趙　斌

【關(guān)鍵詞】 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度；現(xiàn)狀；存在問題

1 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的現(xiàn)狀分析

2007年初召開的全國衛(wèi)生工作會議上，衛(wèi)生部長高強(qiáng)部長指出，按照《中共中央關(guān)于構(gòu)建社會主義和諧社會若干重大問題的決定》要求，衛(wèi)生部門今后的工作將著力于實(shí)現(xiàn)人人享有基本衛(wèi)生保健服務(wù)，縮小醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距建設(shè)群眾及時(shí)就診，安全用藥，合理負(fù)擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)體系。其中，建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民基本衛(wèi)生保健制度，和建設(shè)多層次的醫(yī)療保健體系為四項(xiàng)基本制度之首。

所謂基本衛(wèi)生保健制度，是指由政府組織，向全體居民免費(fèi)提供公共衛(wèi)生服務(wù)，按成本收費(fèi)，提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的健康保健制度。該項(xiàng)制度要求公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和城市衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為服務(wù)主體，由政府承擔(dān)醫(yī)務(wù)人員經(jīng)費(fèi)和業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)，以完善公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的公共衛(wèi)生職能?；拘l(wèi)生保健制度要求堅(jiān)持防治結(jié)合，注重公平和效率，有利于縮小群眾的基本衛(wèi)生保健服務(wù)差距。在很多地區(qū)和農(nóng)村以新型農(nóng)村醫(yī)療合作制度的方式的存在為主要形式，但效果遠(yuǎn)不如人意，一直處于“硬件不硬、軟件直軟”的狀態(tài)。

新制度的設(shè)計(jì)準(zhǔn)則以健康人群和患病人群共同分擔(dān)災(zāi)難性風(fēng)險(xiǎn)為基礎(chǔ)，前提在于假定將會有廣泛的農(nóng)村人口參與，目標(biāo)是對參保人提供有機(jī)制性的經(jīng)濟(jì)保護(hù)，防御由大病風(fēng)險(xiǎn)引起的收入打擊和支出危機(jī)，因此，它作為一種行為主體多元化、決定因素復(fù)雜化、管理成本高的一種制度就建立和執(zhí)行的可持續(xù)性而言，不僅難度大而且更加重要。另外，該項(xiàng)制度是由當(dāng)前政府出面推行的基本政策，實(shí)際上新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度投入了國家的信譽(yù)，一旦出現(xiàn)可持續(xù)性危機(jī)，就會損害到參保人員對政府的信認(rèn)度。但是最近我們國家對于該制度投入了很大的人力、物力和財(cái)力。因此，我們對于基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的推廣應(yīng)持有支持的態(tài)度。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施由當(dāng)前的社會主義經(jīng)濟(jì)條件所決定。然而一些現(xiàn)行的基本規(guī)則的存在與已有的社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度理論和實(shí)踐相違背的地方，對于制度實(shí)現(xiàn)的可持續(xù)性存在著較大的難度。首先是來自中央政府強(qiáng)調(diào)的農(nóng)民自愿參保的原則。社會醫(yī)療保險(xiǎn)區(qū)別于其它商業(yè)保險(xiǎn)的特征，是借助法律手段強(qiáng)制國民承擔(dān)參加醫(yī)療保險(xiǎn)的義務(wù)，以便盡可能保證大規(guī)模人口來分散個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)。中國的現(xiàn)實(shí)是政府采取強(qiáng)制性措施和不少收費(fèi)項(xiàng)目超出了大多數(shù)農(nóng)民的心理承受能力，并且款項(xiàng)使用的透明度不高，因此導(dǎo)致矛盾激化。如此一來，就存在著參保人員對政府所推行的政策存在一定的排斥心理。這樣，在沒有完全了解、認(rèn)識新制度之前，參保人群規(guī)模必定會逐步縮小。另外根據(jù)國家政府的指導(dǎo)意見，合作醫(yī)療基金對參保人員醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償采用大病統(tǒng)籌為主，兼顧小額費(fèi)用補(bǔ)助和方法。小額醫(yī)療費(fèi)用支出發(fā)生概率大與就診費(fèi)用低的小病相聯(lián)系，這不僅增加了農(nóng)民的報(bào)銷手續(xù)，而且增大管理費(fèi)用。可是大多數(shù)農(nóng)民經(jīng)濟(jì)狀況并不寬裕，如果繳納了保費(fèi)而受益概率低，參保的積極性就會大打折扣。出于同樣的經(jīng)濟(jì)原因，農(nóng)民往往患小病而不求醫(yī)，并由此拖成大病。因此，還在于促進(jìn)農(nóng)民家庭增添健康預(yù)算并提高醫(yī)療服務(wù)使用率?，F(xiàn)行推出小額醫(yī)療費(fèi)用直接由門診收費(fèi)時(shí)支付的措施，方便了群眾，部分解決了報(bào)銷難的問題，還提高了醫(yī)療服務(wù)的使用率。但還存在著一定和局限性，未能從根本上解決報(bào)銷難這一“瓶莖”問題。還有另外一個(gè)問題是，每個(gè)參保人員都把繳納的參保費(fèi)用在自己的醫(yī)療支出上，大病風(fēng)險(xiǎn)則主要靠國家和地方財(cái)政的補(bǔ)助金來應(yīng)付。因此，近乎等同于政府救濟(jì)的福利制度，況且，這還是昂貴的管理費(fèi)用。合作醫(yī)療制度通過醫(yī)療共付原則，窮人往往由于難以承擔(dān)大額醫(yī)療費(fèi)用的自付部分而減少使用醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，因此得到補(bǔ)助部分實(shí)際上不如非窮人多，多數(shù)放棄使用醫(yī)療服務(wù)的窮人甚至可能得不到合作醫(yī)療服務(wù)的好處。

2 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在的問題

然而合作醫(yī)療制度在我地實(shí)施3年多以來，筆者通過臨床觀察，醫(yī)療制度的實(shí)施確實(shí)給患者帶來實(shí)惠，但同時(shí)發(fā)現(xiàn)此項(xiàng)工作的開展存在著不少問題，直接影響到制度的大力推廣。各級政府在保證衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)用逐年增長的情況下，仍顯示出政府投入不足，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村級衛(wèi)生室運(yùn)行困難。

2．1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院硬件設(shè)施不齊備，沒有專用的手術(shù)室等專用科室和設(shè)備，基本上屬于一室多用，由于硬件設(shè)施不齊備，直接影響醫(yī)療質(zhì)量。

2．2 鄉(xiāng)村醫(yī)生配置存在很大差別，衛(wèi)生院對口專業(yè)醫(yī)生缺乏，正規(guī)醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷人員較少，冗員較多，缺乏競爭活力。鄉(xiāng)村醫(yī)生參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)的積極性不高，一般的病癥都不能很好的解決，甚至于還出現(xiàn)一些不應(yīng)該出現(xiàn)的醫(yī)療差錯(cuò)都無法完全避免，患者不得不舍近求遠(yuǎn)，無形中加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2．3 農(nóng)民對合作醫(yī)療制度的認(rèn)識不足，存在著衛(wèi)生院多收費(fèi)、亂收費(fèi)的思想觀念嚴(yán)重，認(rèn)為新型合作醫(yī)療制度是國家用來增加財(cái)政收入的新措施，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)單位為吸引病源，增加收入所制定的制度，而不是國家為解決就醫(yī)難、看病貴所實(shí)施的惠民政策。

2．4 由于醫(yī)院屬于差額撥款單位，村衛(wèi)生室則自負(fù)盈虧、多勞多得為主。所以個(gè)別醫(yī)院職責(zé)不清，建立了單一的工資與醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療收入掛鉤的經(jīng)濟(jì)體制。個(gè)別醫(yī)院為片面追求經(jīng)濟(jì)效益，淡化了對職工職業(yè)道德教育，亂開處方或亂收手術(shù)費(fèi)用，致使農(nóng)民看病貴、看病難，甚至于還造成了合作醫(yī)療經(jīng)費(fèi)不必要的流失。

2．5 農(nóng)民對于農(nóng)民健康體檢的認(rèn)識不足，認(rèn)為衛(wèi)生院進(jìn)行體檢只是為了敷衍了事，沒有認(rèn)真對待，認(rèn)為健康體檢無任何意義，所以很多農(nóng)民都不愿意到衛(wèi)生院進(jìn)行體檢，直接影響新型制度對農(nóng)民的影響力。

鑒于此，個(gè)別醫(yī)務(wù)人員就不能以清晰的言辭，和藹的態(tài)度，良好的心態(tài)與患者進(jìn)行交流和溝通；有的責(zé)任心不強(qiáng)，延誤患者就診時(shí)機(jī)，降低了患者對醫(yī)生的信任程度，直接影響醫(yī)務(wù)工作者的形象。

綜上所述，新型農(nóng)村醫(yī)療合作制度做為一項(xiàng)新的惠民制度而言，有其優(yōu)越的一方面，但在執(zhí)行過程中存在不少問題，特別是參保人員對小額經(jīng)費(fèi)報(bào)銷手續(xù)的責(zé)疑，以及未參保人員對該項(xiàng)制度的認(rèn)識不足，以致于影響新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度可持續(xù)發(fā)展的進(jìn)程。