王小平 王 杰 任紅梅 代 蓉 雷小燕

聲帶息肉是耳鼻喉科的常見病之一，多見于職業(yè)用聲者及用聲不當者。隨著嗓音顯微外科技術的發(fā)展，聲帶息肉患者在支撐顯微喉鏡下行CO2激光手術，但仍有部分患者的嗓音恢復效果不理想。目前在嗓音外科領域，圍手術期的發(fā)聲訓練對于手術療效、患者預后的作用越來越得到肯定［1］。音聲訓練包括音聲衛(wèi)生指導及發(fā)聲訓練兩部分。音聲衛(wèi)生指導的目的旨在減少或消除對聲帶的各種刺激因素，并在一定程度上向患者介紹一些發(fā)聲的解剖生理及病理知識［2］。發(fā)聲訓練是為了使患者建立或重新建立與發(fā)聲有關的所有器官之間的生理平衡，糾正聲帶病變引起的錯誤條件反射［3］。自我管理教育是近年來在慢性疾病患者健康管理領域應用較多的一種方法，主要是強調患者在疾病康復過程中的主導作用。聲帶息肉患者手術后聲音嘶啞癥狀得到緩解，主觀認為已經(jīng)痊愈，加之生活工作較難避開誘因，出院后脫離了醫(yī)護人員的監(jiān)督，在其術后開展自我管理教育很有必要［4］。聲帶息肉患者住院時間通常在1周左右，教會患者在短時間內完成規(guī)范、有序的基本發(fā)聲要領與技巧并正確掌握與實施，要求患者出院后繼續(xù)按照指導的內容與要求進行正確的發(fā)聲訓練，持之以恒。為探討自我管理對聲帶息肉患者術后嗓音康復質量的影響，我們有針對性地對聲帶息肉的患者進行發(fā)聲訓練自我管理教育，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年2～10月在我科住院的聲帶息肉患者109例，按照我科的亞專業(yè)分組，隨機將聲帶息肉患者分為訓練組65例與常規(guī)組44例。訓練組男28例，女37例。年齡16～62歲。該組配備專業(yè)的嗓?？漆t(yī)師及責任護士(專業(yè)護士)，負責對患者進行疾病的診斷、治療、手術及發(fā)聲訓練、健康教育等工作。常規(guī)組男20例，女24例。年齡18～60歲。由耳鼻喉科醫(yī)師及護士按照支撐顯微喉鏡下CO2激光聲帶息肉手術完成常規(guī)手術及治療護理。兩組患者聽力及理解力均正常。兩組患者的一般資料比較無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 常規(guī)組按常規(guī)進行護理并給予音聲教育，訓練組在常規(guī)護理基礎上進行發(fā)生訓練，具體如下。

1.2.1 發(fā)聲訓練方法

1.2.1.1 呼吸訓練 患者雙腳分開站立，雙臂下垂，全身放松，用鼻做深吸氣，呼氣時口唇微張，緩緩均勻呼氣;分別進行胸腹式呼吸，注意吸氣勿太飽，呼氣勿太盡，留有余地。

1.2.1.2 放松訓練 患者仰臥，手臂放于兩側，有意識地從頭至軀干及四肢逐步放松，吸氣時氣流柱向深部下降至胸腔底，呼氣時氣流自由出入。

1.2.1.3 發(fā)聲訓練 (1)呵欠發(fā)音法。自然打呵欠并嘆出聲音來，體會口咽喉腔打開和喉下降的感覺。(2)水泡發(fā)音法?？谇?、喉肌及下頜放松，經(jīng)鼻吸氣后用微弱均勻不間斷的氣流吹開聲帶，張口平穩(wěn)發(fā)出似吹水泡的聲音。(3)咀嚼發(fā)音法。讓患者先練習閉口舌部和下頜上下不停做大幅度咀嚼，然后張大口讓唇舌下頜更大幅度活動，邊咀嚼邊發(fā)a，i，24u等單音，訓練時思想集中，邊想咀嚼邊發(fā)聲。

1.2.2 發(fā)聲自我管理教育

1.2.2.1 術前發(fā)聲管理教育 責任護士負責對聲帶息肉發(fā)聲訓練患者的培訓、指導，并負責患者自我發(fā)聲管理的信息收集、隨訪落實等工作。入院當日在患者熟悉住院環(huán)境并完成了必要的檢查后選擇適當?shù)臅r機向患者進行上述的發(fā)聲訓練方法、目的講解，同時告知就自我管理在嗓音康復保健方面的必要性及可行性，取得其理解并積極配合。讓患者認識到患者本人是發(fā)聲訓練的主要承擔者，醫(yī)護人員的作用是協(xié)助他們做到有效的自我管理。入院當日教會患者正確的放松訓練與呼吸訓練的方法，第2 d在放松訓練與呼吸訓練掌握的情況下教會患者發(fā)聲訓練的要領與技巧并行正確的發(fā)聲指導。

1.2.2.2 術后發(fā)聲管理教育 按照常規(guī)術后發(fā)聲處方“三、四、七”［5］，即術后3 d禁聲，4 d開始逐漸練聲，7 d開始正常發(fā)聲，兩周后可從事正常工作。發(fā)聲要求為:開始發(fā)聲時保持正常音調與音強，但聲時不能過長，循序漸進即可。術后4 d出院，出院前責任護士再次評估患者發(fā)聲的方法與技巧，叮囑患者加強并重視自我管理。除了嗓音保健的知識宣教外，要求完成每日3～4次的練習，每次10～15 min。出院后7 d以電話溝通的方式進行隨訪，了解患者在家發(fā)聲訓練的情況。出院前已為兩組患者做好術后10，20，30 d到嗓音門診復診的安排。復診時嗓音醫(yī)師會檢查其咽喉部情況并對患者進行計算機嗓音聲學測試，對訓練組患者還從有利于嗓音康復的生活習慣行為，如禁煙酒，避免刺激性食物;避免接觸粉塵及化學性煙霧等;避免用聲不當?shù)男袨椋缬财鹇?、大喊大叫、劇烈咳嗽及清嗓?避免過度用聲的行為，如講話嗓音過響、時間過長等，主動進行發(fā)聲訓練的行為四個方面分別以“優(yōu)、良、中、差”的等級按照3、2、1、0的計分方法進行評價。

1.2.3 計算機嗓音測試 測試在專門的嗓音言語測試室內進行，受試者取坐位，距話筒約10 cm，以舒適自然的聲強及音調發(fā)元音/a/，持續(xù)3～5 s。嗓音信號經(jīng)放大輸入計算機，實時顯示聲波圖形。選取聲樣平穩(wěn)段應用Dr.speech science for windows進行聲學處理，觀察分析聲學參數(shù):基頻微擾(jitter)、振幅微擾(shimmer)、聲門噪聲能量(NNE)?；l微擾與振幅微擾是發(fā)音系統(tǒng)穩(wěn)定性的短時指標，微擾分析的目的是判斷聲帶振動的無周期性的程度［6］。標準化噪聲能量是在發(fā)音過程中聲門漏氣所產(chǎn)生的擾動噪聲的程度，直接反應了聲門的閉合程度［7］。基頻微擾的正常值＜0.5%，振幅微擾的正常值＜3%，聲門噪聲能量的正常值＜11 db。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用PEMS 3.1統(tǒng)計學軟件，計量資料采用重復測量資料的方差分析，多組間均數(shù)比較采用兩兩比較的SNK－q檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者手術前后10，20，30 d嗓音聲學參數(shù)比較(表1，表 2，表 3)

表1 兩組患者手術前后10，20，30 d基頻微擾比較(%，±s)

表1 兩組患者手術前后10，20，30 d基頻微擾比較(%，±s)

注:兩組患者基頻微擾術前、術后10，20，30 d組間、不同時間點比較均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)

組別 例數(shù) 術前 術后10 d 術后20 d 術后30 d訓練組65 1.26 ±0.32 0.32 ±0.06 0.28 ±0.08 0.17 ±0.07 44 1.34 ±0.29 0.38 ±0.12 0.34 ±0.06 0.18 ±0.04常規(guī)組

表2 兩組患者手術前后10，20，30 d振幅微擾比較(%，±s)

表2 兩組患者手術前后10，20，30 d振幅微擾比較(%，±s)

注:兩組患者振幅微擾在術后10，20 d組間、不同時間點均有統(tǒng)計學差異(P ＜0.05)

組別 例數(shù) 術前 術后10 d 術后20 d 術后30 d訓練組65 6.78 ±0.85 2.73 ±0.21 2.03 ±0.26 2.08 ±0.18 44 6.56 ±0.97 3.64 ±0.32 2.86 ±0.34 2.30 ±0.21常規(guī)組

表3 兩組患者術前、術后10，20，30 d聲門噪聲能量比較(db，±s)

表3 兩組患者術前、術后10，20，30 d聲門噪聲能量比較(db，±s)

注:兩組患者聲門噪聲能量比較，術后10 d、20 d組間、不同時間點均有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)

組別 例數(shù) 術前 術后10 d 術后20 d 術后30 d 65 －5.62 ±0.52 －14.58 ±1.32 －15.20 ±1.48 －16.0訓練組9 ±0.42常規(guī)組3 ±0.46 44 －5.88 ±0.49 －10.22 ±1.06 －12.22 ±1.22 －15.7

2.2 訓練組在術后不同時段嗓音康復的自我管理行為良好情況 訓練組術后10 d、20 d及30 d在克服不良生活習慣行為、避免用聲不當行為方面無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，在避免過度用聲行為及主動參與發(fā)聲訓練行為方面其自我管理有差異(P ＜0.05)，見表 4。

表4 訓練組在術后不同時段嗓音康復的自我管理行為良好情況(分，±s)

表4 訓練組在術后不同時段嗓音康復的自我管理行為良好情況(分，±s)

注:自我管理教育患者在避免過度用聲行為方面術后10 d與20 d無統(tǒng)計學差異，P＞0.05(q=1.96);在術后10 d與30 d有統(tǒng)計學差異，P ＜0.01(q=4.72);在20 d與30 d有統(tǒng)計學差異，P ＜0.05(q=2.89)。發(fā)聲主動訓練行為方面術后10 d與20 d(q=2.87)、20 d與 30 d(q=2.92)有統(tǒng)計學差異，P ＜0.05;在10 d與30 d有統(tǒng)計學差異，P ＜0.01(q=5.96)

例數(shù) 不良生活習慣行為 避免用聲不當?shù)男袨?避免過度用聲的行為 發(fā)聲訓練的主動行為不同時段術后＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.01 10 d術后20 d術后30 d F值P 65 2.77 ±0.27 2.92 ±0.51 2.64 ±0.36 2.96 ±0.32 65 2.65 ±0.24 2.85 ±0.62 2.39 ±0.15 2.32 ±0.27 65 2.46 ±0.30 2.87 ±0.54 1.68 ±0.22 1.56 ±0.24 0.58 0.67 1.87 2.19值

2.3 患者自我管理情況的嗓音聲學參數(shù)比較 自我管理良好的患者術后20 d的嗓音聲學測試結果在振幅微擾方面優(yōu)于中差患者(P＜0.05)，術后30 d聲門噪聲能量優(yōu)于中差者(P ＜0.01)，見表5。

表5 患者自我管理情況的嗓音聲學參數(shù)比較(±s)

表5 患者自我管理情況的嗓音聲學參數(shù)比較(±s)

注:訓練組中自我管理良好組與中差組噪音聲學參數(shù)比較，基頻參數(shù)在術后10 d、20 d、30 d組間、不同時間點均無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，振幅參數(shù)在術后20 d、30 d組間、不同時間點有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)，聲門噪聲能量在術后20 d、30 d組間、不同時間點比較均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)

組別 例數(shù) 基頻微擾(%)術后10 d 術后20 d 術后30 d聲門噪聲能量(db)術后10 d 術后20 d 術后振幅微擾(%)術后10 d 術后20 d 術后30 d良好組30 d 41 0.29 ±0.12 0.22 ±0.06 0.19 ±0.08 2.35 ±0.29 2.16 ±0.18 1.52 ±0.12 －13.22 ±2.56－15.34 ±2.73－13.92 ±3.64中差組－18.25 ±3.94 24 0.34 ±0.16 0.32 ±0.14 0.22 ±0.13 2.51 ±0.36 2.94 ±0.22 2.21 ±0.15 －14.52 ±2.78－12.26 ±2.94

3 討論

3.1 自我管理教育探索出了一條對嗓音疾病患者有利于嗓音康復的一種較理想的管理模式 聲帶息肉是引起嗓音障礙較常見的原因，通常需要手術治療，許多患者認為手術切除病變后就可恢復到發(fā)病前的嗓音狀況，對嗓音保健知識缺乏，不能掌握正確的發(fā)聲方法，常常導致嗓音不能恢復或恢復不理想，更有息肉復發(fā)的情況。發(fā)聲訓練從根本上起到鞏固手術效果、防止聲帶病變復發(fā)、促進嗓音康復的作用［3］。對嗓音疾病的治療，歐美國家的處理模式是:發(fā)聲矯治→發(fā)聲外科→發(fā)聲矯治［5］。針對該模式，對患者的自我管理提出了新的挑戰(zhàn)，要求嗓音疾病患者在專家的指導下要獨自訓練較長的時間。自我管理教育強調患者對自己的健康負責［8］，發(fā)聲訓練與自我管理相輔相成，通過自我管理教育激發(fā)患者對嗓音康復的動機與信心是奠定患者自我管理的基石，決定了患者的自我管理行為及行為的持續(xù)時間。對聲帶息肉等嗓音疾病患者進行自我管理教育，讓其重視加強自我管理，方可提高嗓音康復期間的自我管理能力，為嗓音康復提供保障。自我管理良好者其嗓音康復效果會更佳。

3.2 自我管理教育增強了聲帶息肉等嗓音疾病患者的嗓音保健意識，有助于建立一套正確的嗓音保健方法 隨著人類日趨平凡的社交活動，言語功能作為人類信息交流的工具與載體，聲帶息肉等嗓音疾病的發(fā)病率逐年增加，如何在人群中普及并重視嗓音保健意識，已引起了廣大從事嗓音工作的醫(yī)護人員的高度重視。在聲帶息肉等嗓音疾病患者的自我管理教育中，要教會患者正確處理發(fā)聲的“質”與“量”的關系，用聲不當指發(fā)聲方法不正確，是“質”的問題。用聲過度主要包括發(fā)聲強度、時間等的過度，是“量”的問題［2］。只有將二者良好的把握，才能做到有控制的發(fā)聲。通過對聲帶息肉患者的自我管理教育，引導患者樹立正確的嗓音保健觀念，有愛嗓護嗓的意識，才能避免或遠離嗓音疾病的困擾。

3.3 聲帶息肉患者在發(fā)聲的訓練過程中隨著嗓音的逐步康復，自我管理意識有減弱趨勢 實施自我管理過程中，患者在術后20 d內，能做到良好的自我管理，但在20 d后，自我管理能力有下降趨勢，可能與患者回歸社會有關。自我管理多強調個人因素，忽視了環(huán)境、經(jīng)濟等社會因素對患者的影響，考慮個人及社會等方面的因素在自我管理教育實施中值得探討。聲帶息肉等嗓音疾病多發(fā)生于職業(yè)用嗓人群，向他們提供自我管理干預策略也是從事嗓音工作者的義務，筆者對此比較推崇的是自我監(jiān)控策略:自我監(jiān)控強調通過提供足夠信息以充分授權患者，鼓勵其在健康自我管理過程中主動承擔責任，可以運用健康手冊和健康日記的形式［9］。發(fā)聲訓練不是在患者的嗓音康復后就終結，進行自我管理干預讓其意識到發(fā)聲外科術后聲帶形態(tài)結構的正常并不等同于發(fā)聲功能也恢復［5］，發(fā)聲功能恢復并不表示就不會再患嗓音疾病了，應主動掌握嗓音保健的知識并采取正確的發(fā)聲方法，才能達到理想的康復效果。

總之，只有對患者加強自我管理教育，讓其從避免不良生活習慣行為、積極參與矯正不良的發(fā)聲方法或重建正確的發(fā)聲方法，自在、舒適的發(fā)聲才能建立，嗓音康復的質量才能得到保證。

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