朱曉珍

誤吸是指進(jìn)食(或非進(jìn)食)時在吞咽過程中有數(shù)量不一的液體或固體食物(甚至還可以包括分泌物或血液等)進(jìn)入到聲門以下［1］。老年住院患者常患有多種疾病，因年齡、疾病因素較多存在吞咽障礙，常出現(xiàn)誤吸，進(jìn)而導(dǎo)致吸人性肺炎的發(fā)生，使患者的住院時間延長，死亡率升高［2］。臨床上盡管對患者全面評估及實施預(yù)防措施，但仍有患者因誤吸發(fā)生并發(fā)癥，甚至死亡。為使護(hù)士系統(tǒng)掌握預(yù)防與處理患者誤吸的知識與技能，有效降低患者誤吸的發(fā)生率，在處理患者誤吸事件中能準(zhǔn)確觀察、分析、判斷患者的病情變化并對患者進(jìn)行有效的救治，促進(jìn)護(hù)士與患者和家屬的有效溝通，2011年1月起對護(hù)士進(jìn)行防范及應(yīng)對老年患者誤吸系統(tǒng)化培訓(xùn)并對患者實施多層面的管理，取得良好的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

以2011年1～12月在我科住院的649例老年患者為實施對象，其中男573例，女76例。年齡(77.54±8.82)歲。實施防范措施前為2010年1～12月在我科住院的657例老年住院患者，其中男588例，女69例。年齡(79.54±6.76)歲。兩組患者疾病譜均包括冠心病、高血壓病、2型糖尿病、老年癡呆、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病等。兩組患者性別、年齡、疾病譜等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 方法

2.1 專項培訓(xùn)，提高護(hù)士的安全意識及管理能力

2.1.1 培訓(xùn)內(nèi)容 對全院發(fā)生的嚴(yán)重誤吸事件進(jìn)行分析，歸納與誤吸預(yù)防和處理相關(guān)的知識和技能。成立專項培訓(xùn)小組，由科護(hù)士長任總負(fù)責(zé)人，病區(qū)護(hù)士長和總帶教承擔(dān)培訓(xùn)和考核任務(wù)，對全科護(hù)士進(jìn)行為期3周的專項培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容主要有:(1)理論知識方面。包括誤吸高危因素的評估和識別，誤吸的應(yīng)急預(yù)案、流程、后果，護(hù)理不良事件上報程序，常用急救藥物的作用，心肺復(fù)蘇流程，溝通技巧等。(2)急救技術(shù)操作。主要是與誤吸處置相關(guān)的技能，包括異物排除方法、負(fù)壓吸引器的使用、吸氧、心肺復(fù)蘇、簡易呼吸器、監(jiān)護(hù)儀的使用。(3)實踐能力方面。包括應(yīng)急能力、護(hù)理觀察能力等。

2.1.2 培訓(xùn)方法 采用多媒體教學(xué)集中講解理論知識，示范急救技術(shù)。所有護(hù)士在完成理論和操作的培訓(xùn)后，進(jìn)行情景模擬的培訓(xùn)。將2005年至2010年發(fā)生在我院的嚴(yán)重誤吸事件，編寫成情景劇本，劇本內(nèi)容涵蓋誤吸的防范與處理的各個流程。模擬訓(xùn)練時，由承擔(dān)考核的人員扮演患者、家屬、醫(yī)師。參加培訓(xùn)的護(hù)士全面評估患者存在的誤吸因素并有針對性地采取防范措施;如果患者出現(xiàn)誤吸，護(hù)士立即判斷后果，緊急處置并與患者家屬溝通，強化教育，再次評估安全隱患并實施相應(yīng)的干預(yù)措施。模擬訓(xùn)練結(jié)束后，護(hù)士先進(jìn)行自我評價，護(hù)士長和總帶教老師在此基礎(chǔ)上進(jìn)行總結(jié)、分析，針對存在的問題進(jìn)行講解、指導(dǎo)。

2.1.3 考核方法 (1)理論考核(30分)。閉卷考試，題型為名詞解釋、填空題、選擇題、簡答題及案例分析題。(2)操作考核(40分)。按照我院護(hù)理部制定的操作流程考核急救技術(shù)和急救儀器的使用。(3)情景模擬考核(40分)。以抽簽的方式?jīng)Q定考核情景劇本。總分為100分。

2.2 多層面防范患者誤吸

2.2.1 高危誤吸評估 患者入院后由責(zé)任護(hù)士對其行入院評估的同時進(jìn)行誤吸高危險因子評估，以確定是否為高危誤吸患者。評估項目為表格式，在相應(yīng)欄內(nèi)有分值打鉤評分及簽名即可。評估內(nèi)容主要包括神志情況、肢體運動、感覺、鼻飼者胃內(nèi)殘留液、藥物使用、誤吸史、特殊診斷。要求責(zé)任護(hù)士在24 h內(nèi)完成第1次評估，以后每周評估1次，病情改變時再次評估。

2.2.2 對高危誤吸患者采取的有效預(yù)防措施 為了一目了然，簡化記錄，真正將預(yù)防誤吸的措施落實于患者，特制定住院患者預(yù)防誤吸護(hù)理措施表，內(nèi)容包括:(1)提高危機(jī)意識(掛警示牌，讓患者或家屬了解發(fā)生誤吸的危險性等)。(2)飲食管理，包括食物的選擇、進(jìn)食的環(huán)境與體位、進(jìn)食的狀態(tài)、喂食的技巧。(3)鼻飼的護(hù)理。(4)吞咽功能恢復(fù)訓(xùn)練和攝食訓(xùn)練指導(dǎo)［3］。指導(dǎo)患者做吸吮訓(xùn)練、喉抬高訓(xùn)練及空吞咽訓(xùn)練、咽部冷刺激法等。(5)指導(dǎo)家屬識別誤吸的癥狀和體征。(6)藥物。讓患者或家屬了解會導(dǎo)致誤吸的藥物名稱，觀察藥物的反應(yīng)。(7)床邊備負(fù)壓吸引裝置及氧氣管道，并每日檢查。(8)心理護(hù)理。給予支持和關(guān)懷，增強患者信心。(9)基礎(chǔ)護(hù)理［4］。加強口腔護(hù)理、臥位與排痰護(hù)理、腹部按摩與被動運動。對高危誤吸患者，護(hù)士必須填表，同時完成相應(yīng)的預(yù)防措施。

2.2.3 加強對患者、家屬及照顧者預(yù)防誤吸的健康教育［5］

根據(jù)評估因素，進(jìn)行個體化教育［6］。反復(fù)向患者和家屬講解誤吸可能導(dǎo)致的后果、防誤吸的重要性及預(yù)防方法。高?；颊叩淖o(hù)理記錄中及時記錄告知內(nèi)容，并要求家屬簽字。先口頭向患者、家屬及照顧者宣教預(yù)防誤吸的重要性，然后分發(fā)圖文并茂的宣傳小冊，并嚴(yán)格監(jiān)督落實。每間病室貼有醒目的警示語，使所有人員都能加深印象，增加安全意識。重視對家屬及照顧者的培訓(xùn)和宣教［7］，評估其照護(hù)能力，通過觀看錄像、閱讀圖片和資料、聽小課等教育方式，有針對性地進(jìn)行教育指導(dǎo)。

2.2.4 加強質(zhì)量控制 病區(qū)護(hù)理安全管理小組督促檢查預(yù)防措施的落實情況，對存在的問題及時反饋?？剖颐吭陆M織1次安全隱患分析，要求全體護(hù)士尋找科室的安全隱患并提出整改措施。鼓勵非懲罰性的上報，重在分析原因，提出并落實整改措施。

2.2.5 組織座談會 每月1次護(hù)患座談會，調(diào)動患者和家屬參與科室安全管理的積極性，鼓勵家屬對誤吸預(yù)防工作提出意見和建議。

2.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 吸入性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］，符合衛(wèi)生部頒布的醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，嗆咳及窒息為觀察期間患者自主進(jìn)食和鼻飼過程中出現(xiàn)的癥狀，或鼻飼后2 h吸痰發(fā)現(xiàn)痰液中有鼻飼殘留物，排除痰堵等呼吸系統(tǒng)的病情變化［9］。評價時間為入院后48 h至出院。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，計數(shù)資料采用配對χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

3 效 果(表1)

表1 實施多層面管理前后患者誤吸發(fā)生率比較(例)

4 討論

4.1 多形式的培訓(xùn)是強化護(hù)士安全意識、提高誤吸管理能力的保證 隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作的開展及醫(yī)院的擴(kuò)建，新進(jìn)護(hù)士增加，低年資護(hù)士所占比例增加，由于護(hù)理人員安全意識、專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗的不足，加之患者高齡、不同程度的認(rèn)知障礙、基礎(chǔ)疾病多，在一定程度上發(fā)生誤吸的風(fēng)險增加。我科在查閱資料、分析醫(yī)院誤吸案例的基礎(chǔ)上制定與誤吸相關(guān)的理論和操作培訓(xùn)內(nèi)容，在傳統(tǒng)授課的基礎(chǔ)上進(jìn)行情景模擬訓(xùn)練。系統(tǒng)化的培訓(xùn)強化了護(hù)士安全意識，鞏固護(hù)士對誤吸評估、防范和應(yīng)對知識的理解和操作，每位責(zé)任護(hù)士在接待新入院的患者和護(hù)理住院患者的過程中掌握識別高?；颊?，并針對可改變因素采取相應(yīng)的預(yù)防措施。

4.2 實施有關(guān)患者誤吸的專項培訓(xùn)和多層面的規(guī)范管理，有利于降低患者誤吸的發(fā)生率 表1顯示，專項培訓(xùn)和規(guī)范管理后患者嗆咳和吸入性肺炎明顯降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，患者發(fā)生窒息無明顯降低，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，(P＞0.05)?；颊咴谧≡浩陂g的誤吸不僅影響著患者的身心健康，更給患者及其家屬帶來不必要的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，若窒息得不到有效的救治可導(dǎo)致患者死亡，更會成為嚴(yán)重的醫(yī)療糾紛。因此全面動態(tài)的誤吸高危因素的評估、高危篩查、有效的防誤吸措施、健全的管理體制以及護(hù)士扎實的理論和操作技能是確?；颊甙踩闹饕e措。我科將防誤吸管理制度化、流程化，通過對患者誤吸高危因素全面動態(tài)的評估，指導(dǎo)護(hù)士對不同危險度的患者有重點地實施干預(yù)措施;采取鼓勵護(hù)士、家屬參與誤吸隱患的分析，使每位護(hù)士及時了解工作的薄弱環(huán)節(jié);及時的告知與簽名能使患者和家屬引起足夠的重視，自覺配合，增進(jìn)了護(hù)患之間的溝通。多渠道、全方位的規(guī)范管理切實有效地降低了患者誤吸的發(fā)生率。

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