著人們社交生活增多，對面部外傷修復(fù)的要求也越來越高，原有的創(chuàng)傷修復(fù)概念需要及時轉(zhuǎn)變及提升。通過將整形外科技術(shù)應(yīng)用于面部單純軟組織損傷患者的急診修復(fù)，減少了后期整形手術(shù)的次數(shù)，減輕了患者的痛苦，而急診修復(fù)后即進行的抗瘢痕等后期整形外科綜合治療，也縮短了疾病的整個療程，患者帶瘢生活時間短，心理壓力明顯減輕[11]。

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[收稿日期]2014-02-22[修回日期]2014-04-15

編輯/張惠娟