李 晨 胡義芳 薄茂林 劉 紅 張 琨 楊惠芳 李經(jīng)綸 劉怡凱

1）河南省老年醫(yī)院，河南 鄭州450003 2）河南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)，河南 鄭州450031 3）解放軍第988醫(yī)院，河南 鄭州450052 4）河南科技大學(xué)，河南 洛陽(yáng)471023

靜止性腦梗死（static cerebral infarction，SCI），又稱無(wú)癥狀性腦梗死（asymptomatic cerebral infarction，ACI），是指既往無(wú)腦卒中史，臨床未見神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀和體征，僅通過(guò)影像學(xué)檢查證實(shí)的腦梗死［1-2］。隨著CT和MRI的廣泛應(yīng)用，SCI的識(shí)別率日益增多。此類疾病雖然沒有臨床常見的運(yùn)動(dòng)、感覺等神經(jīng)系統(tǒng)缺損表現(xiàn)，但仍可存在認(rèn)知功能障礙［3］。通過(guò)神經(jīng)心理學(xué)手段，早期評(píng)定SCI患者的認(rèn)知損害程度，將對(duì)其心理康復(fù)產(chǎn)生積極影響［4-9］。本研究初步分析SCI患者的元認(rèn)知特征。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018-01—2019-12 河南省老年醫(yī)院和解放軍第988 醫(yī)院門診部、體檢中心、住院部SCI患者143例，納入研究組。選取同期在院體檢客戶及健康志愿者129例為對(duì)照組，均無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)疾病史，無(wú)藥物及酒精依賴，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常。經(jīng)CT和MRI檢查，未見梗死灶。2組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 2組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data of two groups

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具：①?gòu)埫鲌@修訂的簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）；②蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）；③情景記憶知曉感量表（FOK-EM）；④語(yǔ)義記憶知曉感量表（FOK-EM）。

1.2.2 測(cè)評(píng)過(guò)程：由專人負(fù)責(zé)收集病史，并進(jìn)行病例入組篩查。SCI 組經(jīng)CT 或MRI 證實(shí)后2～4 周，經(jīng)由專業(yè)受訓(xùn)的測(cè)評(píng)醫(yī)師操作，所有被試均能配合測(cè)驗(yàn)。1.2.3 測(cè)評(píng)指標(biāo)：①M(fèi)MSE：總分、記憶力、定向力、回憶能力、注意力、計(jì)算力、語(yǔ)言能力；②MoCA：視空間及執(zhí)行功能、命名、注意力、語(yǔ)言、抽象、延遲回憶、定向；③FOK-EM 和FOK-SM：線索回憶成績(jī)、再認(rèn)成績(jī)、判斷準(zhǔn)確率、肯定判斷（正確再認(rèn)）、否定判斷（錯(cuò)誤再認(rèn)）、高估、低估。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組MMSE 結(jié)果比較 2 組記憶力（t=37.651）、定向力（t=12.992）、回憶能力（t=24.931）、注意力/計(jì)算力（t=17.574）、語(yǔ)言能力（t=2.632）、總分（t=12.262）等比較均有顯著性差異（P＜0.01）。見表2。

2.2 2組MoCA結(jié)果比較 研究組與對(duì)照組在視空間/執(zhí)行功能（t=6.725）、命名（t=6.544）、注意力（t=15.142）、計(jì)算（t=7.676）、語(yǔ)言（t=8.04）、定向（t=7.142）等比較均存在顯著性差異（P＜0.01）。見表3。

2.3 2 組FOK-EM 結(jié)果比較 2 組線索回憶（t=3.141）、再認(rèn)（t=2.113）、判斷（t=9.76）、肯定（t=9.328）、低估（t=5.221）等比較有顯著性差異（P＜0.05 或0.01）。見表4。

2.4 2 組FOK-SM 結(jié)果比較 2 組線索回憶（t=10.143）、高估（t=2.312）等比較有顯著性差異（P＜0.05或0.01）。見表5。

3 討論

認(rèn)知障礙泛指由于各種原因?qū)е碌牟煌潭扔洃浟?、注意力、?jì)算力等方面的腦高級(jí)智能障礙［10-12］。與癡呆不同，輕度認(rèn)知障礙雖然存在記憶損害，但并不影響日常生活能力，也缺乏明確的臨床表現(xiàn)［13-14］。SCI是臨床常見的腦血管病類型，雖然不伴隨明確的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征，但引起或加劇認(rèn)知減退或認(rèn)知障礙［15-19］。這種認(rèn)知障礙也表現(xiàn)為記憶力、執(zhí)行功能、視空間能力、計(jì)算力、邏輯判斷能力的下降或缺損，但不同部位的SCI 所造成的認(rèn)知損害特征不同。神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估是識(shí)別和診斷認(rèn)知障礙的重要手段，也是監(jiān)測(cè)療效和病情轉(zhuǎn)歸的重要工具［20-22］，但現(xiàn)有研究對(duì)腦梗死患者的認(rèn)知功能損害特征尚無(wú)確切結(jié)論。

表2 2組MMSE結(jié)果比較 （±s）Table 2 Comparison of MMSE results in two groups （±s）

表2 2組MMSE結(jié)果比較 （±s）Table 2 Comparison of MMSE results in two groups （±s）

組別研究組對(duì)照組n 143 129記憶力1.17±0.39 2.79±0.31定向力8.12±1.25 10.43±1.67回憶能力1.26±0.53 3.11±0.69注意力/計(jì)算力2.88±0.61 5.09±1.36語(yǔ)言能力8.62±1.42 9.14±1.83總分21.89±4.22 29.57±6.03

表3 2組MoCA結(jié)果比較 （±s）Table 3 Comparison of MoCA results of two groups （±s）

注：與對(duì)照組比較，**P＜0.01

組別研究組對(duì)照組n 143 129視空間/執(zhí)行功能2.73±1.17**3.87±1.61命名2.58±0.61**3.15±0.82注意力4.11±0.83**2.66±0.74計(jì)算1,84±1.35**2.86±0.71語(yǔ)言1.97±0.87**2.71±0.61抽象0.91±0.66 1.89±0.45延遲回憶2.02±1.05 2.13±1.06定向5.18±0.76**5.86±0.81

表4 2組FOK-EM結(jié)果比較 （±s）Table 4 Comparison of FOK-EM results of two groups （±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05，**P＜0.01

組別研究組對(duì)照組n 143 129線索回憶52.74±21.93**61.79±25.58再認(rèn)74.48±23.72*80.68±24.64判斷62.24±22.24**87.71±20.63肯定49.72±27.56**82.36±30.15否定8.78±6.44 8.35±7.27高估13.12±8.72 13.72±10.63低估21.13±16.44**13.24±5.18

表5 2組FOK-SM結(jié)果比較 （±s）Table 5 Comparison of FOK-SM results of two groups （±s）

表5 2組FOK-SM結(jié)果比較 （±s）Table 5 Comparison of FOK-SM results of two groups （±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05，**P＜0.01

組別研究組對(duì)照組n 143 129線索回憶53.51±20.46**78.81±20.63再認(rèn)55.33±23.89 54.73±29.56判斷60.72±25.82 59.92±26.68肯定36.54±21.45 39.24±24.77否定24.15±13.73 22.72±16.91高估23.86±18.67*29.64±22.52低估16.35±11.34 17.83±14.92

MMSE 和MoCA 是目前公認(rèn)的認(rèn)知障礙篩查工具［23-25］。MMSE主要對(duì)定向、記憶、語(yǔ)言、計(jì)算和注意等功能進(jìn)行初篩評(píng)定，耗時(shí)10 min以內(nèi)；MMSE量表對(duì)于輕度認(rèn)知障礙篩查的敏感度相對(duì)較低，但對(duì)教育年限維度更為敏感。MoCA與MMSE的功能存在互補(bǔ)性，對(duì)于輕度認(rèn)知障礙篩查的敏感性更高。本研究發(fā)現(xiàn)SCI患者在記憶、定向、回憶、計(jì)算、命名、語(yǔ)言、視空間、執(zhí)行能力等多個(gè)維度評(píng)分均顯著低于正常人群，說(shuō)明SCI患者的認(rèn)知損害是客觀存在的。SCI患者在“抽象”“延遲回憶”兩個(gè)維度，與正常人群無(wú)顯著性差異，說(shuō)明此類人群的認(rèn)知功能異常可能尚達(dá)不到相對(duì)嚴(yán)重的程度，致使部分功能得以有效保留。

知曉感判斷范式（feeling of knowing，F(xiàn)OK）是元認(rèn)知監(jiān)測(cè)中具有預(yù)見性判斷的部分，主要給予判斷時(shí)所呈現(xiàn)的信息，對(duì)未回憶出目標(biāo)作出預(yù)見性判斷；某些信息無(wú)法從記憶中直接呈現(xiàn)，但可以確認(rèn)該信息具備有效提取的性質(zhì)［26-28］。因此FOK判斷可以反映記憶提取階段記憶監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性，因此常用于評(píng)估阿爾茨海默病、血管性癡呆、帕金森病性癡呆、腦外傷后癡呆等嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙患者的綜合判斷能力［29-34］。常見的FOK判斷包括情景記憶知曉度、語(yǔ)義記憶知曉度兩個(gè)方面。

情景記憶（episodic memory，EM）［35-41］是指?jìng)€(gè)體對(duì)發(fā)生在過(guò)去某個(gè)特定時(shí)段和場(chǎng)景的具體事件記憶，EM缺失是輕度認(rèn)知障礙的早期特征性表現(xiàn)，與之相關(guān)的腦區(qū)包括雙側(cè)顳中回、雙側(cè)舌回、左側(cè)額葉亞區(qū)、胼胝體。語(yǔ)義記憶（semantic memory，SM）包括對(duì)于詞語(yǔ)的意義、概念和事實(shí)的記憶。SM涉及概念和實(shí)際知識(shí)的存儲(chǔ)，廣義上講包括對(duì)于世界的所有認(rèn)識(shí)；而嚴(yán)格意義的語(yǔ)義記憶，則根據(jù)命名、分類任務(wù)等線索加以判定。SM障礙［42-44］患者表現(xiàn)為對(duì)熟悉物品的命名障礙，輕度者表現(xiàn)為語(yǔ)義分類詞自發(fā)生成的減少；嚴(yán)重者則表現(xiàn)為即使告知物品用途，也不能進(jìn)行命名，或者給予名稱，也不能說(shuō)出物品的用途，更為嚴(yán)重者可能表現(xiàn)為廣泛常識(shí)的缺失。

本研究發(fā)現(xiàn)，SCI患者在情景記憶和語(yǔ)義記憶測(cè)試中均存在缺陷的僅有“線索回憶”一項(xiàng)，可能與部分線索效應(yīng)有關(guān)，被試者在回憶剛學(xué)習(xí)過(guò)的詞表時(shí)，如果提供此表中的一部分單詞作為回憶線索，其效果反而不如沒有任何回憶線索的表現(xiàn)。這種狀態(tài)下需要結(jié)合被試者在自由回憶時(shí)的表現(xiàn)，以延遲最終測(cè)驗(yàn)的回憶成績(jī)作為綜合考量的指標(biāo)?，F(xiàn)有研究表明，相對(duì)于語(yǔ)義記憶，情景記憶隨著年齡增長(zhǎng)發(fā)生衰退的速度更快；在線索回憶的編碼階段，年齡與任務(wù)難度存在交互作用，隨著作業(yè)難度的增加，年長(zhǎng)者需要?jiǎng)佑酶嗟哪X域進(jìn)行加工補(bǔ)償，即認(rèn)知障礙者更容易出現(xiàn)線索回憶范式的“失代償”現(xiàn)象。因此，SCI患者的“線索回憶”項(xiàng)目是更敏感的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

記憶監(jiān)測(cè)被認(rèn)為是更高級(jí)的記憶認(rèn)知功能，參與記憶從存儲(chǔ)到提取的全過(guò)程；通過(guò)對(duì)客體記憶過(guò)程進(jìn)行主觀判斷，了解客體記憶的情況，從而采用更好的記憶策略，合理分配注意資源，以達(dá)到加深記憶的作用。這種過(guò)程需要多種認(rèn)知成分的參與，與執(zhí)行功能及信息處理速度密切相關(guān)。本研究中情景記憶的“否定判斷”“高估”，語(yǔ)義記憶的“再認(rèn)”“判斷準(zhǔn)確率”“肯定判斷”“否定判斷”，功能均正常保留，說(shuō)明SCI患者的認(rèn)知功能異常，似乎達(dá)不到相對(duì)嚴(yán)重的程度。

現(xiàn)有研究提示，SCI患者的元認(rèn)知結(jié)構(gòu)確實(shí)存在部分性損害，即使未出現(xiàn)任何認(rèn)知障礙的臨床癥狀，在日常生活能力和（或）工作能力方面也不存在困難，此類“內(nèi)隱性”認(rèn)知減退人群，其罹患癡呆的風(fēng)險(xiǎn)仍然顯著高于健康人群，神經(jīng)心理學(xué)檢查可以作為未來(lái)思維能力障礙的預(yù)測(cè)因子；從認(rèn)知損害到認(rèn)知的臨床損傷或癡呆的臨床診斷前存在明確時(shí)間窗。因此，對(duì)于SCI患者應(yīng)引起高度重視，積極控制危險(xiǎn)因素，做好早期預(yù)防。