周亞暢 王姣艷

(長(zhǎng)春市第二醫(yī)院 長(zhǎng)春 130062)

慢性汞中毒是長(zhǎng)期接觸低濃度汞引起的以中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害為主的全身性疾病,可同時(shí)或單獨(dú)累及中樞或周圍神經(jīng)系統(tǒng),中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變主要表現(xiàn)為易興奮癥、震顫和口腔-牙齦炎;周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變主要表現(xiàn)：肢體無(wú)力、麻木、觸覺(jué)減退等抑制性癥狀,而出現(xiàn)肌肉顫搐,肌痛刺激性癥狀少見(jiàn)[1]。目前國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)僅報(bào)道1例,2011年4月我院收治1例以肌肉顫搐、肌痛為主要臨床表現(xiàn)的慢性汞中毒患者,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者,男性,62歲,因全身肌肉跳動(dòng),疼痛20余天于2011年4月16日入院?；颊?011年2～3月在中醫(yī)診所采用中藥(具體藥物及劑量不詳)熏蒸法治療牛皮癬,2次/d,治療50余天后,逐漸出現(xiàn)四肢及軀干肌肉持續(xù)跳動(dòng),雙下肢明顯;全身肌肉疼痛,夜間加重,睡眠和休息時(shí)不緩解,口服卡馬西平至0.4g/次,2次/d,止痛無(wú)效,服奧卡西平至1g/次,2次/d,止痛效果可維持2～3h?；颊咦园l(fā)病以來(lái),夜間睡眠差,不超過(guò)2～3h,嚴(yán)重時(shí)幾乎整夜不能入眠。病程中無(wú)精神癥狀。既往牛皮癬病史20年,否認(rèn)家族性遺傳疾病。查體：神清語(yǔ)明,記憶力、計(jì)算力、理解力粗測(cè)正常,無(wú)語(yǔ)言障礙。四肢及軀干肌肉呈“蟲(chóng)蠕狀”顫搐,雙下肢腓腸肌最明顯,觸之有滾動(dòng)感,無(wú)叩擊性肌球和肌肉壓痛,無(wú)四肢肌肉肥大或萎縮;雙上肢肌力5級(jí),雙下肢肌力4級(jí);肌張力正常;無(wú)眼瞼、口舌及四肢末端震顫;四肢腱反射減弱,雙側(cè)膝腱反射及踝反射減弱明顯;Babinski征及Chaddock征陰性;感覺(jué)檢查未見(jiàn)異常;指鼻試驗(yàn)及跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)。輔助檢查：尿常規(guī)示：尿蛋白++;尿微量白蛋白752.6mg/L,α1—微球蛋白19.2mg/L。血生化：肌酸激酶305.4u/L高于正常,肝功、腎功、血糖、血脂、血離子、心肌酶、肌鈣蛋白I、肌鈣蛋白T、肌紅蛋白,均在正常范圍;風(fēng)濕系列均陰性。心電圖：竇性心律不齊;肌電圖：未見(jiàn)明顯異常;雙下肢動(dòng)靜脈彩超：正常;頭部CT：未見(jiàn)明顯異常;尿汞432.7nmol/L,明顯高于正常,尿砷、尿鉛、尿銅均正常。綜上入院診斷為：慢性輕度汞中毒。

表1 驅(qū)汞治療過(guò)程中,24h尿汞變化

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸

入院后給予驅(qū)汞(二巰丙磺鈉25mg,1/d,肌注,連續(xù)用3d,停4d)治療3療程。同時(shí)予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、保腎、解痙、補(bǔ)充微量元素及復(fù)合維生素治療。驅(qū)汞治療過(guò)程中,24h尿汞變化見(jiàn)表1。

驅(qū)汞治療2療程后,患者出現(xiàn)幻視、幻聽(tīng)、譫語(yǔ)、手足躁動(dòng)等精神癥狀,夜間明顯;3個(gè)療程后,患者睡眠、全身肌肉疼痛明顯好轉(zhuǎn),上肢、軀干肌肉跳動(dòng)明顯緩解,但雙下肢腓腸肌仍可見(jiàn)“蟲(chóng)蠕狀”顫搐,左側(cè)明顯減輕,左側(cè)膝腱反射較右側(cè)活躍?？瞻啄蚬謴?fù)到正常范圍時(shí),患者及家屬要求出院。半個(gè)月后隨訪患者精神癥狀及周身肌肉跳動(dòng)均好轉(zhuǎn)。

2 討論

汞及其無(wú)機(jī)化合物屬于劇毒物質(zhì),易在體內(nèi)蓄積。它們主要的入侵途徑是呼吸道和消化道。進(jìn)入機(jī)體后在紅細(xì)胞和組織內(nèi)被轉(zhuǎn)化為Hg2+,并以Hg2+形式發(fā)揮毒性。Hg2+隨血液循環(huán)分布到全身各組織器官,與富含巰基、羧基等活性基團(tuán)的蛋白共價(jià)結(jié)合,使蛋白失活。上述基團(tuán)均是機(jī)體內(nèi)最重要的活性基團(tuán),參與細(xì)胞能量轉(zhuǎn)化,物質(zhì)代謝,氧化還原等重要的生理生化過(guò)程。與Hg2+共價(jià)結(jié)合后失活,對(duì)機(jī)體生理生化功能產(chǎn)生巨大影響。巰基位于細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)最表層,也最易受到Hg2+攻擊[2]。慢性汞中毒以中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害為主,Hg2+在腦內(nèi)蓄積,破壞神經(jīng)細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能,使患者出現(xiàn)易興奮癥、震顫、共濟(jì)失調(diào)等癥狀。當(dāng)Hg2+攻擊周圍神經(jīng)系統(tǒng)時(shí),軸索或髓鞘結(jié)構(gòu)或功能障礙,出現(xiàn)肢體無(wú)力,感覺(jué)減退等抑制性癥狀[3]。而出現(xiàn)肌肉顫搐,肌痛等刺激性癥狀極為少見(jiàn)[1]。2004年王康,肖波等曾報(bào)告1例以肌肉顫搐,肌痛為主要臨床表現(xiàn)的慢性汞中毒患者,與本文所報(bào)告病例極為類似。

肌肉顫搐(myokymia)由2個(gè)希臘詞根myo(肌肉)和kymia(波動(dòng)或蠕動(dòng))構(gòu)成,用于描述肌纖維交替地呈波動(dòng)性、蟲(chóng)蠕狀或水波紋樣運(yùn)動(dòng)。是一種少見(jiàn)的非隨意性的肌肉自發(fā)性運(yùn)動(dòng),臨床表現(xiàn)為肌纖維在數(shù)厘米范圍內(nèi)發(fā)生規(guī)律的細(xì)小而快速的運(yùn)動(dòng),不同肌群的肌纖維連續(xù)活動(dòng)形成波動(dòng)性、蟲(chóng)蠕狀、水波紋樣運(yùn)動(dòng),觸之有滾動(dòng)感,無(wú)壓痛?？砂l(fā)生在局部,也可累及全身,出現(xiàn)面部、肢體或軀干肌肉顫搐,但以雙下肢腓腸肌最常見(jiàn),且最明顯。休息或睡眠時(shí)仍持續(xù)存在,運(yùn)動(dòng)后可加重或誘發(fā)[4]。以肌肉顫搐為主要表現(xiàn)的疾病主要有特發(fā)性肌肉顫搐、Isaacs綜合征和Morvan綜合征等神經(jīng)肌肉病。大量研究數(shù)據(jù)顯示：肌肉顫搐的病理生理學(xué)基礎(chǔ)是軸突電壓門控的K+通道結(jié)構(gòu)或功能異常,導(dǎo)致K+外流障礙,細(xì)胞復(fù)極化不完全,長(zhǎng)期處于易興奮期[5]。使用促進(jìn)K+外流使K+通道快速開(kāi)放以及使K+通道開(kāi)放閾電位負(fù)極化的藥物,均有助于中斷肌肉顫搐放電。上述2例慢性汞中毒患者所表現(xiàn)的肌肉顫搐與特發(fā)性肌肉顫搐等神經(jīng)肌肉病極為類似：發(fā)病率極低;成年期起病;典型的肌肉顫搐;奧卡西平治療有一定療效[6]。這提示：(1)特發(fā)性肌肉顫搐等罕見(jiàn)神經(jīng)肌肉病的診斷屬于排除性診斷,診斷時(shí)除了依據(jù)臨床癥狀,肌電圖和對(duì)卡馬西平或苯妥英鈉的反應(yīng)外,尚需排除鉛、汞等重金屬中毒的可能性;(2)慢性汞中毒出現(xiàn)肌肉顫搐者可能存在遺傳缺陷;(3)可能與特發(fā)性肌肉顫搐等神經(jīng)肌肉病有著類似的病生理學(xué)基礎(chǔ),Hg2+與軸突電壓門控的K+通道共價(jià)結(jié)合,K+通道失活致K+外流障礙,細(xì)胞長(zhǎng)期處于易興奮期。

慢性汞中毒在不同個(gè)體所表現(xiàn)的多樣性和差異性,更近一步說(shuō)明汞及其無(wú)機(jī)化合物在體內(nèi)毒性機(jī)制的復(fù)雜性。慢性汞中毒機(jī)制的闡明有待于分子生物學(xué)、毒理學(xué)、基因組學(xué)等相關(guān)領(lǐng)域的深入研究。

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[3] 楊水蓮,李曉軍,馮克玉,等.我國(guó)汞中毒臨床研究概況[J].中國(guó)職業(yè)醫(yī)學(xué),2004,31(6)：50～52.

[4] 郭軍紅,蒲傳強(qiáng).肌肉顫搐的發(fā)病機(jī)制及臨床進(jìn)展[J].中華神經(jīng)科雜志,2003,36(3)：217～218.

[5] 郭軍紅,蒲傳強(qiáng).肌肉顫搐的發(fā)病機(jī)制及臨床進(jìn)展[J].中華神經(jīng)科雜志,2003,36(3)：217～218.

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