張海生 張 泳 李淑萍

鄭州市第九人民醫(yī)院，河南 鄭州450053

血流動力學(xué)的穩(wěn)定和腦神經(jīng)損傷的減輕對開顱手術(shù)較為重要，選擇適合的麻醉方式、麻醉藥物具有重要意義［1］。開顱手術(shù)中切頭皮、上頭釘?shù)炔僮鲿斐裳鲃恿W(xué)異常，包括心率加快、血壓升高等，引起應(yīng)激反應(yīng)［2］。顱骨鋸開、頭皮切開等手術(shù)操作帶來的疼痛刺激也會增加應(yīng)激反應(yīng)，造成生命體征波動，產(chǎn)生圍術(shù)期安全隱患。應(yīng)激反應(yīng)可能會造成血管收縮而減少腦組織的供血、供氧，導(dǎo)致應(yīng)激性腦神經(jīng)損傷，影響手術(shù)治療效果和術(shù)后腦功能［3］。因此，探尋減輕疼痛及對顱腦手術(shù)血流動力學(xué)、應(yīng)激反應(yīng)具有積極作用的麻醉方式，保護(hù)腦神經(jīng)功能，對開顱手術(shù)患者極為重要。頭皮神經(jīng)阻滯是顱腦手術(shù)患者常用的麻醉方式，效果確切，常用藥物包括利多卡因、羅哌卡因等［4］。在開顱手術(shù)中，實(shí)施頭部神經(jīng)阻滯可通過局部神經(jīng)的阻滯，減少疼痛刺激對機(jī)體造成的影響，穩(wěn)定血流動力學(xué)，減輕氧化應(yīng)激，對完善術(shù)中、術(shù)后的鎮(zhèn)痛具有積極作用，尤其是超聲引導(dǎo)下的頭皮神經(jīng)阻滯，具有較理想的效果，目前已經(jīng)廣泛用于開顱手術(shù)中。超聲引導(dǎo)下的頭皮神經(jīng)阻滯能通過超聲顯像定位技術(shù)，對穿刺針的深度和方向進(jìn)行監(jiān)視與引導(dǎo)，具有可視性的特點(diǎn)，能夠輔助準(zhǔn)確定位，提高神經(jīng)阻滯麻醉的準(zhǔn)確性。同時超聲引導(dǎo)下的頭皮神經(jīng)阻滯具有無創(chuàng)性，避免對神經(jīng)組織造成損傷，減少并發(fā)癥發(fā)生。羅哌卡因是常見神經(jīng)阻滯藥物，麻醉效果較好且持久，同時能夠減少麻醉藥物用量，穩(wěn)定血流動力學(xué)。但在開顱手術(shù)中手術(shù)時間對手術(shù)成功較為重要，縮短麻醉藥物起效時間不容忽視，而羅哌卡因的起效時間較慢，無法達(dá)到開顱手術(shù)的需要。利多卡因雖然因麻醉持續(xù)時間較短，較少被應(yīng)用于神經(jīng)阻滯，但起效較快。利多卡因與羅哌卡因混合應(yīng)用于硬膜外麻醉，具有長期鎮(zhèn)痛和快速起效的效果，可達(dá)到與單藥相比更好的效果，但在頭皮神經(jīng)阻滯應(yīng)用中較少，且對腦神經(jīng)的影響尚不明確［5］。

本研究分析超聲引導(dǎo)下利多卡因復(fù)合羅哌卡因頭皮神經(jīng)阻滯對開顱手術(shù)患者腦神經(jīng)的保護(hù)作用，以指導(dǎo)未來開顱手術(shù)麻醉方案的優(yōu)化。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019-01—2020-01 在鄭州市第九人民醫(yī)院接受開顱手術(shù)治療的80 例患者為研究對象2 組，隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組各40 例，患者與家屬均對此次研究知情同意。本研究經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理編號：20190215E001）。2 組年齡、體重指數(shù)、原發(fā)病、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級（American Society of Anesthesiologists，ASA）［6］比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比較性。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有開顱手術(shù)適應(yīng)證；（2）ASAⅠ～Ⅱ級；（3）無凝血障礙；（4）肝腎功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并周圍神經(jīng)病變；（2）合并糖尿?。唬?）對研究藥物過敏；（4）合并感染。

表1 2 組一般資料比較Table 1 Comparison of general information of two groups

1.2 方法 開放靜脈通道，靜滴0.9%氯化鈉溶液，面罩吸氧。監(jiān)測生命體征，包括血氧飽和度、血壓等。（1）麻醉：麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射維庫溴銨（山西普德藥業(yè)，生產(chǎn)批號：20181022，規(guī)格：4 mg）0.1～0.2 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，生產(chǎn)批號：20181007，規(guī)格：2 mL：100 μg）0.3～0.4 μg/kg，丙泊酚（廣東嘉博制藥，生產(chǎn)批號：20181112，規(guī)格：10 mL：100 mg）2～3 mg/kg，咪達(dá)唑侖（HEXAL AG，生產(chǎn)批號：201810925，規(guī)格：1 mL：5 mg）0.1～0.2 mg/kg，氣管插管，設(shè)置7 mL/kg 的潮氣量，根據(jù)具體情況調(diào)整，維持二氧化碳分壓在30～35 mmHg 范圍，監(jiān)測血壓。麻醉維持：術(shù)中持續(xù)吸入0.5 %～1.5 %七氟醚（上海旭東海普藥業(yè)，生產(chǎn)批號：20181021，規(guī)格：10 mL：2.5 g），泵注維庫溴銨1 μg/（kg·min），瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)，生產(chǎn)批號：20181012，規(guī)格：2 mg）40 μg/（kg·h），丙泊酚2～4 mg/（kg·h）。（2）頭皮神經(jīng)阻滯：麻醉后，觀察組給予1 %的利多卡因（上海朝暉藥業(yè)，生產(chǎn)批號：20181113，規(guī)格：5 mL：0.1 g）、0.5%的羅哌卡因（石家莊四藥，生產(chǎn)批號：20180908，規(guī)格10 mL：100 mg）混合液，對照組給予等體積生理鹽水，進(jìn)行頭部神經(jīng)阻滯，包括枕大、枕小神經(jīng)和眶上神經(jīng)、耳顳神經(jīng)，通過1/3 上項(xiàng)線注入5 mL 藥物，阻滯枕大、枕小神經(jīng)；通過眶上切跡位置邊緣注入2 mL 藥物，阻滯眶上神經(jīng)；通過顳淺動脈注入2 mL 藥物，阻滯耳顳神經(jīng)。

1.3 評價指標(biāo) （1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)2 組手術(shù)時間、拔管時間；（2）血流動力學(xué)：術(shù)前（T1）、上頭釘時（T2）、切皮時（T3）、鋸顱骨結(jié)束（T4）采用全自動生化分析儀（日立，7020 型）檢測2 組平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心 率（heart rate，HR）；（3）腦神經(jīng)功能：術(shù)前、術(shù)后24 h 采集2 組2 mL 空腹靜脈血，以3 500 r/min 離心10 min，全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（貝克曼庫爾特UniCel DxI 800），以化學(xué)發(fā)光法檢測中樞神經(jīng)特異性蛋白（protein S100β，S100β）、神經(jīng)原特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）；（4）不良反應(yīng)：統(tǒng)計(jì)惡心、嘔吐、嗜睡發(fā)生頻次。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗(yàn)，呈正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)采用配對樣本t 檢驗(yàn)，多時點(diǎn)采用重復(fù)測量分析；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 2 組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組拔除氣管導(dǎo)管時間短于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo) （min，±s）Table 2 Surgery-related indexes of the two groups（min，±s）

表2 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo) （min，±s）Table 2 Surgery-related indexes of the two groups（min，±s）

組別 n觀察組 40對照組 40 t值P值手術(shù)時間239.42±48.36 245.76±42.45 0.623 0.535拔除氣管導(dǎo)管時間244.36±44.15 272.18±45.93 2.762 0.007

2.2 2 組血流動力學(xué)比較 對照組T2、T3 時點(diǎn)的MAP、HR 較T1 時點(diǎn)逐漸升高，但在T4 時點(diǎn)回降，觀察組無明顯變化，且均低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組血流動力學(xué)比較 （min，±s）Table 3 Comparison of hemodynamics between the two groups （min，±s）

表3 2 組血流動力學(xué)比較 （min，±s）Table 3 Comparison of hemodynamics between the two groups （min，±s）

時間n T1 T2 T3 T4組別觀察組對照組觀察組對照組觀察組對照組觀察組對照組40 40 40 40 40 40 40 40 F 組間P 組間F 時點(diǎn)P 時點(diǎn)F 組間與時點(diǎn)交互P 組間與時點(diǎn)交互MAP（mmHg）83.64±8.32 83.82±9.87 84.10±7.01 96.12±9.74 83.88±10.05 105.73±12.33 84.12±8.56 99.45±9.88 97.626 ＜0.001 3 255.603 ＜0.001 3 090.983 ＜0.001 HR（次/min）73.11±6.37 73.98±7.02 71.67±5.21 76.35±6.31 71.24±5.46 81.62±6.30 71.46±6.34 79.56±6.46 54.772 ＜0.001 4 267.738 ＜0.001 1 773.597 ＜0.001

2.3 2 組腦神經(jīng)功能比較 術(shù)前2 組S100β、NSE比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后24 h 2 組S100 β、NSE 均升高，觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表4。

2.4 2 組不良反應(yīng)比較 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表4 2 組腦神經(jīng)功能相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）Table 4 Comparison of related indexes of cranial nerve function between the two groups （±s）

表4 2 組腦神經(jīng)功能相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）Table 4 Comparison of related indexes of cranial nerve function between the two groups （±s）

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05

時間n術(shù)前40 40術(shù)后24 h NSE（ng/L）13.96±1.09 13.87±1.21 0.350 0.728 14.69±0.99a 15.45±1.15a 3.168 0.002組別觀察組對照組t值P值觀察組對照組t值P值40 40 S100β（μg/L）0.55±0.08 0.57±0.09 1.051 0.297 0.64±0.10a 0.76±0.08a 5.926＜0.001

表5 2組不良反應(yīng)比較 ［n（%）］Table 5 Comparison of adverse reactions between the two groups ［n（%）］

3 討論

開顱手術(shù)是一種常見腦外科手術(shù)，臨床應(yīng)用廣泛，雖效果確切，但時間長、難度大、操作復(fù)雜［7］。在開顱手術(shù)過程中，若麻醉方式不合適可能會引起血流動力學(xué)異常波動，造成較嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，增加對腦神經(jīng)的損傷。因此，開顱手術(shù)應(yīng)注重麻醉方式，應(yīng)確保在達(dá)到充分鎮(zhèn)痛和迅速起效的同時，穩(wěn)定血流動力學(xué)，減輕對腦神經(jīng)的損傷。

頭皮神經(jīng)阻滯是開顱術(shù)中常見麻醉方式，但麻醉效果不一，對患者的血流動力學(xué)、腦神經(jīng)功能的影響也不盡相同，可能與藥物的選擇有關(guān)［8］。本研究中觀察組拔除氣管導(dǎo)管時間均短于對照組，說明利多卡因復(fù)合羅哌卡因可以縮短拔除氣管導(dǎo)管時間，對手術(shù)有積極作用?？赡苡捎陬^皮神經(jīng)阻滯藥物在開顱手術(shù)后對頭皮痛覺傳導(dǎo)的阻斷作用仍未消失，因此所需的麻醉深度較淺，可保證患者血流動力學(xué)穩(wěn)定和導(dǎo)管刺激耐受［9-10］；同時，神經(jīng)阻滯的實(shí)施可以減少麻醉藥用量，縮短藥物代謝時間，從而縮短拔除氣管導(dǎo)管時間［11］。2 組血流動力學(xué)變化比較發(fā)現(xiàn)，對照組T2、T3 時點(diǎn)的MAP、HR 較T1時點(diǎn)逐漸升高，但在T4 時點(diǎn)回降，觀察組無明顯變化，且均低于對照組，說明超聲引導(dǎo)下利多卡因復(fù)合羅哌卡因頭皮神經(jīng)阻滯對穩(wěn)定開顱手術(shù)患者術(shù)中血流動力學(xué)有益。分析原因可能為麻醉鎮(zhèn)痛的有效性對減輕開顱手術(shù)中頭皮疼痛的作用較為重要，說明充足的麻醉藥用量對疼痛刺激的緩解意義重大，大量麻醉藥的使用會增加循環(huán)不穩(wěn)定因素，不利于血流動力學(xué)的維持［12-13］。而頭皮神經(jīng)阻滯不僅可以保證麻醉深度，且可減少麻醉藥的使用量，從而穩(wěn)定血流動力學(xué)［14-15］。

S100β蛋白是一種分泌于中樞神經(jīng)的特異性神經(jīng)營養(yǎng)蛋白，S100β蛋白分泌增加是為了修復(fù)機(jī)體損傷的神經(jīng)元，其水平的高低可在一定程度上反映腦神經(jīng)損傷程度，即蛋白水平越高神經(jīng)元損傷程度越嚴(yán)重［16］。NSE 主要存在于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，屬于烯醇化酶同工酶，在神經(jīng)損傷時會大量分泌，水平與神經(jīng)損傷程度呈正相關(guān)［17-18］。本研究顯示術(shù)后24 h 2 組S100β、NSE 均升高，但觀察組低于對照組，說明利多卡因復(fù)合羅哌卡因頭皮神經(jīng)阻滯的實(shí)施可以減輕開顱手術(shù)患者術(shù)中神經(jīng)功能損傷。由于開顱手術(shù)對機(jī)體造成的傷害在術(shù)后仍可能引起應(yīng)激反應(yīng)，增加顱內(nèi)壓，擴(kuò)大腦耗氧量，加重腦神經(jīng)損傷，而且內(nèi)皮素等因子的釋放也會造成腦血管收縮，加重腦部缺血導(dǎo)致腦神經(jīng)損傷［19-20］。而頭皮神經(jīng)阻滯具有較高的效果，且不易引起血流動力學(xué)劇烈變化。利多卡因、羅哌卡因麻醉效果確切，利多卡因通過對機(jī)體神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用，可達(dá)到提升痛閾和鎮(zhèn)靜的效果［21］。羅哌卡因則通過抑制鈣離子，減少神經(jīng)纖維細(xì)胞中的鈣離子，阻滯沖動傳導(dǎo)，達(dá)到鎮(zhèn)痛與麻醉效果［22-24］。MOHAMED 等［25］研究表明，利多卡因復(fù)合羅哌卡因頭皮神經(jīng)阻滯對開顱手術(shù)患者具有多重積極作用，可達(dá)到腦神經(jīng)保護(hù)的效果。上述相關(guān)機(jī)制及研究結(jié)果等均證實(shí)了利多卡因復(fù)合羅哌卡因頭皮神經(jīng)阻滯的腦神經(jīng)保護(hù)效果。本研究顯示2 組不良發(fā)應(yīng)發(fā)生率比較無顯著性差異，說明利多卡因復(fù)合羅哌卡因安全性好。

超聲引導(dǎo)下利多卡因復(fù)合羅哌卡因頭皮神經(jīng)阻滯可以縮短開顱手術(shù)患者拔除氣管導(dǎo)管時間，穩(wěn)定患者血流動力學(xué)，發(fā)揮較理想的腦神經(jīng)保護(hù)功能，且不會導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，安全性好。