楊云川 寇慧玲 石玉琦 張軍波 王元元 楊亞東 魯元?jiǎng)?/p>

[摘要]目的：探討鼻部亞單位綜合整形矯正單側(cè)完全性唇裂鼻畸形術(shù)后的臨床觀察與護(hù)理。方法：2007年1月至2011年6月收治79例單側(cè)完全性唇裂修復(fù)術(shù)后鼻畸形病例。該組病例男35例，女44例；年齡9～53歲。左側(cè)43例，右側(cè)36例。唇裂修復(fù)術(shù)至二期矯正手術(shù)間隔時(shí)間為2～52年，平均15年。鼻畸形主要為鼻小柱向健側(cè)偏斜、短縮，鼻中隔歪曲，鼻翼扁平、塌陷，鼻孔寬大、雙側(cè)不對(duì)稱，鼻翼腳錯(cuò)位，口鼻漏等，根據(jù)患者不同的畸形情況制定不同的綜合鼻整形方案，并個(gè)性化進(jìn)行術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理干預(yù)。結(jié)果：患側(cè)鼻翼基本恢復(fù)正?；《?，雙側(cè)鼻孔對(duì)稱。術(shù)后患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間3個(gè)月～2年，平均10個(gè)月。切口隱蔽，未見明顯瘢痕，鼻外形維持良好。結(jié)論：根據(jù)鼻部各亞單位畸形特點(diǎn)及形成原因，進(jìn)行個(gè)性化設(shè)計(jì)及矯正，再配合正確的護(hù)理干預(yù)，使得臨床效果十分滿意。

[關(guān)鍵詞]護(hù)理；唇裂；鼻畸形；鼻部亞單位

[中圖分類號(hào)]R473 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2014）08-0675-03

Cleft lip nasal deformity postoperative observation and care

YANG Yun-chuan, KOU Hui-ling,SHI Yu-qi, ZHANG Jun-bo, WANG Yuan-yuan,

YANG Ya-dong,LU Yuan-gang

(Department of Plastic & Comestic, Daping Hospital, The Third Military Medical University, Chongqing, 400042,China)

Abstract：Objective To explore the nursing strategy after nasal subunit comprehensive orthopedic complete unilateral cleft lip nasal deformity surgery to promote clinical outcome. Methods From January 2007 to June 2011, 79 patients with nasal deformity after prothesis of unilateral complete cleft lip were treated. There were 35 males and 44 females aged 9～53 years old. The deformity located on the left side in 43 cases and the right side in 36 cases. Time between cleft lip prothesis and secondary epithesis was 2～52 years (average 15 years). The major manifestations of the deformity were deviation and crispation towards normal side of nasal columella, distortion of nasal septum, applanation and collapse of nasal ala, lenity and asymmetry of nostrils, malposition of nasal alar basement. Patients with abnormal situations according to the different integrated rhinoplasty for different programs and personalized preoperative, intraoperative and postoperative care intervention. Results The effect of epithesis was good with such manifestations as the normal radian of injured nasal ala and symmetrical nostils. All patients were followed up for 3 months～2 years (average 10 months). The incision was hidden with well-maintained appearance and no obvious scar. Conclusion Based on feature of nasal subunits and formation causes of deformity, the individual-orientated epithesis design and correction were performed. Together with the right care intervention, satisfactory clinical results were obtained.

Key words：nurse; cleft lip; nasal deformity; nasal subunit鼻畸形在唇裂術(shù)后繼發(fā)畸形中占突出地位，多表現(xiàn)為患側(cè)鼻尖低塌、鼻小柱歪斜、鼻中隔歪曲以及鼻翼低垂等發(fā)育不良，并形成鼻翼外側(cè)腳向外下方移位、鼻底凹陷且較健側(cè)寬大等畸形，是整形外科的棘手難題[1]。部分病例因一期手術(shù)時(shí)鼻前庭粘膜封閉不完全，往往形成口鼻漏。有效修復(fù)及重建鼻畸形是唇裂術(shù)后畸形矯正的關(guān)鍵所在，而在有效護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上輔助高壓氧 (Hyperbaric oxygen，HBO) 治療對(duì)形態(tài)維持和手術(shù)效果的鞏固起著重要作用。回顧我科2007年起開展唇裂術(shù)后鼻畸形矯正治療及護(hù)理，取得一定療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1 臨床資料：79例患者均來自我科2007年1月至2011年6月門診病例，鼻畸形表現(xiàn)為鼻小柱向健側(cè)偏斜、短縮，鼻中隔歪曲，鼻翼扁平、塌陷，鼻孔寬大、雙側(cè)不對(duì)稱，鼻翼腳錯(cuò)位，口鼻漏。其中，男性35例，女性44例；年齡9～43歲，平均年齡28歲；左側(cè)43例，右側(cè)36例?；颊咝写搅研迯?fù)術(shù)時(shí)年齡為2個(gè)月～16歲。唇裂修復(fù)術(shù)至二期矯正手術(shù)時(shí)間為2～52年，平均15年。其中70例為第2次手術(shù)，9例為3次或3次以上手術(shù)。

1.2 方法：根據(jù)Burget[2]在鼻再造中提出的亞單位原則，將外鼻分為根部、側(cè)壁、背部、鼻翼、軟組織三角、尖部和鼻小柱等亞單位，術(shù)前根據(jù)患者局部畸形情況，針對(duì)性精心設(shè)計(jì)，對(duì)各鼻亞單位進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估，手術(shù)均采用“飛燕”形開放切口，針對(duì)術(shù)前鼻部的缺陷采用相應(yīng)的手術(shù)方法。如嚴(yán)重鼻翼塌陷者，將大翼軟骨腳向內(nèi)上牽拉固定；不嚴(yán)重鼻翼塌陷者，采用埋沒導(dǎo)引縫合法矯正；鼻小柱短縮及鼻中隔歪曲者，采用“V-Y”成型法；鼻尖歪斜、鼻梁低平者，應(yīng)用鼻假體整復(fù)；有口鼻漏者，分別從鼻腔和口腔進(jìn)行分層縫合；單側(cè)完全性唇裂術(shù)后鼻畸形，根據(jù)患者的情況采用不同方法處理或聯(lián)合多種手術(shù)技巧進(jìn)行矯正。

1.3 結(jié)果：本組79例患者中，1例因膨體假體排斥，鼻梁局部紅腫不消退，術(shù)后第8天及時(shí)取出，3個(gè)月后再行硅膠假體置入術(shù)后成功。5例患者術(shù)后3月鼻翼畸形反跳性復(fù)位，導(dǎo)致矯正效果不良，予再次手術(shù)矯正后獲得滿意效果。其余患者切口均Ⅰ期愈合，無術(shù)后并發(fā)癥或不良反應(yīng)。鼻外形矯正良好，患側(cè)鼻翼隆起，恢復(fù)正?；《?，雙側(cè)鼻孔對(duì)稱，口鼻漏完全封閉矯正，無一例出現(xiàn)再漏現(xiàn)象。經(jīng)積極術(shù)后隨訪，所有患者都獲得滿意隨訪，隨訪時(shí)間6個(gè)月～2年。所有患者切口隱蔽，無明顯瘢痕形成，鼻外形重建良好，患者及家屬滿意率達(dá)97%。

2護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理：唇裂術(shù)后鼻畸形患者大多有很重的自卑心理，往往更注重他人對(duì)自己的評(píng)價(jià)，他們既希望通過手術(shù)來改善外形和恢復(fù)功能，重建自信心，同時(shí)又對(duì)手術(shù)效果持懷疑態(tài)度[3]。因此可以把做過同樣手術(shù)效果好的患者介紹認(rèn)識(shí)，在征得患者同意的情況下，我科把不同的鼻畸形照片和注意事項(xiàng)制成宣傳冊(cè)發(fā)放給患者，同時(shí)使其了解自身?xiàng)l件，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，大致的手術(shù)過程，持續(xù)時(shí)間等，便于患者對(duì)手術(shù)有一定的了解，幫助患者消除緊張、恐懼心理，使患者能以正性情緒對(duì)待治療，以及模擬重建后的外觀，使患者對(duì)手術(shù)效果有正確的預(yù)期。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備：詳細(xì)了解患者的身體情況，有高血壓、糖尿病、冠心病等內(nèi)科疾病，可等身體恢復(fù)到較好狀態(tài)再擇期手術(shù)；服用阿司匹林等影響血液凝固的藥物，可暫停藥物5～7天后再行手術(shù)；女性患者避開月經(jīng)期。并完成相關(guān)的檢查，如心電圖、血常規(guī)、肝腎功能。術(shù)前晚用碘伏漱口，手術(shù)當(dāng)日行口腔護(hù)理并保護(hù)術(shù)區(qū)清潔無感染。拍攝患者正位、底位，左右側(cè)位、左右斜位照片。

2.2 術(shù)中護(hù)理：在患者進(jìn)入手術(shù)室之前控制好溫度、濕度，再由醫(yī)護(hù)人員陪同進(jìn)入手術(shù)室。由于是在局部麻醉下進(jìn)行的手術(shù)，患者不免緊張、恐懼。這時(shí)手術(shù)室護(hù)士應(yīng)時(shí)刻守護(hù)在患者身邊，要善于傾聽觀察及時(shí)了解患者的心理活動(dòng)，主動(dòng)與患者溝通，減少患者緊張情緒和不適感，使患者更好的配合醫(yī)生的手術(shù)。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 在進(jìn)行常規(guī)清創(chuàng)、抗感染、消腫等常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，術(shù)后1～3天進(jìn)行HBO治療。采用雙人高壓氧艙，壓力為0.2MPa，每天1次，連續(xù)治療10天?；颊咴贖BO治療的同時(shí)配合運(yùn)用對(duì)腔口周圍細(xì)菌敏感的抗生素，例如頭孢呋辛酯片，以防止感染，改善皮瓣的微循環(huán)，提高皮瓣的成活率。

2.3.2術(shù)后患者患側(cè)鼻孔用含有百多邦軟膏的紗條橡膠管填塞，以利止血，更起到支撐鼻腔幫助塑形的作用。術(shù)后隔日更換橡膠管，防止血痂和分泌物堵塞鼻腔影響通氣。保持鼻腔周圍清潔干燥，用0.1%苯扎溴氨消毒傷口和清潔分泌物，必要時(shí)用3%過氧化氫清洗血痂以防止傷口感染。

2.3.3 給予患者口腔護(hù)理每天兩次，囑患者每次進(jìn)食后清潔口腔，避免碰撞鼻部以及揉捏鼻部而致使假體外露或塑形不佳，亦不能在拆線之前沾水。如有鼻假體置入的患者，囑3月內(nèi)注意金屬框架眼鏡局部壓迫易導(dǎo)致局部缺血，影響預(yù)后。

2.4 出院指導(dǎo)：囑患者進(jìn)食清淡，易消化，高蛋白飲食，加強(qiáng)全身營養(yǎng)；避免上呼吸道感染，防止咳嗽、噴嚏增加術(shù)區(qū)活動(dòng)，影響愈后效果；術(shù)后繼續(xù)用橡膠管支撐鼻腔1個(gè)月，定期隨訪，以觀察恢復(fù)情況。

3討論

唇裂伴鼻畸形的形成機(jī)制尚不明確，原因較為復(fù)雜, 唇裂術(shù)后伴隨鼻畸形其病因究竟是否先天性存在的缺陷，還是后天性組織錯(cuò)位，學(xué)術(shù)界尚存在爭(zhēng)議。通過唇裂合并的鼻畸形具有的獨(dú)特病理解剖學(xué)特點(diǎn)，利用鼻部亞單位的立體重建相較傳統(tǒng)方法，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn)，為患者減輕了痛苦，更利于患者的恢復(fù)。在此過程中，護(hù)理工作尤其是心理護(hù)理貫穿了整個(gè)圍手術(shù)期，耐心的術(shù)前溝通，體貼的術(shù)中照顧及精心的術(shù)后護(hù)理及指導(dǎo)，讓患者有一個(gè)愉悅的心情，更好的配合醫(yī)護(hù)人員。筆者發(fā)現(xiàn)在鼻畸形矯正術(shù)后對(duì)手術(shù)傷口進(jìn)行高壓氧艙治療，提高了皮瓣的存活率，得以使術(shù)后近遠(yuǎn)期均獲較滿意的效果。

高壓氧療法是讓患者在高氣壓環(huán)境中吸含有負(fù)離子的純氧，促進(jìn)機(jī)體的自我更新過程，增強(qiáng)自身免疫力[6]。另可以提高血液、體液和組織中的氧含量及氧分壓，改善病變組織缺氧狀態(tài)，提高血氧彌散距離，改善組織微循環(huán)和有氧代謝的效果，及時(shí)逆轉(zhuǎn)受損組織缺血、缺氧、腫脹、壞死的惡性循環(huán)，減少壞死組織的增加并能促進(jìn)傷口生長(zhǎng)，加速創(chuàng)面愈合[7]。Steinbrech等[8]研究發(fā)現(xiàn)外傷創(chuàng)面經(jīng)高壓氧治療能使血氧含量、血氧飽和度、血氧分壓、組織含氧量及彌散范圍和毛細(xì)血管的滲透壓均得到改善，增強(qiáng)組織活力，細(xì)胞分裂活躍，膠原纖維、毛細(xì)血管和表皮細(xì)胞的再生能力加快，促進(jìn)肉芽組織形成，加速創(chuàng)面愈合，較少瘢痕形成。還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)高壓氧輔助治療可促進(jìn)局部血運(yùn)、減輕水腫、改善受損組織缺血缺氧狀態(tài)和增強(qiáng)抗感染能力，從而加快了難愈創(chuàng)面的愈合。張強(qiáng)等[9]發(fā)現(xiàn)高壓氧可促進(jìn)兔耳創(chuàng)面愈合，減少增生性瘢痕的形成。臨床結(jié)果顯示，HBO可明顯減輕手術(shù)傷口周圍組織的炎性反應(yīng)及感染，改善循環(huán)，有效促進(jìn)傷口愈合，對(duì)提高手術(shù)成功率具有積極的作用。根據(jù)患者鼻畸形情況正確選用手術(shù)方式，開展術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后以及出院后護(hù)理的整體護(hù)理措施，能大大增加手術(shù)成功率及提高患者滿意度。

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[收稿日期]2014-03-12[修回日期]2014-04-04

編輯/賀艷梅