李 燕 劉成永 侯遠(yuǎn)沛 彭韞麗 成 松 馮廣瑞 華 夏

細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)是控制抗生素耐藥性的重要環(huán)節(jié)，它可為病人治療、感染控制、政策調(diào)整等提供基本信息，因此，抗生素耐藥監(jiān)測(cè)意義重大［1］，除加強(qiáng)微生物實(shí)驗(yàn)室的技術(shù)力量外，必須加強(qiáng)痰細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)前質(zhì)量控制［2］。作為護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，對(duì)臨床護(hù)理人員的痰標(biāo)本采集工作進(jìn)行培訓(xùn)教育和嚴(yán)格規(guī)范操作，可提高微生物實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的準(zhǔn)確性和時(shí)效性［3］，以減少抗生素的無限制使用、自行服用以及抗生素的非醫(yī)療用途。現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年5月～2011年4月，我院住院病人71例，其中男44例，女27例，男女比為1.63/1。平均年齡(36.7±19.6)歲。男病例中肺結(jié)核病人26例，肺部感染病人17例，破傷風(fēng)1例;女病例中肺結(jié)核病人16例，肺部感染11例，其共取得痰培養(yǎng)標(biāo)本82份作為對(duì)照組。2011年5月～2012年4月護(hù)理規(guī)范化培訓(xùn)后住院病人82例，男50例，女32 例，男女比為1.56/1。平均年齡(38.9 ±17.3)歲。男病例中肺結(jié)核病人30例，肺部感染病人20例;女病例中肺結(jié)核病人20例，肺部感染10例，梅毒病人2例，其共取得痰標(biāo)本96份作為觀察組。兩組病例中男女比、平均年齡、疾病構(gòu)成比較無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 規(guī)范的痰標(biāo)本采集運(yùn)送方法 (1)護(hù)理人員要強(qiáng)化護(hù)理宣教能力，提高患者配合度，耐心細(xì)致講解此項(xiàng)檢查的重要性。(2)在抗生素應(yīng)用前采集痰標(biāo)本，在護(hù)理人員直視下采集標(biāo)本，取標(biāo)本前摘去牙托，清潔口腔，如刷牙或漱口，以去除表面菌群，指導(dǎo)病人做深呼吸數(shù)次后用力收腹，以咳出來自支氣管深部的膿樣或黏液樣痰液，痰量不少于3～5 ml。留取不合格者指導(dǎo)患者重新留取。無痰者用3% ～5%NaCl 5 ml霧吸約5 min導(dǎo)痰，也可用物理療法、體位引流、鼻導(dǎo)管抽吸等法取痰。(3)加強(qiáng)與微生物實(shí)驗(yàn)室的溝通，標(biāo)本采集后1～2 h內(nèi)必須送實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行處理，如不能及時(shí)送達(dá)，應(yīng)將標(biāo)本暫存于4℃冷藏箱內(nèi)，放置時(shí)間不可超過24 h。(4)建立責(zé)任追究制度，定期檢查當(dāng)班責(zé)任護(hù)士痰標(biāo)本合格率。

1.3 痰標(biāo)本的質(zhì)量控制方法 經(jīng)實(shí)驗(yàn)室顯微鏡觀察，如果低倍視野下鱗狀上皮細(xì)胞＜10個(gè)，白細(xì)胞＞25個(gè)為合格標(biāo)本［4］。

1.4 細(xì)菌培養(yǎng)檢測(cè)方法 挑取痰液可疑部分接種平皿，置37℃和7%CO2的孵箱，18～24 h后觀察生長情況，用Microscan全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀鑒定到種屬［5］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS 3.0醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 規(guī)范培訓(xùn)前后痰標(biāo)本采集的質(zhì)量和細(xì)菌培養(yǎng)陽性率檢測(cè)結(jié)果(份)

3 討論

肺部感染作為醫(yī)院尤其是ICU病區(qū)最常見的感染類型之一［6］，也是應(yīng)用抗生素的重要原因之一，其明確診斷首選痰液細(xì)菌學(xué)檢測(cè)，同時(shí)，合理使用抗生素也要求細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)量提高，這就要求痰標(biāo)本的細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)各環(huán)節(jié)密切配合，除了提高微生物實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)水平，主要由護(hù)理工作完成的痰標(biāo)本檢驗(yàn)前質(zhì)量控制也是相當(dāng)重要的［7］。

咳痰途經(jīng)口咽部，而口咽部定植菌濃度可達(dá)108～109/ml，因此，痰標(biāo)本不可避免地受到污染，國內(nèi)常規(guī)痰標(biāo)本中半數(shù)存在唾液嚴(yán)重污染現(xiàn)象［8］。再者，由于病人情況各異，對(duì)痰細(xì)菌檢驗(yàn)認(rèn)識(shí)及對(duì)留取痰液方法的理解不同，導(dǎo)致咳出的痰液質(zhì)量和數(shù)量方面有較大差異。另外，標(biāo)本不能及時(shí)送達(dá)實(shí)驗(yàn)室等因素也可嚴(yán)重影響實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果。因此，痰標(biāo)本的檢驗(yàn)前質(zhì)量控制不可忽視。一方面加強(qiáng)檢驗(yàn)科與臨床護(hù)理的溝通，以利于提高痰標(biāo)本的質(zhì)量［9］;另一方面，加強(qiáng)臨床護(hù)士和患者在采集痰標(biāo)本過程中的規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)提高痰標(biāo)本的質(zhì)量有重要作用，并將對(duì)抗生素應(yīng)用的監(jiān)測(cè)有重要意義。

在本研究中，對(duì)護(hù)理人員痰標(biāo)本采集工作進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)，強(qiáng)化護(hù)理宣教力度，提高患者配合度，從患者源頭處保證質(zhì)量;護(hù)理人員加強(qiáng)患者采集痰標(biāo)本的正確指導(dǎo)和規(guī)范操作，以杜絕不合格標(biāo)本。采取這些措施后，痰標(biāo)本的采集質(zhì)量、陽性率顯著提高。這說明作為護(hù)理承擔(dān)的痰標(biāo)本采集工作要求較高的業(yè)務(wù)技能，不強(qiáng)化規(guī)范操作，往往導(dǎo)致痰標(biāo)本采集不合格，從而影響痰細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率，影響抗生素使用的監(jiān)測(cè)工作，因此必須加強(qiáng)規(guī)范的痰標(biāo)本采集培訓(xùn)。同時(shí)，加強(qiáng)與微生物實(shí)驗(yàn)室的溝通，及時(shí)送達(dá)，正確處理標(biāo)本，建立責(zé)任追究制度，定期檢查當(dāng)班責(zé)任護(hù)士痰標(biāo)本合格率等。這些措施的實(shí)施提高了病人對(duì)痰檢的認(rèn)知，通過護(hù)理人員的詳細(xì)指導(dǎo)，病人按照要求認(rèn)真留取痰標(biāo)本，在運(yùn)送保存環(huán)節(jié)減少了影響結(jié)果的因素，使痰標(biāo)本的質(zhì)量有了顯著提高，大大提高了痰標(biāo)本的合格率和痰培養(yǎng)的陽性率。

總之，為了合理應(yīng)用抗生素，減少耐藥菌株發(fā)生，減少病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，必須重視肺部感染者的痰細(xì)菌學(xué)檢查。正確的微生物標(biāo)本采集和運(yùn)送，實(shí)際上包含著護(hù)士的細(xì)致和耐心以及豐富的理論知識(shí)與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，這也是一項(xiàng)較強(qiáng)的專業(yè)技能。

［1］欒 琳，梁弘鋼，於 晶.抗生素監(jiān)測(cè)前后臨床耐藥率對(duì)比［J］.中國誤診學(xué)雜志，2011，11(7):1616.

［2］吳少玲，許若云，陳位坤.規(guī)范流程提高痰標(biāo)本采集質(zhì)量的效果觀察［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2010，10(12):88 －89.

［3］成荷香.檢驗(yàn)標(biāo)本采集過程中存在的護(hù)理問題及對(duì)策［J］.全科護(hù)理，2010，8(5):1380.

［4］余麗文，蔡 蕓.痰液細(xì)菌培養(yǎng)的質(zhì)量控制［J］.實(shí)用醫(yī)技雜志，2011，18(2):95.

［5］葉應(yīng)嫵，王毓三，申子瑜主編.全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程［M］.第3版.南京:東南大學(xué)出版社，2006:564.

［6］吳艾霞，邵小平，沈錫珊，等.ICU病人氣管切開肺部感染相關(guān)因素分析與護(hù)理對(duì)策［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2010，7(20):62 －63.

［7］孔 靜，張紅莉.ICU氣道開放患者兩種痰標(biāo)本采集法的護(hù)理體會(huì)［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2010，12(18):195.

［8］楊小青.痰標(biāo)本細(xì)菌學(xué)檢查前的質(zhì)控［J］.實(shí)用醫(yī)技雜志，2005，12(1):222－223.

［9］張代春，鄭家萍.檢驗(yàn)前質(zhì)量控制不可忽視的環(huán)節(jié)——檢驗(yàn)科與臨床護(hù)士的溝通［J］.國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2009，30(11):1121－1123.