田磊，朱鳳儀

·論著·

鞍內(nèi)囊腫經(jīng)蝶手術(shù)治療及鞍底重建

田磊，朱鳳儀

目的 總結(jié)鞍內(nèi)囊腫經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)治療及鞍底重建的方法及經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性分析鞍內(nèi)囊腫經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)治療及鞍底重建的12例臨床資料。結(jié)果 術(shù)后患者術(shù)前癥狀消失2例，癥狀緩解10例，均為部分切除，保留部分囊壁。術(shù)中出現(xiàn)短暫腦脊液漏4例，經(jīng)鞍底修復(fù)重建后所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)腦脊液漏，未出現(xiàn)嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)論 鞍內(nèi)囊腫經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)治療安全有效，可明顯改善患者的術(shù)前癥狀。對(duì)于術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏的病例，及時(shí)有效的鞍底修復(fù)重建，盡可能做到鞍底解剖還原，能夠有效避免術(shù)后腦脊液漏及鞍底結(jié)構(gòu)破壞導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥。

鞍內(nèi)；囊腫；經(jīng)鼻蝶手術(shù)；鞍底重建

鞍內(nèi)是顱內(nèi)占位性病變的好發(fā)部位之一，囊性病變是其中的一部分特殊類型，常見的有垂體瘤囊性變、蛛網(wǎng)膜囊腫、Rathke囊腫等。正常尸檢中垂體無癥狀性囊腫的檢出率約為13%～22%[1]。對(duì)于鞍區(qū)囊腫的大小并無明確的分類標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)于囊腫體積較大，引起臨床癥狀的，則需要及時(shí)手術(shù)治療，其中以經(jīng)鼻蝶入路顯微鏡或內(nèi)鏡手術(shù)治療為首選。對(duì)于鞍內(nèi)病變，經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)具有創(chuàng)傷小，對(duì)顱內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷少，術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)。但鞍內(nèi)囊腫壁薄，且與鞍膈等周圍組織粘連，如果對(duì)術(shù)中鞍底修復(fù)重建不夠重視或不當(dāng)處理，可能導(dǎo)致術(shù)后腦脊液漏、顱內(nèi)感染及垂體脫位等并發(fā)癥。南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科2015年10月初至2016年10月初鞍區(qū)手術(shù)共計(jì)306例，其中囊腫28例。本文對(duì)12例鞍內(nèi)囊腫患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并結(jié)合文獻(xiàn)以探討其手術(shù)及術(shù)中鞍底修復(fù)重建的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者中男7例，女5例，年齡24～72歲。病理性質(zhì)：蛛網(wǎng)膜囊腫2例，Rathke囊腫10例。病程6個(gè)月～10年，平均30.5個(gè)月。臨床表現(xiàn)為頭痛的10例，視力障礙3例，內(nèi)分泌功能紊亂11例(表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、泌乳、性欲減低)，多飲、多尿4例。

1.2 影像學(xué)資料 所有患者術(shù)前均行頭顱CT及垂體MRI(平掃+增強(qiáng))檢查。Rathke囊腫多呈圓形或類圓形，邊界光滑，最大徑13～24mm，平均16mm，其后下方可見受壓的垂體結(jié)構(gòu)。CT見鞍內(nèi)等密度或略低密度占位。MRI檢查T1WI可表現(xiàn)為低、等或高信號(hào)，T2WI多表現(xiàn)為高信號(hào)，增強(qiáng)MRI囊壁均無明顯強(qiáng)化。兩例蛛網(wǎng)膜囊腫鞍底明顯向下擴(kuò)大，囊腫呈類圓形，邊界光滑，最大徑分別為24mm、26mm，垂體結(jié)構(gòu)不明顯。CT見鞍內(nèi)低密度占位，同腦脊液密度，MRI表現(xiàn)與腦脊液相同，F(xiàn)lair序列信號(hào)被抑制。

1.3 手術(shù)方法 患者全身麻醉后，取仰臥位，頭部置于馬蹄型頭托上，向后仰約30°。顏面部及鼻腔用0.5%碘伏消毒。所有患者均于全麻下經(jīng)右側(cè)鼻孔蝶竇入路手術(shù)。再次用碘伏消毒鼻腔后，切開右側(cè)鼻中隔基底部粘膜，剝離至骨性鼻中隔基底部，暴露蝶竇開口，咬除上部骨性鼻中隔，打開蝶竇前壁。依據(jù)術(shù)前MRI判斷蝶竇分隔及鞍底所在的位置關(guān)系，向兩側(cè)撥開蝶竇粘膜，鞍底開窗前緣不超過鞍結(jié)節(jié)，以免損傷折返的蛛網(wǎng)膜引起腦脊液漏。用磨鉆去除鞍底骨質(zhì)，并保留備用。術(shù)中均見鞍底骨質(zhì)正常，硬膜飽滿。切開硬膜前均先做囊腫穿刺，2例蛛網(wǎng)膜囊腫抽出腦脊液樣液體，10例Rathke囊腫抽出黃白色，粘稠不等的液體。依據(jù)術(shù)前垂體MRI，選擇在無垂體或垂體組織較少的部位“十”字形切開硬膜，即可見囊液流出。部分Rathke囊腫內(nèi)可見少量結(jié)晶樣物質(zhì)。術(shù)中清除囊內(nèi)容物，依據(jù)囊腫與垂體柄及周邊結(jié)構(gòu)的關(guān)系，選擇部分切除囊壁。對(duì)兩例蛛網(wǎng)膜囊腫的病例，在切除部分囊壁后，打通囊腫與蛛網(wǎng)膜下腔的分隔，使囊液參與到腦脊液循環(huán)中。

1．4 鞍底修復(fù)重建 囊腫壁部分切除后，根據(jù)鞍膈損傷程度，我們用兩種鞍底修復(fù)方法。對(duì)于鞍膈無明顯滲漏，術(shù)中見其表面隆起藍(lán)色球面，向下突向鞍底：本組8例，內(nèi)層用止血紗平鋪于鞍膈及剩余的囊腫壁表面，明膠海綿填入鞍內(nèi)。將人工硬腦膜修剪至略大于鞍底骨窗大小，置入鞍內(nèi)，需注意將其完整覆蓋鞍底硬膜缺損，并與硬膜邊緣均勻接觸，用長針頭將纖維蛋白膠注入人工硬腦膜與鞍底硬膜間，盡可能減少二者之間的間隙，密切貼敷，修復(fù)鞍內(nèi)層。再用一塊與鞍底骨窗相近大小的人工硬腦膜，涂抹纖維蛋白膠后貼于骨窗緣硬膜外。鞍底骨窗外層再用一層明膠海綿浸潤纖維蛋白膠貼敷修復(fù)[2-4]。對(duì)于術(shù)中有鞍膈膜破損及腦脊液漏的病例：本組4例(包括兩例蛛網(wǎng)膜囊腫)，用涂有纖維蛋白膠的明膠海綿封堵漏口，仍用止血紗平鋪于鞍膈及剩余的囊腫壁表面。鞍內(nèi)填塞取自腹部或大腿處的自體脂肪，利用脂肪的疏水性進(jìn)一步阻隔腦脊液下滲。鞍內(nèi)脂肪間隙適度充填明膠海綿，再將經(jīng)蝶手術(shù)時(shí)預(yù)留的蝶竇前壁或犁狀骨修剪嵌入鞍底骨缺損內(nèi)，其內(nèi)上側(cè)覆蓋一片人工硬腦膜，并用纖維膠粘合，最外層再覆蓋一層明膠海綿，完成鞍底修復(fù)密閉。(見圖1)

兩種修復(fù)術(shù)后均需將鼻中隔粘膜復(fù)位，創(chuàng)緣用纖維膠粘合，閉合創(chuàng)道，使顱腔與鼻腔隔絕嚴(yán)密。雙側(cè)鼻腔用涂有金霉素眼膏的PVF膨脹海綿填塞，鼻孔外覆蓋紗布。

囊腫壁部分切除，囊液引流后，鞍膈凸向鞍底

明膠海綿填入鞍內(nèi)

以人工硬腦膜和纖維蛋白膠封閉重建鞍底

蝶竇內(nèi)充填明膠海綿

2 結(jié) 果

術(shù)后10例標(biāo)本經(jīng)病理證實(shí)為Rathke囊腫(見圖2)，2例為蛛網(wǎng)膜囊腫(見圖3)。10例頭痛患者術(shù)后均有不同程度緩解，3例視力障礙患者術(shù)后明顯改善，內(nèi)分泌功能紊亂11例患者術(shù)后緩解，多飲、多尿4例患者術(shù)后逐漸緩解。所有患者均為囊腫壁部分切除，無死亡患者，未出現(xiàn)術(shù)后腦脊液漏及顱內(nèi)感染等并發(fā)癥。一過性尿崩3例，出院時(shí)均恢復(fù)。所有患者術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查頭顱CT，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查垂體MRI。

圖2 一例鞍內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫患者手術(shù)前頭顱MRI(A-C)，及手術(shù)后當(dāng)日復(fù)查頭顱CT(D-F)。

3 討 論

Rathke囊腫源自胚胎期殘余的Rathke囊，多位于垂體前后葉之間，少數(shù)可完全位于鞍上[1]。小的Rathke 囊腫一般無癥狀，大的Rathke 囊腫可引起頭痛，視力障礙及垂體功能減退等。Rathke囊腫MR信號(hào)多樣，T1WI可表現(xiàn)為低、等或高信號(hào)，T2WI多表現(xiàn)為高信號(hào)，增強(qiáng)掃描囊壁無強(qiáng)化。

蛛網(wǎng)膜囊腫是一種多位于顱內(nèi)腦外的良性占位性病變，由蛛網(wǎng)膜圍成，囊液飽滿。蛛網(wǎng)膜囊腫臨床常見顱內(nèi)壓增高癥狀:頭顱增大、頭痛、頭暈惡心及嘔吐，部分患者可以出現(xiàn)肢體功能障礙或癲癇發(fā)作，位于鞍內(nèi)則易引起垂體功能減退。本組病例鞍內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫 2 例，病灶形態(tài)不規(guī)則，境界清楚，邊緣較光滑，鞍底受壓向下擴(kuò)大，病灶T1WI 呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，病灶內(nèi)部信號(hào)均勻，增強(qiáng)掃描病灶不強(qiáng)化。

對(duì)于位于鞍內(nèi)的囊腫，體積較大，引起臨床癥狀的，需及時(shí)手術(shù)治療，其中以經(jīng)鼻蝶入路顯微鏡或內(nèi)鏡手術(shù)治療為首選。

對(duì)于囊壁的切除程度目前仍有爭(zhēng)議，由于囊壁極薄，且覆蓋于垂體周邊的表面，完全剝離難度較大，追求全切容易損傷垂體，因而學(xué)者多數(shù)主張對(duì)囊壁取活檢、引流囊腔，避免開放蛛網(wǎng)膜下腔或損傷周圍神經(jīng)結(jié)構(gòu)，且于術(shù)中未發(fā)現(xiàn)腦脊液漏的情況下也可敞開鞍底，不行修補(bǔ)。囊壁切除程度與囊腫是否復(fù)發(fā)無相關(guān)性[5]。

值得選用的鞍底修復(fù)材料應(yīng)當(dāng)較易獲得，性價(jià)比高，易裁剪且具有可靠的支撐強(qiáng)度，生物相容性良好，感染風(fēng)險(xiǎn)小，以及對(duì)術(shù)后MRI成像影響小等[6]。常用自體材料有：皮下脂肪、肌肉、筋膜、顱骨骨膜、自體骨質(zhì)等，以及帶血管蒂的蝶竇黏膜，帶蒂并可翻轉(zhuǎn)的鼻中隔、鼻甲，鼻腔后側(cè)壁黏膜瓣等。自體組織易于獲得，無免疫排斥，但自體組織的獲得需要破壞身體其他部位，或者破壞鼻蝶腔的正常解剖結(jié)構(gòu)，加重患者損傷。第二類是人工材料：各種人工腦膜補(bǔ)片，生物蛋白膠以及各種生物合成材料、羥基磷灰石水泥鈦網(wǎng)、氧化鋁陶瓷、多孔高密度聚乙烯等材料制作的鞍底修補(bǔ)物等[7-9]。

無論采用何種技術(shù)，鞍底修復(fù)重建的目標(biāo)是保持顱腔與鼻蝶腔之間嚴(yán)格的水密性，并盡可能保持與維護(hù)鼻蝶腔的生理狀態(tài)。不適當(dāng)?shù)拿荛]不僅會(huì)引起腦脊液漏，可進(jìn)一步導(dǎo)致顱內(nèi)感染，甚至死亡[6]。

嚴(yán)正村等[10]總結(jié)鞍底重建修補(bǔ)技術(shù)有以下的要點(diǎn)：(1)顱底重建前鞍內(nèi)需徹底止血，否則術(shù)后出血可達(dá)鞍上；(2)鞍內(nèi)脂肪填塞需適宜，填塞不牢容易脫落，術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性腦脊液漏，填塞過多引起占位效應(yīng)，垂體功能受損或壓迫視交叉；(3)應(yīng)用生物蛋白膠，使修補(bǔ)材料粘合于漏口及周圍組織，密封且在外層起固定作用；(4)盡量采用多層修復(fù)，使用帶蒂粘膜瓣轉(zhuǎn)移鞍底覆蓋修補(bǔ)，防止術(shù)后腦脊液漏。(5)用涂有金霉素膏的膨脹海綿填塞鼻腔，可支撐鞍底，亦可抑制細(xì)菌生長。

圖3 一例Rathke囊腫患者術(shù)前頭顱MRI(上方三圖)，術(shù)后當(dāng)日頭顱CT(中間三圖)，及術(shù)后三個(gè)月復(fù)查垂體MRI(下方三圖)

Cho JM等人[11]提出依據(jù)蛛網(wǎng)膜缺損的大小對(duì)術(shù)中腦脊液漏進(jìn)行分類：1級(jí)，從切除硬腦膜和正常垂體前緣之間的蛛網(wǎng)膜凹陷處的最小滲漏。這種類型的腦脊液滲漏是由于鞍內(nèi)或鞍上病變切除后減壓及正常垂體向前下移位引起的，被占位灶壓縮的蛛網(wǎng)膜凹陷被向下拖拽并撕裂而致。2級(jí)，通過小的蛛網(wǎng)膜撕裂或來自蛛網(wǎng)膜的未識(shí)別腦脊液泄漏點(diǎn)的小滲漏。3級(jí)，中度滲漏，具有清晰可見的蛛網(wǎng)膜撕裂。4級(jí)，通過大的蛛網(wǎng)膜缺損的泄露。Jakimovski等[12]發(fā)現(xiàn)：術(shù)中檢查鞍膈完整，無滲漏，術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏的情況并非罕見。對(duì)于鞍底修復(fù)重建的指征目前并無統(tǒng)一意見，我們主張即使術(shù)中鞍膈完整，無腦脊液滲漏，也應(yīng)修復(fù)鞍底硬膜，盡可能做到鞍底解剖還原，不僅有助于預(yù)防術(shù)后腦脊液漏等相關(guān)并發(fā)癥，也有利于患者的恢復(fù)。對(duì)于2級(jí)的滲漏，囊腫部分切除后，仔細(xì)檢查手術(shù)空腔，并評(píng)估鞍底缺陷的大小。用明膠海綿封堵漏口，將一個(gè)取自腹部或大腿的合適大小的脂肪塊用止血紗布包裹好，這樣可以更快并更容易地放入手術(shù)缺損空腔，接著再用前述手術(shù)過程中第二種重建方法完成骨性重建。對(duì)于3級(jí)，4級(jí)的滲漏，本組患者的手術(shù)方法已不能有效應(yīng)對(duì)，尤其當(dāng)術(shù)中有大量腦脊液滲漏時(shí)，Tabaee 等[6]使用“Gasket-seal”技術(shù)并結(jié)合可吸收生物微型板，剛性支撐修補(bǔ)骨缺損，效果良好。

綜上所述，鞍底修復(fù)重建的方法和材料不斷地發(fā)展和進(jìn)步，良好的鞍底重建是鞍內(nèi)囊腫經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)治療的重要保障，可有效預(yù)防術(shù)后腦脊液漏、顱內(nèi)感染及垂體脫位等并發(fā)癥，取得滿意的手術(shù)效果。

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(收稿2017-03-02 修回2017-04-23)

Treatment of intrasellar cysts by transsphenoidal surgery and reconstruction of sellar floor

TIANLei,ZHUFeng-yi.
DepartmentofNeurosurgery,theFirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing210029,China

ZHUFengyi

Objective To summarize the methods and experiences of transsphenoidal surgery for intrasellar cysts and reconstruction of the sellar floor.Methods The clinical data of 12 cases of intrasellar cysts underwent transsphenoidal surgery and reconstruction of the sellar floor were analyzed retrospectively.Results Preoperative symptoms disappeared in 2 cases and symptoms relief in 10 cases.They had all partial resection,remaining part of the cyst wall.Intraoperative temporary cerebrospinal fluid leak occurred in 4 cases.After the reconstruction of the sellar floor,there were no postoperative cerebrospinal fluid rhinorrhea occurred in all patients.No serious postoperative complications were seen in all cases.Conclusions Transsphenoidal surgery for intrasellar cysts and reconstruction of the sellar floor are safe and effective,significantly relief the patients’s preoperative symptoms.For intraoperative cerebrospinal fluid leak cases,timely and effective reconstruction of the sellar floor,as far as possible to the anatomical restoration,can effectively avoid postoperative cerebrospinal fluid rhinorrhea and related complications caused by the structural damage of the sella floor.

intrasellar；cyst；transsphenoidal surgery；sellar floor reconstruction

江蘇省醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科強(qiáng)衛(wèi)工程課題(zdxka2016001)

210029 南京，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科

朱鳳儀

10.3969/j.issn.1672-7770.2017.04.012

R651.1+3

A

1672-7770(2017)04-0287-05