朱曉珍
誤吸是指進食(或非進食)時在吞咽過程中有數(shù)量不一的液體或固體食物(甚至還可以包括分泌物或血液等)進入到聲門以下[1]。老年住院患者?;加卸喾N疾病,因年齡、疾病因素較多存在吞咽障礙,常出現(xiàn)誤吸,進而導(dǎo)致吸人性肺炎的發(fā)生,使患者的住院時間延長,死亡率升高[2]。臨床上盡管對患者全面評估及實施預(yù)防措施,但仍有患者因誤吸發(fā)生并發(fā)癥,甚至死亡。為使護士系統(tǒng)掌握預(yù)防與處理患者誤吸的知識與技能,有效降低患者誤吸的發(fā)生率,在處理患者誤吸事件中能準(zhǔn)確觀察、分析、判斷患者的病情變化并對患者進行有效的救治,促進護士與患者和家屬的有效溝通,2011年1月起對護士進行防范及應(yīng)對老年患者誤吸系統(tǒng)化培訓(xùn)并對患者實施多層面的管理,取得良好的效果?,F(xiàn)報道如下。
以2011年1~12月在我科住院的649例老年患者為實施對象,其中男573例,女76例。年齡(77.54±8.82)歲。實施防范措施前為2010年1~12月在我科住院的657例老年住院患者,其中男588例,女69例。年齡(79.54±6.76)歲。兩組患者疾病譜均包括冠心病、高血壓病、2型糖尿病、老年癡呆、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病等。兩組患者性別、年齡、疾病譜等比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
2.1 專項培訓(xùn),提高護士的安全意識及管理能力
2.1.1 培訓(xùn)內(nèi)容 對全院發(fā)生的嚴(yán)重誤吸事件進行分析,歸納與誤吸預(yù)防和處理相關(guān)的知識和技能。成立專項培訓(xùn)小組,由科護士長任總負責(zé)人,病區(qū)護士長和總帶教承擔(dān)培訓(xùn)和考核任務(wù),對全科護士進行為期3周的專項培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容主要有:(1)理論知識方面。包括誤吸高危因素的評估和識別,誤吸的應(yīng)急預(yù)案、流程、后果,護理不良事件上報程序,常用急救藥物的作用,心肺復(fù)蘇流程,溝通技巧等。(2)急救技術(shù)操作。主要是與誤吸處置相關(guān)的技能,包括異物排除方法、負壓吸引器的使用、吸氧、心肺復(fù)蘇、簡易呼吸器、監(jiān)護儀的使用。(3)實踐能力方面。包括應(yīng)急能力、護理觀察能力等。
2.1.2 培訓(xùn)方法 采用多媒體教學(xué)集中講解理論知識,示范急救技術(shù)。所有護士在完成理論和操作的培訓(xùn)后,進行情景模擬的培訓(xùn)。將2005年至2010年發(fā)生在我院的嚴(yán)重誤吸事件,編寫成情景劇本,劇本內(nèi)容涵蓋誤吸的防范與處理的各個流程。模擬訓(xùn)練時,由承擔(dān)考核的人員扮演患者、家屬、醫(yī)師。參加培訓(xùn)的護士全面評估患者存在的誤吸因素并有針對性地采取防范措施;如果患者出現(xiàn)誤吸,護士立即判斷后果,緊急處置并與患者家屬溝通,強化教育,再次評估安全隱患并實施相應(yīng)的干預(yù)措施。模擬訓(xùn)練結(jié)束后,護士先進行自我評價,護士長和總帶教老師在此基礎(chǔ)上進行總結(jié)、分析,針對存在的問題進行講解、指導(dǎo)。
2.1.3 考核方法 (1)理論考核(30分)。閉卷考試,題型為名詞解釋、填空題、選擇題、簡答題及案例分析題。(2)操作考核(40分)。按照我院護理部制定的操作流程考核急救技術(shù)和急救儀器的使用。(3)情景模擬考核(40分)。以抽簽的方式?jīng)Q定考核情景劇本??偡譃?00分。
2.2 多層面防范患者誤吸
2.2.1 高危誤吸評估 患者入院后由責(zé)任護士對其行入院評估的同時進行誤吸高危險因子評估,以確定是否為高危誤吸患者。評估項目為表格式,在相應(yīng)欄內(nèi)有分值打鉤評分及簽名即可。評估內(nèi)容主要包括神志情況、肢體運動、感覺、鼻飼者胃內(nèi)殘留液、藥物使用、誤吸史、特殊診斷。要求責(zé)任護士在24 h內(nèi)完成第1次評估,以后每周評估1次,病情改變時再次評估。
2.2.2 對高危誤吸患者采取的有效預(yù)防措施 為了一目了然,簡化記錄,真正將預(yù)防誤吸的措施落實于患者,特制定住院患者預(yù)防誤吸護理措施表,內(nèi)容包括:(1)提高危機意識(掛警示牌,讓患者或家屬了解發(fā)生誤吸的危險性等)。(2)飲食管理,包括食物的選擇、進食的環(huán)境與體位、進食的狀態(tài)、喂食的技巧。(3)鼻飼的護理。(4)吞咽功能恢復(fù)訓(xùn)練和攝食訓(xùn)練指導(dǎo)[3]。指導(dǎo)患者做吸吮訓(xùn)練、喉抬高訓(xùn)練及空吞咽訓(xùn)練、咽部冷刺激法等。(5)指導(dǎo)家屬識別誤吸的癥狀和體征。(6)藥物。讓患者或家屬了解會導(dǎo)致誤吸的藥物名稱,觀察藥物的反應(yīng)。(7)床邊備負壓吸引裝置及氧氣管道,并每日檢查。(8)心理護理。給予支持和關(guān)懷,增強患者信心。(9)基礎(chǔ)護理[4]。加強口腔護理、臥位與排痰護理、腹部按摩與被動運動。對高危誤吸患者,護士必須填表,同時完成相應(yīng)的預(yù)防措施。
2.2.3 加強對患者、家屬及照顧者預(yù)防誤吸的健康教育[5]
根據(jù)評估因素,進行個體化教育[6]。反復(fù)向患者和家屬講解誤吸可能導(dǎo)致的后果、防誤吸的重要性及預(yù)防方法。高?;颊叩淖o理記錄中及時記錄告知內(nèi)容,并要求家屬簽字。先口頭向患者、家屬及照顧者宣教預(yù)防誤吸的重要性,然后分發(fā)圖文并茂的宣傳小冊,并嚴(yán)格監(jiān)督落實。每間病室貼有醒目的警示語,使所有人員都能加深印象,增加安全意識。重視對家屬及照顧者的培訓(xùn)和宣教[7],評估其照護能力,通過觀看錄像、閱讀圖片和資料、聽小課等教育方式,有針對性地進行教育指導(dǎo)。
2.2.4 加強質(zhì)量控制 病區(qū)護理安全管理小組督促檢查預(yù)防措施的落實情況,對存在的問題及時反饋。科室每月組織1次安全隱患分析,要求全體護士尋找科室的安全隱患并提出整改措施。鼓勵非懲罰性的上報,重在分析原因,提出并落實整改措施。
2.2.5 組織座談會 每月1次護患座談會,調(diào)動患者和家屬參與科室安全管理的積極性,鼓勵家屬對誤吸預(yù)防工作提出意見和建議。
2.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 吸入性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8],符合衛(wèi)生部頒布的醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn),嗆咳及窒息為觀察期間患者自主進食和鼻飼過程中出現(xiàn)的癥狀,或鼻飼后2 h吸痰發(fā)現(xiàn)痰液中有鼻飼殘留物,排除痰堵等呼吸系統(tǒng)的病情變化[9]。評價時間為入院后48 h至出院。
2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)錄入,計數(shù)資料采用配對χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。
表1 實施多層面管理前后患者誤吸發(fā)生率比較(例)
4.1 多形式的培訓(xùn)是強化護士安全意識、提高誤吸管理能力的保證 隨著優(yōu)質(zhì)護理工作的開展及醫(yī)院的擴建,新進護士增加,低年資護士所占比例增加,由于護理人員安全意識、專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗的不足,加之患者高齡、不同程度的認知障礙、基礎(chǔ)疾病多,在一定程度上發(fā)生誤吸的風(fēng)險增加。我科在查閱資料、分析醫(yī)院誤吸案例的基礎(chǔ)上制定與誤吸相關(guān)的理論和操作培訓(xùn)內(nèi)容,在傳統(tǒng)授課的基礎(chǔ)上進行情景模擬訓(xùn)練。系統(tǒng)化的培訓(xùn)強化了護士安全意識,鞏固護士對誤吸評估、防范和應(yīng)對知識的理解和操作,每位責(zé)任護士在接待新入院的患者和護理住院患者的過程中掌握識別高?;颊撸⑨槍筛淖円蛩夭扇∠鄳?yīng)的預(yù)防措施。
4.2 實施有關(guān)患者誤吸的專項培訓(xùn)和多層面的規(guī)范管理,有利于降低患者誤吸的發(fā)生率 表1顯示,專項培訓(xùn)和規(guī)范管理后患者嗆咳和吸入性肺炎明顯降低,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),患者發(fā)生窒息無明顯降低,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,(P>0.05)?;颊咴谧≡浩陂g的誤吸不僅影響著患者的身心健康,更給患者及其家屬帶來不必要的痛苦和經(jīng)濟負擔(dān),若窒息得不到有效的救治可導(dǎo)致患者死亡,更會成為嚴(yán)重的醫(yī)療糾紛。因此全面動態(tài)的誤吸高危因素的評估、高危篩查、有效的防誤吸措施、健全的管理體制以及護士扎實的理論和操作技能是確?;颊甙踩闹饕e措。我科將防誤吸管理制度化、流程化,通過對患者誤吸高危因素全面動態(tài)的評估,指導(dǎo)護士對不同危險度的患者有重點地實施干預(yù)措施;采取鼓勵護士、家屬參與誤吸隱患的分析,使每位護士及時了解工作的薄弱環(huán)節(jié);及時的告知與簽名能使患者和家屬引起足夠的重視,自覺配合,增進了護患之間的溝通。多渠道、全方位的規(guī)范管理切實有效地降低了患者誤吸的發(fā)生率。
[1]陳少華,盧少萍,林文英.高齡鼻飼患者誤吸原因及護理進展[J].現(xiàn)代臨床護理,2008,7(3):60.
[2]竇祖林主編.吞咽障礙評估與治療[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:63.
[3]舒 珍,董瑩瑩.老年腦梗死吞咽困難患者鼻飼反流誤吸的原因分析與護理[J].護理實踐與研究,2011,8(24):59.
[4]梁 爽.腦卒中患者吞咽障礙的飲食護理及康復(fù)訓(xùn)練[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2009,12(12):83.
[5]劉金平,劉偉萍.高齡老年病人誤吸原因分析及護理措施[J].護理實踐與研究,2011,8(9):97.
[6]陳 靜,丁 蔚,王 翎.誤吸干預(yù)整體護理在防治老年吸入性肺炎中的意義[J].中國老年學(xué)雜志,2011,31(10):1738.
[7]徐 穎,沈梅芬.陪護人員對誤吸認知的缺失與對策[J].護士進修雜志,2009,24(22):2043.
[8]熊 敏,吳丹葉,彭慶雄.預(yù)防機械通氣患者鼻飼液反流及誤吸的集束化護理實踐[J].護理實踐與研究,2011,8(14):54.
[9]高艷紅,王志燕,楊 麗,等.鼻飼管理流程在預(yù)防老年鼻飼患者誤吸中的應(yīng)用與效果[J].護理管理雜志,2010,10(2):125.