程品文， 高銀河， 王雄

垂體瘤是神經(jīng)外科常見腫瘤之一，好發(fā)于青壯年。腦垂體作為人體內(nèi)分泌器官，富含多種內(nèi)分泌細(xì)胞并負(fù)責(zé)分泌多種內(nèi)分泌激素，垂體瘤占位對(duì)患者生長發(fā)育、生育功能、學(xué)習(xí)與工作能力等正常生理活動(dòng)功能產(chǎn)生不良影響[1]。目前外科手術(shù)是垂體瘤主要治療手段，隨著顯微外科技術(shù)不斷發(fā)展與完善，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下垂體瘤切除術(shù)具有完全切除率高、安全性高的優(yōu)點(diǎn)[2-3]。但有研究顯示，不同入路下顯微手術(shù)在療效與安全性方面存在差異[4]。我們通過對(duì)98例垂體瘤患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，探討神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻腔-蝶竇入路、經(jīng)鎖孔入路、經(jīng)翼點(diǎn)入路垂體瘤切除術(shù)的療效與安全性?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2017年6月，湖北谷城縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的垂體瘤患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者及其家屬簽署知情同意書；經(jīng)影像學(xué)、病理學(xué)、臨床表現(xiàn)與癥狀確診為垂體瘤；患者年齡>18歲；滿足顯微外科手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤；巨大腺瘤患者；合并精神疾病患者；嚴(yán)重心腦血管疾病；垂體瘤術(shù)后復(fù)發(fā)患者；合并垂體瘤卒中；肝腎功能不全。共98例入組。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為經(jīng)單鼻腔-蝶竇入路組、經(jīng)鎖孔入路組、經(jīng)翼點(diǎn)入路組3個(gè)組。其中經(jīng)單鼻腔-蝶竇入路組32例中男25例，女17例，年齡19～55歲，平均年齡35.2歲，病程1～5年，平均病程1.5年；經(jīng)鎖孔入路組33例中男24例，女9例，年齡18～54歲，平均年齡34.9歲，病程1～7年，平均1.8年；經(jīng)翼點(diǎn)入路組33例中男25例，女8例，年齡18～59歲，平均年齡35.5歲，病程1～6年，平均1.8年。3組患者臨床一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 經(jīng)單鼻腔-蝶竇入路組采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下經(jīng)單鼻腔-蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)?；颊哐雠P位并擺放頭部手術(shù)體位，應(yīng)用標(biāo)記筆連接外耳道與外眥連線處中外1/3處交點(diǎn)作垂線，垂線上15 mm處為蝶鞍體表投影點(diǎn)，將其與前鼻孔唇緣作與地面垂直連線；應(yīng)用沾有去甲腎上腺素生理鹽水的棉片擦拭患者鼻腔黏膜以最大程度擴(kuò)大患者鼻腔。術(shù)中選擇右側(cè)鼻腔入路并在蝶竇開口側(cè)前方鼻中隔、蝶竇前壁交界處做1～2 cm長的弧形切口，翻向患者總鼻道，利用鼻窺器折斷患者鼻中隔并植入內(nèi)窺鏡。充分暴露患者蝶竇開口骨質(zhì)，使用磨鉆取出蝶竇間隔，于鞍底中間偏下方開始處消除骨質(zhì)達(dá)到15 mm孔徑，探查無出血、腦脊液滲漏后應(yīng)用尖刀作十字切口并止血，切開硬膜后應(yīng)用刮匙或環(huán)形刮圈分塊緩慢的刮除腫瘤，并留取腫瘤標(biāo)本作病理檢查。利用吸引器吸出腫瘤組織并在內(nèi)鏡下觀察腫瘤是否切除完整，切除后充分沖洗瘤腔并進(jìn)行止血，用明膠海綿、止血紗布進(jìn)行充填，采用人工硬膜雙層封閉鞍底并復(fù)位患者鼻黏膜、鼻中隔，采用油紗條填塞止血，完成手術(shù)。

經(jīng)鎖孔入路組采用經(jīng)鎖孔入路垂體瘤切除術(shù)?；颊哐雠P位，頭稍后仰并在眉中外2/3處作一5 cm切口，眶上額骨鉆孔，開放術(shù)前腰穿留置的引流管，在剪開患者硬膜后可見視交叉池、側(cè)裂池內(nèi)的腦脊液，因此應(yīng)注意進(jìn)行適當(dāng)減壓操作并避免損傷患者視神經(jīng)。在顯微鏡下應(yīng)用刮匙環(huán)形刮除腫瘤，分塊緩慢刮除鞍內(nèi)腫瘤。

經(jīng)翼點(diǎn)入路組采用經(jīng)翼點(diǎn)入路垂體瘤切除術(shù)治療。采用Yasargil翼點(diǎn)入路法進(jìn)行開顱操作，常規(guī)顯微鏡下開放患者側(cè)裂池、頸內(nèi)動(dòng)脈池、視交叉池并釋放腦脊液，充分暴露患者視神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈，探查并暴露腫瘤后分塊吸出或摘除。

3個(gè)組患者圍手術(shù)期接受同樣護(hù)理與術(shù)后處理。

1.3 觀察指標(biāo) 根據(jù)術(shù)后患者癥狀及影像學(xué)檢查結(jié)果判斷經(jīng)單鼻腔-蝶竇入路組、經(jīng)鎖孔入路組、經(jīng)翼點(diǎn)入路組患者腫瘤切除程度，主要計(jì)算腫瘤全切率與大部分切除率；記錄并比較3組患者手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及住院時(shí)間；采用焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)價(jià)3組患者的術(shù)后心理狀態(tài)，采用生命質(zhì)量測(cè)量與評(píng)價(jià)量表(QOL)評(píng)價(jià)3組患者的術(shù)后生活質(zhì)量。

注：*表示與經(jīng)單鼻腔-蝶竇入路組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；#表示與經(jīng)鎖孔入路組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)

表3 經(jīng)單鼻腔-蝶竇入路組、經(jīng)鎖孔入路組、經(jīng)翼點(diǎn)入路組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

注：*表示與經(jīng)單鼻腔-蝶竇入路組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；#表示與經(jīng)鎖孔入路組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)

表4 經(jīng)單鼻腔-蝶竇入路組、經(jīng)鎖孔入路組、經(jīng)翼點(diǎn)入路組患者術(shù)后焦慮自評(píng)量表、抑郁自評(píng)量表、生命質(zhì)量測(cè)量與評(píng)價(jià)量表評(píng)分比較

注：*表示與經(jīng)單鼻腔-蝶竇入路組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)單鼻腔-蝶竇入路組、經(jīng)鎖孔入路組、經(jīng)翼點(diǎn)入路組患者腫瘤切除程度比較 3個(gè)組患者腫瘤切除程度(全切率、大部分切除率)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 經(jīng)單鼻腔-蝶竇入路組、經(jīng)鎖孔入路組、經(jīng)翼點(diǎn)入路組患者腫瘤切除程度比較[例(%)]

2.2 經(jīng)單鼻腔-蝶竇入路組、經(jīng)鎖孔入路組、經(jīng)翼點(diǎn)入路組患者臨床指標(biāo)比較 經(jīng)單鼻腔-蝶竇入路組手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均低于經(jīng)鎖孔入路組、經(jīng)翼點(diǎn)入路組(均P<0.05)。經(jīng)鎖孔入路組和經(jīng)翼點(diǎn)入路組相比，手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (均P>0.05)，見表2。

2.3 經(jīng)單鼻腔-蝶竇入路組、經(jīng)鎖孔入路組、經(jīng)翼點(diǎn)入路組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 經(jīng)單鼻腔-蝶竇入路組患者術(shù)后尿崩癥發(fā)生率低于經(jīng)鎖孔入路組、經(jīng)翼點(diǎn)入路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)單鼻腔-蝶竇入路組、經(jīng)翼點(diǎn)入路組術(shù)后腦脊液鼻漏發(fā)生率低于經(jīng)鎖孔入路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)單鼻腔-蝶竇入路組總并發(fā)癥發(fā)生率低于經(jīng)鎖孔入路組、經(jīng)翼點(diǎn)入路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.4 經(jīng)單鼻腔-蝶竇入路組、經(jīng)鎖孔入路組、經(jīng)翼點(diǎn)入路組患者術(shù)后焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)、生命質(zhì)量測(cè)量與評(píng)價(jià)量表(QOL)評(píng)分比較 經(jīng)單鼻腔-蝶竇入路組患者SAS、SDS評(píng)分低于經(jīng)鎖孔入路組、經(jīng)翼點(diǎn)入路組，QOL評(píng)分高于經(jīng)鎖孔入路組、經(jīng)翼點(diǎn)入路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表4。

3 討論

垂體瘤切除術(shù)入路主要為經(jīng)鼻腔-蝶竇與開顱手術(shù)，其中開顱手術(shù)以經(jīng)翼點(diǎn)入路、經(jīng)眉弓鎖孔入路垂體瘤切除術(shù)最為常見，而經(jīng)單鼻腔-蝶竇入路神經(jīng)內(nèi)鏡下垂體瘤切除術(shù)是近年來基于開展微創(chuàng)的新型神經(jīng)外科術(shù)式[5-6]。傳統(tǒng)開顱手術(shù)存在手術(shù)醫(yī)源性創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高、康復(fù)速度緩慢等缺點(diǎn)，由于直視操作下存在視野死角，可導(dǎo)致腫瘤組織殘留而影響患者預(yù)后[7]。而經(jīng)單鼻腔-蝶竇入路神經(jīng)內(nèi)鏡下垂體瘤切除術(shù)利用廣角鏡頭全面觀察病灶位置、形態(tài)及周圍累及情況，能夠有效避免術(shù)野死角對(duì)手術(shù)操作與切除的影響，神經(jīng)內(nèi)鏡下術(shù)者能夠從多角度觀察病灶，使腫瘤的全切操作更為簡單[8-11]。

劉國防[12]研究報(bào)道，對(duì)比經(jīng)額下或翼點(diǎn)傳統(tǒng)入路切除術(shù)，經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路術(shù)手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥均較低。本研究顯示，經(jīng)單鼻腔-蝶竇入路腫瘤切除程度(全切率、大部分切除率)與經(jīng)鎖孔入路、經(jīng)翼點(diǎn)入路比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而經(jīng)單鼻腔-蝶竇入路組手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、尿崩癥發(fā)生率均低于經(jīng)鎖孔入路組、經(jīng)翼點(diǎn)入路組，腦脊液鼻漏發(fā)生率亦低于經(jīng)鎖孔入路組，提示經(jīng)單鼻腔-蝶竇入路醫(yī)源性創(chuàng)傷更小。鞍區(qū)充滿了重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)，操作上準(zhǔn)確輕柔對(duì)保護(hù)重要結(jié)構(gòu)非常重要[13]。經(jīng)單鼻腔-蝶竇入路神經(jīng)內(nèi)鏡下垂體瘤切除術(shù)手術(shù)視野清晰度高，術(shù)中可多角度觀察腫瘤，術(shù)中正中入路可保證不發(fā)生偏差，避免了術(shù)中誤傷其他組織風(fēng)險(xiǎn)，降低術(shù)后垂體功能不全、尿崩癥等并發(fā)癥發(fā)生率[14]。同時(shí)，術(shù)中不破壞蝶竇前壁黏膜，術(shù)后鼻中隔黏膜也容易復(fù)位，因而鼻腔內(nèi)結(jié)構(gòu)保護(hù)較好，有效降低了腦脊液鼻漏發(fā)生率[15-16]。患者鼻腔損傷小、外表無任何切口，疼痛減輕，術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)小，術(shù)后焦慮、抑郁情緒得以改善[17]。本研究經(jīng)單鼻腔-蝶竇入路組患者術(shù)后SAS、SDS評(píng)分低于經(jīng)鎖孔入路組、經(jīng)翼點(diǎn)入路組，QOL評(píng)分高于經(jīng)鎖孔入路組、經(jīng)翼點(diǎn)入路組。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下經(jīng)單鼻腔-蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更低，患者術(shù)后康復(fù)速度快且心理狀態(tài)恢復(fù)更理想，療效可靠，具有臨床應(yīng)用及推廣價(jià)值。