秦立森 朱偉業(yè) 孫 關(guān) 江 楠 朱 劍 孟成杰 萬(wàn)政強(qiáng) 郭 俊 伏林山

鹽城市第一人民醫(yī)院，江蘇 鹽城224001

鞍區(qū)是神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤最好發(fā)的部位之一，常見(jiàn)的腫瘤有垂體瘤、顱咽管瘤、鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤、拉克斯囊腫、脊索瘤等［1］。傳統(tǒng)的開(kāi)顱手術(shù)方式是經(jīng)翼點(diǎn)、經(jīng)眶上外側(cè)（LSO）或額下入路切除腫瘤，但存在頸內(nèi)動(dòng)脈、視神經(jīng)、正常垂體遮擋病灶等不利因素，且手術(shù)后容易導(dǎo)致失明、腫瘤殘留、垂體功能低下等一系列問(wèn)題。近幾年來(lái)，隨著內(nèi)鏡下經(jīng)鼻顱底解剖學(xué)研究的發(fā)展，尤其是擴(kuò)大經(jīng)鼻入路（EEEA）的技術(shù)進(jìn)步，擴(kuò)大經(jīng)鼻-蝶入路在原來(lái)單純切除鞍底骨質(zhì)的基礎(chǔ)上切除了鞍結(jié)節(jié)蝶骨平臺(tái)、海綿竇前壁、斜坡、前顱底的骨質(zhì)暴露病灶［2-3］，包括海綿竇內(nèi)入路、經(jīng)海綿竇外入路、鞍結(jié)節(jié)蝶骨平臺(tái)入路、鞍膈切開(kāi)和（或）鞍背切除入路、經(jīng)鼻-斜坡入路等一系列入路，其手術(shù)適應(yīng)證從傳統(tǒng)的垂體瘤延伸至侵襲性垂體瘤、顱咽管瘤、腦膜瘤、脊索瘤等病變［4-8］，內(nèi)鏡技術(shù)下經(jīng)鼻-鞍區(qū)斜坡手術(shù)具有直達(dá)病變、手術(shù)視野良好、腫瘤切除徹底等優(yōu)勢(shì)［9］。但腦脊液漏仍是鞍區(qū)腫瘤術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥［10-12］，其可導(dǎo)致嚴(yán)重的顱內(nèi)感染［13-14］、低顱壓性腦積水［15］，甚至危及患者生命。經(jīng)鼻內(nèi)鏡術(shù)后顱底重建仍是內(nèi)鏡經(jīng)鼻顱底最關(guān)鍵的一環(huán)，術(shù)中可靠的修補(bǔ)漏口、重建鞍底是手術(shù)的關(guān)鍵，其對(duì)于預(yù)防術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生有非常重要的意義［16］。隨著各種顱底修復(fù)技術(shù)的發(fā)展,如帶蒂鼻中隔黏膜瓣（HB瓣）、密封墊技術(shù)（Gasket-seal 技術(shù)）、原位骨瓣回納技術(shù)、鞍底縫合技術(shù)的進(jìn)步不斷推動(dòng)鞍底重建的發(fā)展，術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率明顯降低［17-18］。但經(jīng)鼻顱底修補(bǔ)手術(shù)中，帶蒂鼻中隔黏膜瓣以及鼻中隔軟骨的取材也給患者帶來(lái)附加損害，如鼻中隔穿孔、鼻腔出血、鼻腔干燥、嗅覺(jué)減退甚至喪失等并發(fā)癥［18-19］。因此，根據(jù)術(shù)中腦脊液漏的程度對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化的修補(bǔ)尤為重要。研究報(bào)道的鞍底修補(bǔ)重建的方法不盡相同，本文所闡述修補(bǔ)策略的最大優(yōu)勢(shì)在于建立了術(shù)中顱底缺損的分級(jí)評(píng)價(jià)體系，強(qiáng)調(diào)應(yīng)根據(jù)患者鞍底硬膜缺損的嚴(yán)重程度采取個(gè)體化的重建策略，既要保證修補(bǔ)效果，又要降低修補(bǔ)的附加損害。本文介紹了鹽城市第一人民醫(yī)院術(shù)中根據(jù)鞍底硬膜缺損的大小進(jìn)行腦脊液漏分級(jí)并采取各分級(jí)不同的腦脊液漏處理方法以及取得的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015-06—2020-06 鹽城市第一人民醫(yī)院病房完成內(nèi)鏡切除鞍區(qū)占位手術(shù)的165 例患者的臨床資料，男78 例，女87 例，年齡25～76歲，平均48.7歲。初發(fā)垂體瘤147例，復(fù)發(fā)垂體瘤8例，拉克囊腫5例，顱咽管瘤3例，鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤1 例，脊索瘤1 例。標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)鼻SEA 160 例，經(jīng)鞍結(jié)節(jié)-蝶骨平臺(tái)入路4例，經(jīng)斜坡入路1例。

1.2 腦脊液漏的分級(jí) 根據(jù)鞍底硬膜缺損大小進(jìn)行腦脊液漏分級(jí)，分為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)。0 級(jí)：未發(fā)現(xiàn)腦脊液漏；Ⅰ級(jí)：顱底硬膜缺損僅為裂隙狀或小孔狀，少量腦脊液漏；Ⅱ級(jí)：顱底硬膜缺損＜5 mm，或鞍膈缺損為主，明顯腦脊液漏出；Ⅲ級(jí)：顱底硬膜缺損＞5 mm，或鞍膈缺損為主，明顯腦脊液漏出（表1）。

1.3 腦脊液漏的處理方法

1.3.1 腦脊液漏分級(jí)處理方法：見(jiàn)表1。

表1 鞍底缺損的分級(jí)以及修補(bǔ)方法Table 1 Classification and repair methods of saddle defects

1.3.2 帶蒂鼻中隔黏膜瓣的制備：通過(guò)術(shù)前評(píng)估，當(dāng)Ⅲ級(jí)腦脊液漏可能性較大時(shí)，術(shù)中會(huì)制備帶蒂鼻中隔黏膜瓣。黏膜瓣的制備選擇以鼻中隔后動(dòng)脈穿行區(qū)域黏膜為基底的扇形區(qū)域，應(yīng)避免損傷嗅絲穿行區(qū)域的黏膜，其范圍根據(jù)預(yù)估鞍底重建的大小而定。

1.3.3 鞍底硬膜縫合：對(duì)于Ⅱ～Ⅲ級(jí)腦脊液漏患者，需要縫合鞍底硬膜。手術(shù)過(guò)程中減少鞍底硬膜電凝，減少硬膜皺縮，手術(shù)結(jié)束后在對(duì)側(cè)鼻腔放入特制的鞍底持針器（常州英維瑞特公司生產(chǎn)）用4-0 Prolene 線(xiàn)（美國(guó)，強(qiáng)生）連續(xù)縫合鞍底硬膜，對(duì)于闊筋膜可采取間斷縫合。打結(jié)方式采用ISHII 等［20］的方法在鏡外打一個(gè)套馬結(jié)，然后用刮圈送入鞍底［20］，后改良為免打結(jié)倒刺線(xiàn)4-0（美國(guó)，泰科）連續(xù)縫合（圖1）。

2 結(jié)果

根據(jù)鞍底硬膜缺損大小進(jìn)行腦脊液漏分級(jí)，本組0級(jí)129例，Ⅰ級(jí)14例，Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)10例。術(shù)后腦脊液漏16例，分布在各個(gè)級(jí)別的患者中，13例經(jīng)腰穿置管后漏液控制，3例再次手術(shù)修補(bǔ)。術(shù)后顱內(nèi)感染7例，其中死亡2例，其余均經(jīng)抗炎治療后好轉(zhuǎn)。所有出院患者隨訪(fǎng)3個(gè)月～5 a后，無(wú)腦脊液漏發(fā)生。

3 討論

腦脊液漏是內(nèi)鏡經(jīng)鼻-蝶竇入路切除鞍區(qū)腫瘤的最嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥之一［10-11］。術(shù)中可靠的修補(bǔ)漏口、重建鞍底對(duì)于預(yù)防術(shù)后腦脊液漏發(fā)生有非常重要的意義［16］。腦脊液漏發(fā)生后可能引起顱內(nèi)感染、腦積水等致命后果，國(guó)內(nèi)外眾多學(xué)者報(bào)道了根據(jù)腦脊液流量進(jìn)行分級(jí)，個(gè)體化顱底重建，不但減少了鞍底修補(bǔ)帶來(lái)的不良反應(yīng)，也明顯降低了腦脊液漏發(fā)生率［21-23］。

圖1 術(shù)中修補(bǔ)情況 A：腫瘤切除后；B：鞍底硬膜缺損（箭頭處）；C：填入止血紗布；D：鞍內(nèi)填入脂肪組織；E：硬膜下填入人工硬膜；F～H：4-0普里林線(xiàn)（Prolene線(xiàn)）縫合鞍底硬膜及人工硬膜Figure 1 Intraoperative repair. A:After tumor removal; B:Saddle dural defect （arrow）; C:Fill in surgical; D: Adipose tissue in the saddle; E: Fill in artificial dura mater in subdural; F-H:4-0 Prolene thread sutures the saddle dura and artificial meninges

本組病例術(shù)中腦脊液漏的發(fā)生率17.1%，為國(guó)內(nèi)外報(bào)道的平均水平（15%～30%）［24-25］，而術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率為9.1%，與國(guó)際報(bào)道的0.6%～10%［21,25-27］水平相當(dāng)。科室早期開(kāi)展內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶手術(shù)時(shí)曾遇到術(shù)后因腦脊液漏發(fā)生嚴(yán)重顱內(nèi)感染、二次修補(bǔ)后負(fù)壓性腦積水最終死亡的病例。正由于患者的不良預(yù)后引起本研究對(duì)鞍底重建的高度重視，推動(dòng)本研究不斷改進(jìn)方法，以提高腦脊液漏修補(bǔ)的成功率。

文獻(xiàn)報(bào)道鞍底重建的方法不一，生物膠、人工硬膜、闊筋膜等均被報(bào)道用于修補(bǔ)鞍膈破損，無(wú)論技術(shù)如何變化，其核心即為有效封閉鞍底缺損，防止腦脊液外溢［28-30］。帶蒂鼻中隔黏膜瓣的使用提高了顱底重建的成功率，能夠明顯減少術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生［19,31］，但帶蒂鼻中隔黏膜瓣使用時(shí)應(yīng)軟骨面貼敷缺損處，黏膜面有分泌功能，如果不恰當(dāng)使用黏膜瓣，可導(dǎo)致傷口不愈合。另外，帶蒂鼻中隔黏膜瓣也會(huì)造成患者鼻腔黏膜的損傷，引起鼻出血或遲發(fā)性鼻腔狹窄、嗅覺(jué)減退乃至喪失等并發(fā)癥［18-19］。因此，對(duì)于帶蒂黏膜瓣的使用，應(yīng)根據(jù)術(shù)前的預(yù)判是否采用。此外，術(shù)中盡量采用橫切口或黏膜間入路，既可以完成手術(shù)，也可以根據(jù)術(shù)中鞍底缺損程度及時(shí)剪裁黏膜瓣。

對(duì)于Ⅰ級(jí)缺損及大部分Ⅱ級(jí)缺損，即使不使用帶蒂鼻中隔黏膜瓣也能取得好的修補(bǔ)效果。分級(jí)修補(bǔ)能夠保證術(shù)后較低的腦脊液漏發(fā)生率的同時(shí)，減少帶蒂鼻中隔黏膜瓣的使用，盡量避免鼻腔黏膜的損傷，保護(hù)患者的鼻道功能。對(duì)于Ⅰ級(jí)缺損，主要見(jiàn)到鞍膈蛛網(wǎng)膜的少量滲漏，修補(bǔ)時(shí)可以用雙極電凝皺縮蛛網(wǎng)膜封閉漏口；對(duì)于Ⅱ級(jí)缺損修補(bǔ)可以使用游離自體脂肪填塞漏口，明膠海綿支撐，縫合殘留鞍底硬膜；對(duì)于Ⅲ級(jí)鞍底缺損，本研究選擇人工硬膜、自體筋膜、脂肪及帶蒂鼻腔黏膜瓣多層修補(bǔ)的方式進(jìn)行術(shù)后重建。每一層結(jié)構(gòu)覆蓋速即紗增加填塞組織之間的摩擦力，減少填塞物移位的發(fā)生。人工硬膜有一定硬度，能夠給予自體材料以支撐；自體筋膜韌性較好，覆蓋人工硬膜并與周?chē)材そ佑|；脂肪組織有較好的疏水性，能夠進(jìn)一步防止腦脊液漏的發(fā)生，并可填充顱底缺損區(qū)域，減少死腔的形成；最外側(cè)反轉(zhuǎn)帶蒂鼻黏膜瓣，為修補(bǔ)提供血運(yùn)，促進(jìn)傷口愈合。

但即使多層重建，術(shù)后仍然可能發(fā)生遲發(fā)腦脊液漏，在再次修補(bǔ)的病例中往往發(fā)現(xiàn)材料突入鼻腔、闊筋膜移位等一系列情況。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外越來(lái)越多的學(xué)者推崇鞍底縫合［20,32-33］，采用此辦法的患者遲發(fā)性腦脊液漏明顯減少。但由于高流量腦脊液漏的病例較少，還缺少高質(zhì)量的對(duì)照研究。鞍底縫合在低流量腦脊液重建中有以下作用：（1）縫合可以將鞍內(nèi)填塞物固定；（2）避免鞍內(nèi)、蝶竇內(nèi)過(guò)度填塞；（3）鞍底硬膜縫合可以提高修補(bǔ)的強(qiáng)度，減少咳嗽或顱內(nèi)壓的變化導(dǎo)致脂肪、人工硬膜突出。鞍底縫合在高流量漏的重建中作用如下：（1）縫合硬膜和闊筋膜可以防止放置黏膜瓣后闊筋膜移位；（2）緩沖顱內(nèi)壓避免過(guò)度填塞和壓迫黏膜瓣；（3）縫合同時(shí)可以將高流量漏變成低流量漏，利于重建。

國(guó)內(nèi)外對(duì)于腦脊液漏患者修補(bǔ)術(shù)后是否需行腰大池引流術(shù)尚存爭(zhēng)議［21,32］。腰大池引流可降低修補(bǔ)區(qū)域的腦脊液流量，但并不是所有術(shù)中腦脊液漏的患者術(shù)后均需給予腰大池引流。對(duì)于Ⅲ級(jí)腦脊液漏的患者，特別是術(shù)中三腦室開(kāi)放，術(shù)后應(yīng)使用腰大池外引流，有利于傷口愈合，埋置皮下隧道置管法不但可以減少腰大池的感染率，還可以延長(zhǎng)留置時(shí)間，臨床應(yīng)用利大于弊。

鞍底重建是神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶手術(shù)最重要的環(huán)節(jié)之一，其成功與否直接影響患者的預(yù)后，術(shù)中根據(jù)漏口大小不同，采用分級(jí)的方法進(jìn)行個(gè)體化的修補(bǔ)，既可以減少術(shù)后腦脊液漏的并發(fā)癥，又可以減少過(guò)度修補(bǔ)帶來(lái)的副損傷。