孫兵 周焱峰

(泰州市人民醫(yī)院 江蘇泰州 225500)

經(jīng)蝶竇入路手術因其創(chuàng)傷小、腦保護好、痛苦少、恢復快等優(yōu)點已在世界范圍內成為了垂體瘤外科治療的主要手術方式,目前在科技較為發(fā)達的國家和地區(qū),垂體瘤及其他鞍內疾病患者中超過95%接受了經(jīng)蝶竇手術。我科從2007年11月至2010年11月采用經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路顯微切除垂體瘤62例,術后患者恢復尚滿意,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男29例,女33例,年齡34～54歲,平均44.7歲。41例停經(jīng)泌乳,其中8例合并視力、視野損害。15例有視力、視野損害。2例為肢端肥大癥。1例頭痛頭昏、癲癇。

1.2 影像學檢查

術前均經(jīng)頭顱CT及MRI檢查。術前按MRI檢查:微腺瘤(＜1.0cm)6例,小腺瘤(1～2)cm8例,中腺瘤(2～3)cm40例,大型(3～6)cm8例。

l.3 手術方法

選擇腫瘤主要延伸方向的對側鼻孔入路,放入腎上腺素浸濕的棉球,使粘膜血管收縮。將擴張器放入術側鼻孔,抵達蝶竇前壁,緩慢逐漸撐大。鼻孔較小者,可先用0.25%普魯卡因在鼻外翼基底部皮下浸潤麻醉,用小圓刀切開,切口長度一般在5mm左右。擴張器直抵蝶竇前壁進行擴張,鼻中隔與粘膜同時被推向對側。通常術側蝶竇前壁粘膜需用剝離子附加分離。找到蝶竇開口,鑿開骨窗。顯露蝶竇腔,鉗取蝶竇粘膜,顯露凸形鞍底,開骨窗即見垂體硬膜?！笆弊智虚_硬膜,顯露、鉗取和刮除腫瘤。用明膠海綿片蘸以富愛樂填入鞍底骨窗。手術結束時,鼻腔填塞膨脹海綿即可。

2 結果

垂體瘤全切除38例。大部分切除20例。部分切除4例。無死亡病例。術后患者癥狀均有不同程度的改善。術后隨訪,均能正常工作或家務。

3 討論

垂體瘤作為常見的顱內腫瘤,垂體瘤的發(fā)病率呈明顯增加的趨勢,占顱內腫瘤的10%～15%左右。垂體腺瘤的手術方式主要包括經(jīng)顱入路和經(jīng)蝶竇入路,經(jīng)單鼻蝶竇入路可完成95%以上的垂體瘤切除,只有一些明顯向顱內及側方發(fā)展的腫瘤需要開顱切除。我們知道,垂體瘤處于接近頭顱中心、顱底正中的位置,其在顱腔外的投影正好就是蝶竇。而鼻腔和鼻竇是人體本身就具有的空間,經(jīng)蝶竇入路很好地利用了這些空間作為手術入路,經(jīng)此入路施行手術對人體所造成的影響遠比經(jīng)顱手術輕微。垂體瘤雖然解剖位置復雜深在,但絕大部分垂體瘤的病理組織質地松軟脆弱的特點使得通過鞍底的較小骨窗分塊切除大的瘤體現(xiàn)實可行;另外垂體是硬膜間位器官的特點使鞍隔在經(jīng)蝶竇手術時形成一個相對安全的屏障,從而可大大減輕手術過程對顱內重要神經(jīng)血管結構的干擾和影響。

3.1 手術適應證與禁忌證

適應證:(1)視交叉前置型;(2)垂體瘤向斜坡浸潤垂體瘤合并空蝶鞍或已有腦脊液漏;(3)垂體瘤局限于鞍內或向蝶竇突出;(4)垂體瘤合并空蝶鞍或已有腦脊液漏;(5)年高體弱不能耐受手術者。禁忌證:(1)鼻部有感染、蝶竇炎者;(2)鼻息肉、鼻中隔手術史,蝶竇呈甲介型或發(fā)育較差;(3)鼻孔極小或鼻內解剖結構異常者;(4)全身情況差,器官功能嚴重障礙者。

3.2 技術要點和注意事項

(1)關于手術側鼻孔的選擇。為避免因手術顯露較局限,盡可能消滅術野死角,筆者根據(jù)冠狀MRI選擇腫瘤延伸方向的對側鼻孔入路,從而減少由于顯露不充分而影響腫瘤的全切除。(2)手術前仔細閱讀MRI片,研究蝶竇的大小、分隔的形態(tài)和偏斜程度,鞍底在蝶竇內的位置,并測量前顱底鞍底夾角(簡稱顱鞍角)、鞍底斜坡夾角(簡稱鞍斜角)的大小,術中在正中矢狀位先找到顱鞍角,向后下繞過鞍底找到鞍斜角,通過兩個夾角,正確定位鞍底。以及兩側頸內動脈海綿竇段的間距,確保術中定位準確。(3)術畢因鼻咽部仍有滲血,應及時吐出,防誤吸;注意垂體功能低下,適當補充激素類藥;密切觀察尿崩癥及水、電解質紊亂,及時糾正;術后預防性使用抗生素;術后第3天拔鼻腔填塞紗條;如出現(xiàn)腦脊液鼻漏需嚴格臥床,必要時可行腰蛛網(wǎng)膜下腔引流或行腦脊液漏修補術。本文結果顯示,垂體瘤全切除38例。大部分切除20例。部分切除4例。無死亡病例。術后患者癥狀均有不同程度的改善。

總之,經(jīng)單鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除術安全有效,并減少并發(fā)癥的發(fā)生,適用于大多數(shù)垂體瘤。

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