杜汝瓊

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)；不合理用藥；建議

藥物是治療疾病的重要武器，藥到病除是人們所期望的，但藥物的作用具有兩重性，既有治療作用，又有不良反應(yīng)甚至毒性。若根據(jù)正確的診斷，結(jié)合患者的具體情況，及時(shí)給患者合理用藥，就能使患者迅速康復(fù)。反之，則往往使藥物在患者生上產(chǎn)生的毒副作用大于治療作用，給患者帶來(lái)痛苦，甚至貽誤生命。而且，由于用藥不合理，可使藥源性疾病增多，所以，近萬(wàn)年來(lái)隨著藥學(xué)模式的不斷改進(jìn)，對(duì)藥師的要求越來(lái)越高，作為藥品的提供者，和合理用藥的監(jiān)督者，為了提高患者的滿(mǎn)意度，讓患者安全、有效、經(jīng)濟(jì)地用藥。筆者經(jīng)過(guò)十幾年來(lái)的不斷學(xué)習(xí)和積累，也總結(jié)出導(dǎo)致不合理用藥的多方因素，并提出相應(yīng)建議，希望對(duì)保障用藥安全和提高治療水平有所幫助。

1 世界重大藥害事件回顧^[1]

應(yīng)該說(shuō)世界上自從有了藥，就開(kāi)始有產(chǎn)生藥害的可能，常言道“是藥三分毒”，藥物都有一定的副作用，古代神農(nóng)嘗百草發(fā)現(xiàn)天然藥物，到用高科技合成藥物的漫長(zhǎng)過(guò)程中，人們?cè)谂c疾病作斗爭(zhēng)的同時(shí)，由于經(jīng)驗(yàn)和防范不夠，世界上連續(xù)發(fā)生了不少重大的藥源性疾病。①1922至1934年歐洲及美國(guó)大量應(yīng)用氨基比林作為退熱藥，引起粒細(xì)胞減少癥，僅美國(guó)一年就死亡1 981人，歐洲死亡200余人;②1935至1937年美國(guó)、巴西等國(guó)家用二硝酚作為減肥藥，結(jié)果約1 000人患白內(nèi)障;③50年代，歐洲報(bào)告了2 000名腎臟患者是服用非那西丁所致，有幾百人死于腎功能衰竭。我國(guó)的某些地區(qū)也較嚴(yán)重;④60年代初，震驚世界的反應(yīng)停事件，德國(guó)等歐洲國(guó)家應(yīng)用反應(yīng)停治療孕婦妊娠反應(yīng)，結(jié)果導(dǎo)致約8 000例海豹肢畸型嬰兒;⑤70年代，心得寧上市4年左右，發(fā)現(xiàn)它能引起嚴(yán)重的“眼-黏膜-皮膚”綜合征，有的患者失明，有的腹膜纖維化導(dǎo)致腸梗阻而死亡;⑥1996至1972年美國(guó)發(fā)現(xiàn)300例少女患陰道癌，經(jīng)調(diào)查證實(shí)為母親孕期曾用已烯雌酚防治先兆性流產(chǎn)所致;⑦2001年8月德國(guó)拜爾公司生產(chǎn)的降膽固醇藥拜斯亭（他汀類(lèi)）被撤消。經(jīng)查證曾用拜斯亭患者出現(xiàn)嚴(yán)重橫紋肌溶解癥，導(dǎo)致30余人死亡;⑧2003年6月我國(guó)SFDA下令，禁止生產(chǎn)、銷(xiāo)售馬兜鈴酸的關(guān)木通等藥物制劑。因此引起腎功衰、尿毒癥，不少患者接受了腎移植。

2 藥師在合理用藥工作中的作用^[2]

世界衛(wèi)生組織于1988至1993年兩次召開(kāi)了研討“藥師在醫(yī)療衛(wèi)生中的作用”的會(huì)議，提醒人們對(duì)藥師在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中重要性的認(rèn)識(shí)，如何運(yùn)用藥師的知識(shí)技能，通過(guò)對(duì)處方的調(diào)配管理、用藥的評(píng)估，使處方發(fā)揮最大的效益，即用最少的錢(qián)達(dá)到最佳的治療效果，提高治療水平。并提出了“藥學(xué)監(jiān)護(hù)”（PharmaceuticalCare）的概念，即必須建立藥師與患者的直接聯(lián)系，解決患者的藥物相關(guān)問(wèn)題，從而保證安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)赜盟帯Ｋ帋煹乃幆煼?wù)不應(yīng)是孤立的，應(yīng)與醫(yī)、護(hù)及其他衛(wèi)生人員通力合作，才能最佳地滿(mǎn)足醫(yī)療衛(wèi)生的需要。因此，藥師在干預(yù)不合理用藥和進(jìn)行多學(xué)科合作以發(fā)現(xiàn)、調(diào)研、處理、預(yù)防藥物損害的工作中具有重要作用。

3 影響合理用藥的因素，主要有四大方面：

3．1 醫(yī)師因素 ①誤診或適應(yīng)證選擇不當(dāng)。由于醫(yī)術(shù)和治療學(xué)水平不高，導(dǎo)致診斷錯(cuò)誤而用藥不對(duì)癥，或雖診斷正確而治療時(shí)選用錯(cuò)誤藥物，如病毒性感染使用抗生素,一般感染使用激素，單憑經(jīng)驗(yàn)而盲目用藥，輕癥用重藥，忽視特殊患者的用藥禁忌等，最終貽誤病情，給患者造成損害、殘疾，甚至死亡;②缺乏藥物和治療學(xué)知識(shí)。對(duì)藥物組成成分、藥物動(dòng)力學(xué)性質(zhì)、不良反應(yīng)、藥物相互作用等知識(shí)了解不夠，容易出現(xiàn)使用含有相同活性成分的單方和復(fù)方制劑，如退熱劑既給阿司匹林又給對(duì)乙酰氨基酚，合并使用在藥理學(xué)上屬于同類(lèi)的兩種以上藥物，如針對(duì)細(xì)菌上呼吸道感染既給阿莫西林又給頭孢拉定；或雖接受了正確的治療藥物，但用藥劑量過(guò)低或過(guò)高，療程過(guò)長(zhǎng)等，這些都是不合理用藥的表現(xiàn);③知識(shí)信息更新不及時(shí)。在獲取可靠的新藥、老藥新用、新報(bào)告的不良反應(yīng)和相互作用、新頒布實(shí)施的藥政法規(guī)（如新近淘汰的藥品、最近撤出市場(chǎng)的藥品）等，信息方面存在明顯的薄弱環(huán)節(jié);④責(zé)任心不強(qiáng)。醫(yī)師開(kāi)處方或下醫(yī)囑時(shí)，寫(xiě)錯(cuò)患者姓名、藥名、含量、劑量、劑型、用法等；遷就患者，放棄藥物治療決策權(quán)，任患者點(diǎn)名開(kāi)藥；或醫(yī)德醫(yī)風(fēng)不正，受廠商促銷(xiāo)人員的經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使，違反治療原則開(kāi)大處方，喜好使用新藥、貴藥、進(jìn)口藥;⑤不適當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥。流行病學(xué)提示，用藥品種越多，不良反應(yīng)發(fā)生率越高，給患者帶來(lái)隱患也越多。以下附表為聯(lián)合用藥與ADR發(fā)生率的關(guān)系，所以聯(lián)合用藥應(yīng)有目的，能一種藥物治療的疾病，決不加用另外的藥物，在保證療效的前提下，盡量降低毒性和減少副作用，以及延緩耐藥性的發(fā)生^[3]。

3．2 藥師因素 藥師工作失誤，如審查處方不嚴(yán)、調(diào)劑配發(fā)錯(cuò)誤、用藥指導(dǎo)不力、協(xié)作和交流不夠等等，致使在整個(gè)臨床用藥過(guò)程中，未能發(fā)揮藥師應(yīng)有的作用，造成不合理用藥。

3．3 護(hù)師因素 護(hù)師的給藥操作和對(duì)患者監(jiān)護(hù)不力。如未能正確執(zhí)行醫(yī)囑（包括給患者發(fā)錯(cuò)藥品和劑量等）；病區(qū)藥品保管不當(dāng)，致使藥品失效或過(guò)期；未發(fā)現(xiàn)或未及時(shí)報(bào)告用藥后發(fā)生的不良反應(yīng)和患者主訴。

3．4 病患難者的因素 患者的不依從性。有些患者如文化程度低理解錯(cuò)誤，年齡大記憶力差，體質(zhì)差不能耐受藥物的不良反應(yīng)，盲目聽(tīng)從他人或媒體的宣傳，認(rèn)為新藥貴藥就是好藥，喜歡打針輸液、按廣告吃藥，如此濫用藥品，造成患者不遵醫(yī)囑用藥。

4 對(duì)不合理用藥的處置

4．1 重視不合理用藥的危害性。近百年來(lái)已發(fā)生多起嚴(yán)重藥害事件，造成眾多患者致殘、致死。而不合理用藥必然導(dǎo)致不良的結(jié)果，輕則延誤病情、浪費(fèi)醫(yī)藥資源，重則產(chǎn)生藥物不良反應(yīng)甚至藥源性疾病，釀成藥療事故，后果十分嚴(yán)重。

4．2 提高臨床安全用藥水平。這是對(duì)所有醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)人員最基本的要求（主要包括醫(yī)師、藥師和護(hù)師），所以醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)高度重視合理用藥的問(wèn)題，盡管重醫(yī)輕藥歷來(lái)是醫(yī)院的管理模式，藥學(xué)部不論是在人力資源管理上還是在藥房建設(shè)方面都不受重視。試想，作為醫(yī)療單位，如果不重視合理用藥，藥療問(wèn)題都未保證安全，還談什么醫(yī)療安全？在醫(yī)療改革形式下，再高的醫(yī)術(shù)，如果沒(méi)有“藥”這個(gè)關(guān)鍵的武器，如果沒(méi)有一支各專(zhuān)業(yè)高素質(zhì)能合理用藥的醫(yī)療隊(duì)伍，那么，談人人享有衛(wèi)生保障、談救死扶傷、談平安醫(yī)院一切都是惘然。

綜上所述，關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理用藥問(wèn)題，筆者認(rèn)為，患者生理情況、病情錯(cuò)綜復(fù)雜、藥物品種又繁多，在臨床實(shí)際工作中，只有醫(yī)、護(hù)、藥、還有患者的密切配合，共同努力才能做好，望醫(yī)療機(jī)構(gòu)引起高度重視，給予大力支持，讓患者用藥既安全又有效、既經(jīng)濟(jì)又實(shí)惠。

參考文獻(xiàn)

［1］ 賀漢軍，呂和平.重視藥源性疾病與合理用藥.中國(guó)藥物濫用防治雜志，2006，4（7）：231.

［2］ 嚴(yán)寶霞.臨床藥學(xué)各論.北京大學(xué)出版社，2004：8.

［3］ 程蓉（貴州省藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心）.藥物不良反應(yīng)及合理用藥.安順市藥學(xué)會(huì)第一屆會(huì)員代表大會(huì)暨學(xué)術(shù)會(huì)資料，2003：12.