【摘要】 近年來(lái)我國(guó)腦卒中疾病負(fù)擔(dān)仍持續(xù)增長(zhǎng)，同時(shí)目前中西醫(yī)結(jié)合治療腦卒中領(lǐng)域涌現(xiàn)出許多新的臨床證據(jù)。為更好地指導(dǎo)中西醫(yī)結(jié)合防治腦卒中的臨床實(shí)踐，本工作組在《中西醫(yī)結(jié)合腦卒中循證實(shí)踐指南（2019）》的基礎(chǔ)上，開(kāi)展指南更新必要性評(píng)估與臨床問(wèn)題遴選，確定了需要更新的12個(gè)臨床問(wèn)題，并以《腦卒中中西醫(yī)結(jié)合防治指南》在中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)申請(qǐng)立項(xiàng)。參考最新的國(guó)內(nèi)外臨床實(shí)踐指南，基于研究證據(jù)的系統(tǒng)檢索與客觀評(píng)價(jià)，結(jié)合我國(guó)中西醫(yī)臨床專家的經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過(guò)工作組的充分討論及廣泛征求意見(jiàn)，最終形成18條推薦意見(jiàn)，以期為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)工作者提供科學(xué)、具體的指導(dǎo)，促進(jìn)中西醫(yī)結(jié)合治療腦卒中的規(guī)范應(yīng)用，從而降低腦卒中的死亡率、復(fù)發(fā)率、殘疾率。

【關(guān)鍵詞】 腦卒中；中西醫(yī)結(jié)合；循證實(shí)踐指南

【中圖分類號(hào)】 R 743 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0485

Clinical Practice Guideline for the Prevention and Treatment of Stroke with Integrated Traditional Chinese and Western Medicine（2023 Edition）

【Abstract】 Recently，the burden of stroke in China is currently increasing，while such clinical evidences have emerged in the field of integrative medicine for stroke. To standardize the prevention and treatment of integrative medicine for stroke，twelve research questions were identified after evaluating the necessity of updating guideline and selecting research questions，which were based on \"Evidence-based Practice Guideline on Integrative Medicine for Stroke 2019\". The guideline project was set up to China Association of Chinese Medicine as \"Clinical Practice Guideline for the Prevention and Treatment of Stroke with Integrated Traditional Chinese and Western Medicin\". Eighteen recommendations regarding integrative medicine for ischaemic stroke，haemorrhagic stroke，and complications of stroke were conducted following the latest clinical practice guidelines，formulated from systematic retrieval and objective evaluation of clinical evidence，experience of clinical experts of Chinese and Western medicine，discussion in working group，and solicited opinion. This guideline provided scientific and specific guidance for medical practitioners at all levels，and promoted the standardized application of integrative medicine for stroke，to reduce the death，recurrence and disability of stroke.

【Key words】 Stroke；Integrative medicine；Evidence-based practice guideline

腦卒中是全球重大公共衛(wèi)生問(wèn)題之一［1］，近年來(lái)我國(guó)腦卒中的防治已取得了一定的成效，但目前腦卒中疾病負(fù)擔(dān)仍呈現(xiàn)出持續(xù)增加、低收入群體快速增長(zhǎng)、地域和城鄉(xiāng)差異加大以及年輕化的趨勢(shì)［2-4］。因此，我國(guó)仍面臨著巨大的腦卒中挑戰(zhàn)，亟待更為高效的防治手段。

中醫(yī)藥防治腦卒中歷史悠久，同時(shí)廣泛應(yīng)用于我國(guó)當(dāng)前的臨床實(shí)踐，積累了大量的經(jīng)驗(yàn)和證據(jù)。本工作組于2017年啟動(dòng)制訂了中西醫(yī)結(jié)合腦卒中循證實(shí)踐指南，回答了中西醫(yī)結(jié)合治療腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作、腦出血及卒中并發(fā)癥的11個(gè)臨床問(wèn)題，最終形成《中西醫(yī)結(jié)合腦卒中循證實(shí)踐指南（2019）》（以下簡(jiǎn)稱“2019版指南”）［5］，并于2020年8月正式發(fā)表。

近年來(lái)，中醫(yī)藥防治腦卒中的證據(jù)持續(xù)增多，且臨床關(guān)注點(diǎn)已從減少肢體運(yùn)動(dòng)與吞咽功能的病殘拓展至改善卒中相關(guān)認(rèn)知障礙及并發(fā)抑郁癥狀［6］。2019版指南已無(wú)法提供最佳的推薦意見(jiàn)。因此，為更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐，本工作組決定啟動(dòng)該指南的更新。工作組開(kāi)展了指南更新的必要性評(píng)估，形成了新的臨床問(wèn)題，并以《腦卒中中西醫(yī)結(jié)合防治指南》在中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)申請(qǐng)立項(xiàng)，參考最新的國(guó)內(nèi)外臨床實(shí)踐指南，以中西醫(yī)臨床關(guān)鍵問(wèn)題為導(dǎo)向，基于研究證據(jù)的系統(tǒng)檢索與客觀評(píng)價(jià)，結(jié)合我國(guó)中西醫(yī)臨床專家的經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過(guò)工作組的充分討論及廣泛征求意見(jiàn)，最終形成的《腦卒中中西醫(yī)結(jié)合防治指南》于2023年6月以中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)的形式公開(kāi)發(fā)布，以期為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)工作者提供科學(xué)、具體的指導(dǎo)，促進(jìn)中西醫(yī)結(jié)合治療腦卒中的規(guī)范應(yīng)用，從而降低腦卒中的死亡率、復(fù)發(fā)率、殘疾率。

1 指南制訂方法

本指南的制訂步驟參考《循證中醫(yī)藥臨床實(shí)踐指南制訂的技術(shù)流程和規(guī)范：T/CAM 1032—2017》［7］、《世界衛(wèi)生組織指南制訂手冊(cè)（第二版）》［8］、《中國(guó)制訂/修訂臨床診療指南的指導(dǎo)原則（2022版）》［9］，并遵循衛(wèi)生保健實(shí)踐指南的報(bào)告條目（Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare，RIGHT）［10］進(jìn)行報(bào)告。

1.1 指南發(fā)起和支持單位

本指南的制訂由中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腦病分會(huì)的主委單位廣東省中醫(yī)院（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）牽頭，蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心/蘭州大學(xué)GRADE中心提供方法學(xué)支持。

1.2 指南注冊(cè)與計(jì)劃書撰寫

本指南的編制嚴(yán)格按照規(guī)范步驟進(jìn)行，并在國(guó)際實(shí)踐指南注冊(cè)平臺(tái)（http：//www.guidelines-registry.org）進(jìn)行了更新方案書的注冊(cè)（注冊(cè)號(hào)：IPGRP-2021CN388）。

1.3 指南使用者與目標(biāo)人群

指南目標(biāo)人群：確診為缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、腦出血或患有腦卒中并發(fā)癥的患者。本文件適用于各級(jí)醫(yī)院及康復(fù)機(jī)構(gòu)的普通內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科（腦病科）、老年病科、針灸科、康復(fù)科的中醫(yī)師、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師、臨床醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、針灸醫(yī)師、臨床藥師與護(hù)理人員等的臨床實(shí)踐。

1.4 指南工作組

本指南成立了5個(gè)主要的工作組，包括指南更新必要性評(píng)估專家組、指南共識(shí)專家組、指南外審專家組、指南秘書組、指南證據(jù)評(píng)價(jià)組。指南工作組成員包括了中醫(yī)腦病、中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)血管介入、神經(jīng)外科、神經(jīng)重癥、神經(jīng)急診、康復(fù)、針灸、護(hù)理、藥學(xué)、指南方法學(xué)、循證醫(yī)學(xué)、中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化與衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等不同學(xué)科的專家。

1.5 利益沖突聲明

本指南工作組成員均填寫了利益聲明表，聲明不存在與本指南直接相關(guān)的利益沖突。

1.6 指南更新必要性評(píng)估與臨床問(wèn)題遴選

首先，本指南工作組在2019版指南11個(gè)臨床問(wèn)題的基礎(chǔ)上，采用the UpPriority tool對(duì)現(xiàn)有指南的評(píng)價(jià)與最新研究進(jìn)行證據(jù)綜述、專家問(wèn)卷調(diào)查、更新臨床問(wèn)題優(yōu)先級(jí)排序［11］，確定了本次需要更新的15個(gè)臨床問(wèn)題。此后，在2021年申報(bào)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)的審查、函評(píng)、答辯過(guò)程中，經(jīng)專家建議，將臨床問(wèn)題修改為13個(gè)。最終，在2022年通過(guò)德?tīng)柗茖＜艺{(diào)查進(jìn)行問(wèn)題重要性評(píng)價(jià)、面對(duì)面專家共識(shí)會(huì)，以及基于PICOS（人群、干預(yù)、對(duì)照、結(jié)局和研究設(shè)計(jì)）原則對(duì)問(wèn)題進(jìn)行解構(gòu)，確認(rèn)了12個(gè)臨床問(wèn)題及11個(gè)關(guān)鍵結(jié)局指標(biāo)納入本指南。

1.7 證據(jù)的檢索、評(píng)價(jià)與分級(jí)

考慮到近年來(lái)中醫(yī)藥防治腦卒中的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析數(shù)量較多、范圍較廣，指南工作組本次僅檢索和評(píng)價(jià)此類證據(jù)，更新檢索到2022年8月。首先在2019版指南的支撐證據(jù)基礎(chǔ)上，檢索了中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、PubMed、Embase和Cochrane Library，并在中國(guó)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站檢索中藥的不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告、在中國(guó)人力資源和社會(huì)保障部官方網(wǎng)站及相關(guān)網(wǎng)站中檢索中醫(yī)藥的價(jià)格及醫(yī)保報(bào)銷政策。接著采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法學(xué)評(píng)價(jià)工具（A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews，AMSTAR-2）評(píng)估其方法學(xué)質(zhì)量［12］。結(jié)合AMSTAR-2的評(píng)分及證據(jù)與臨床問(wèn)題的匹配程度遴選回答臨床問(wèn)題的最佳證據(jù)。最后，采用推薦意見(jiàn)分級(jí)的評(píng)估、制訂及評(píng)價(jià)體系（the Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation，GRADE）對(duì)證據(jù)體進(jìn)行質(zhì)量分級(jí)［13］，根據(jù)在多大程度上能夠確信預(yù)測(cè)值的正確性，分為高（A）：我們非常有把握預(yù)測(cè)值接近真實(shí)值；中（B）：我們對(duì)預(yù)測(cè)值有中等把握，預(yù)測(cè)值有可能接近真實(shí)值，但也有可能差別大；低（C）：我們對(duì)預(yù)測(cè)值的把握有限，預(yù)測(cè)值可能與真實(shí)值有很大差別；極低（D）：我們對(duì)預(yù)測(cè)值幾乎沒(méi)有把握，預(yù)測(cè)值與真實(shí)值極可能有很大差別，并制作證據(jù)概要表。

1.8 指南推薦意見(jiàn)的形成

本指南的推薦強(qiáng)度分級(jí)參考GRADE分級(jí)系統(tǒng)［13］，根據(jù)在多大程度上能夠確信遵守推薦意見(jiàn)利大于弊，分為強(qiáng)（1）：明確顯示干預(yù)措施利大于弊或弊大于利；弱（2）：利弊不確定或無(wú)論質(zhì)量高低的證據(jù)均顯示利弊相當(dāng)。推薦意見(jiàn)的形成分為3個(gè)步驟：首先，基于現(xiàn)有證據(jù)，結(jié)合對(duì)干預(yù)措施的成本、利弊平衡、可及性、患者偏好與價(jià)值觀等因素的考慮，初步擬定推薦意見(jiàn)；然后采用改良德?tīng)柗品椒ㄟM(jìn)行專家共識(shí)，擬定納入指南的推薦意見(jiàn)；最終，經(jīng)過(guò)專家面對(duì)面討論，最終形成了本指南的18條推薦意見(jiàn)。對(duì)于部分無(wú)證據(jù)支持的臨床問(wèn)題，本指南依據(jù)專家臨床經(jīng)驗(yàn)，形成基于專家共識(shí)的推薦意見(jiàn)，即良好實(shí)踐聲明（good practice statement，GPS）［14］。

1.9 指南文稿的形成與外審

指南工作組遵循RIGHT［10］撰寫指南初稿，通過(guò)內(nèi)外部專家評(píng)審與公開(kāi)征求意見(jiàn)收集建議，經(jīng)充分修改形成指南終稿。

1.10 指南的傳播與實(shí)施

指南發(fā)布后，本指南工作組將主要通過(guò)以下方式對(duì)指南進(jìn)行傳播和推廣：（1）在相關(guān)學(xué)術(shù)會(huì)議中進(jìn)行解讀，例如中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腦病分會(huì)的學(xué)術(shù)活動(dòng)；（2）有計(jì)劃地在中國(guó)部分省份組織本指南巡講，確保臨床醫(yī)師充分了解并正確應(yīng)用本指南，例如在廣東省各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；（3）在學(xué)術(shù)期刊和書籍出版社公開(kāi)發(fā)表本指南；（4）通過(guò)微信或其他媒體進(jìn)行推廣。

2 疾病診斷

本指南疾病診斷參考《中國(guó)各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》［15］。

2.1 缺血性腦卒中

（1）急性發(fā)病的局灶性神經(jīng)功能缺失，少數(shù)可為全面性神經(jīng)功能缺失。

（2）頭顱CT/MRI 證實(shí)腦部相應(yīng)梗死灶，或癥狀體征持續(xù)24 h以上，或在24 h內(nèi)導(dǎo)致死亡。

（3）排除非缺血性病因。

2.2 腦出血

（1）突發(fā)局灶性神經(jīng)功能缺失或頭痛、嘔吐、不同程度意識(shí)障礙。

（2）頭顱CT/MRI顯示腦內(nèi)出血病灶。

（3）排除其他病因?qū)е碌睦^發(fā)性或創(chuàng)傷性腦出血。

2.3 短暫性腦缺血發(fā)作

（1）突發(fā)局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙，符合頸動(dòng)脈或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血表現(xiàn)，一般在24 h內(nèi)（多數(shù)不超過(guò)1 h）完全恢復(fù)，可反復(fù)發(fā)作。

（2）頭顱MRI彌散加權(quán)成像（DWI）未發(fā)現(xiàn)相應(yīng)急性缺血性腦卒中證據(jù)，為影像學(xué)確診的短暫性腦缺血發(fā)作；無(wú)條件行DWI檢查時(shí)，頭顱CT/MRI常規(guī)序列未發(fā)現(xiàn)相應(yīng)梗死灶，可作為臨床診斷依據(jù)；無(wú)法得到影像學(xué)責(zé)任病灶證據(jù)時(shí)，仍以癥狀/體征持續(xù)時(shí)間不超過(guò)

24 h為時(shí)間界限標(biāo)準(zhǔn)。

（3）排除非缺血性病因。

3 指南推薦意見(jiàn)

本指南的主要推薦意見(jiàn)見(jiàn)表1。

3.1 缺血性腦卒中

3.1.1 臨床問(wèn)題1：對(duì)于缺血性腦卒中患者，中藥單用或聯(lián)合常規(guī)治療對(duì)比常規(guī)治療在二級(jí)預(yù)防中的長(zhǎng)期療效和安全性如何？

【推薦意見(jiàn)1】 對(duì)于缺血性腦卒中的患者，可考慮在常規(guī)二級(jí)預(yù)防策略的基礎(chǔ)上，聯(lián)用中藥進(jìn)行二級(jí)預(yù)防，以減少中長(zhǎng)期的卒中復(fù)發(fā)與死亡，但臨床應(yīng)用時(shí)需結(jié)合患者的具體病情、個(gè)人意愿與經(jīng)濟(jì)情況（2C）?？蓞⒖际褂玫闹兴帪椋簾舯K生脈膠囊。

推薦說(shuō)明：2021年的一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)［47項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT），10 732例患者］結(jié)果顯示，中藥聯(lián)合常規(guī)治療能進(jìn)一步降低腦卒中復(fù)發(fā)率［16］。2022年一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)［17］結(jié)果顯示，燈盞生脈膠囊聯(lián)合常規(guī)二級(jí)預(yù)防措施能顯著降低腦卒中復(fù)發(fā)率（RR=0.57，95%CI=0.44～0.73，6項(xiàng)RCT，4 451例患者，I2=44%）和全因死亡率（RR=0.54，95%CI=0.31～0.95，4項(xiàng)RCT，4 221例患者，I2=33%）。針對(duì)腦卒中復(fù)發(fā)的亞組分析顯示：患者年齡（平均年齡lt;60歲與平均年齡≥60歲）、治療劑量（低劑量/中劑量與高劑量）、常規(guī)治療方式（使用他汀類藥物與不使用他汀類藥物）（異質(zhì)性的潛在來(lái)源）均未改變中藥對(duì)卒中復(fù)發(fā)率的獲益。納入的研究未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良事件［16］；而且，聯(lián)用燈盞生脈膠囊未明顯增加常規(guī)二級(jí)預(yù)防組的不良事件發(fā)生率［17］。單獨(dú)使用中藥減少缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)缺乏明確的證據(jù)，因此不做推薦。

【推薦意見(jiàn)2】 對(duì)于輕型腦卒中患者，可考慮在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，使用中藥補(bǔ)充治療進(jìn)行二級(jí)預(yù)防，以減少腦卒中復(fù)發(fā)（GPS）。

推薦說(shuō)明：由于目前輕型腦卒中的定義尚不統(tǒng)一，本指南中對(duì)輕型腦卒中的定義參照“氯吡格雷用于急性非致殘性腦血管事件高危人群的療效研究（Clopidogrel in High-risk Patients with Acute Non-disabling Cerebrovascular Events，CHANCE）”中的定義，為美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分≤3分［18-19］。目前尚無(wú)中醫(yī)藥治療輕型腦卒中的二級(jí)預(yù)防療效及安全性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。專家共識(shí)提出，考慮在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，補(bǔ)充使用中藥進(jìn)行輕型腦卒中的二級(jí)預(yù)防，列為GPS。

3.1.2 臨床問(wèn)題2：對(duì)于短暫性腦缺血發(fā)作患者，中藥單用或聯(lián)合常規(guī)治療對(duì)比常規(guī)治療在二級(jí)預(yù)防中的長(zhǎng)期療效和安全性如何？

【推薦意見(jiàn)3】 對(duì)于短暫性腦缺血發(fā)作患者，在常規(guī)二級(jí)預(yù)防方案的基礎(chǔ)上可考慮給予中藥以減少短暫性腦缺血發(fā)作的復(fù)發(fā)與新發(fā)腦卒中（2C）。

推薦說(shuō)明：2021年一篇納入19項(xiàng)RCT，包含1 980例短暫性腦缺血發(fā)作患者的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示［20］，聯(lián)合中藥較常規(guī)二級(jí)預(yù)防可明顯降低長(zhǎng)期隨訪（≥3個(gè)月）患者的新發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)（RR=0.37，95%CI=0.22～0.62，6項(xiàng)RCT，583例患者，I2=0）。對(duì)隨訪時(shí)間的亞組分析顯示，聯(lián)用中藥較常規(guī)二級(jí)預(yù)防可更好地降低隨訪3個(gè)月（RR=0.34，95%CI=0.13～0.89，2項(xiàng)RCT，169例患者，I2=0）、6個(gè)月（RR=0.13，95%CI=0.02～0.97，1項(xiàng)RCT，148例患者，I2=0）、1年（RR=0.47，95%CI=

0.24～0.91，3項(xiàng)RCT，266例患者，I2=0）的新發(fā)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。聯(lián)合中藥相較于常規(guī)二級(jí)預(yù)防同樣能改善長(zhǎng)期隨訪后（≥3個(gè)月）短暫性腦缺血發(fā)作再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（RR=0.39，95%CI=0.24～0.62，7項(xiàng)RCT，758例患者，I2=0）。納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)共有８項(xiàng)研究進(jìn)行了安全性評(píng)價(jià)，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良事件［20］。單獨(dú)使用中藥減少短暫性腦缺血發(fā)作的復(fù)發(fā)與新發(fā)腦卒中的療效缺乏明確的證據(jù)，因此不做推薦。

3.1.3 臨床問(wèn)題3：對(duì)于缺血性腦卒中患者，中藥聯(lián)合常規(guī)治療對(duì)比常規(guī)治療改善神經(jīng)功能缺損的效果如何？

【推薦意見(jiàn)4】 對(duì)于缺血性腦卒中患者，為了更好地改善神經(jīng)功能缺損，在缺血性腦卒中常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，可考慮給予以活血化瘀類中藥為代表的中藥補(bǔ)充治療；用藥時(shí)機(jī)宜早，至少是在急性期開(kāi)始使用；療程范圍為3～30 d（2C）?？蓞⒖际褂玫闹兴幇ǎ喝咧苿òㄑㄍㄗ⑸湟骸⒀ㄗ⑸湟?、復(fù)方血栓通膠囊、三七通舒膠囊、血塞通滴丸）、銀杏葉類注射劑（包括銀杏內(nèi)酯注射液、銀杏達(dá)莫注射劑）、疏血通注射液、燈盞細(xì)辛注射液、華佗再造丸、脈血康膠囊、補(bǔ)陽(yáng)還五湯。

推薦說(shuō)明：2020年的一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)［21］納入了8篇關(guān)于中草藥治療腦卒中的Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)（71項(xiàng)RCT，5 770例缺血性腦卒中患者），其AMSTAR評(píng)價(jià)平均得分為10分。所有Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)提示中草藥對(duì)于改善缺血性腦卒中患者神經(jīng)功能缺損方面有潛在療效，然而由于納入的RCT存在較高的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)法對(duì)中草藥在缺血性腦卒中臨床應(yīng)用中做出非?？隙ǖ耐扑]。根據(jù)納入的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，對(duì)于發(fā)病2周內(nèi)的缺血性腦卒中患者，聯(lián)用中藥在改善患者的神經(jīng)功能缺損方面優(yōu)于單純使用缺血性腦卒中常規(guī)治療。其中大部分藥物為活血化瘀類中藥，療程一般為3～30 d。證據(jù)顯示，聯(lián)用以下中藥可進(jìn)一步改善患者的神功功能缺損（NIHSS評(píng)分），并在專家共識(shí)過(guò)程中獲得推薦，包括三七制劑［22］（血栓通注射液、血塞通注射液、復(fù)方血栓通膠囊、三七通舒膠囊、血塞通滴丸）（MD=-2.27，95%CI=-2.90～-1.64，3項(xiàng)RCT，323例患者，I2=14%）、燈盞細(xì)辛注射液［23］（MD=-2.83，95%CI=-3.59～-2.07，35項(xiàng)RCT，4 379例患者，I2=12%）、補(bǔ)陽(yáng)還五湯［24］（SMD=-1.07，95%CI=-1.30～-0.84，34項(xiàng)RCT，3 188例患者，I2=88%）、銀杏葉類注射劑［25］（銀杏內(nèi)酯注射液、銀杏達(dá)莫注射劑）（MD=-4.39，95%CI=-5.47～-3.32，16項(xiàng)RCT，2 481例患者，I2=96%）、疏血通注射液［26］（MD=-3.89，95%CI=-4.34～-3.43，22項(xiàng)RCT，2 090例患者，I2=72%）、脈血康膠囊［27］（MD=-1.97，95%CI=-2.91～-1.03，4項(xiàng)RCT，407例患者，I2=90%）、華佗再造丸［28］（MD=-2.72，95%CI=-3.72～-1.73，9項(xiàng)RCT，699例患者，I2=74%）。

3.1.4 臨床問(wèn)題4：對(duì)于急性缺血性腦卒中溶栓后患者，與常規(guī)治療相比，聯(lián)合使用中藥的時(shí)機(jī)如何？

【推薦意見(jiàn)5】 對(duì)于4.5 h內(nèi)進(jìn)行了靜脈溶栓的急性缺血性腦卒中患者，在嚴(yán)格評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)后，可考慮在溶栓后24 h內(nèi)開(kāi)始聯(lián)用活血化瘀類中藥治療以更好地改善神經(jīng)功能缺損（2C）。

推薦說(shuō)明：2022年的一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)［29］納入了13項(xiàng)RCT、1 270例4.5 h內(nèi)接受阿替普酶靜脈溶栓治療的急性缺血性腦卒中患者。結(jié)果顯示，相較于常規(guī)治療，阿替普酶靜脈溶栓聯(lián)用活血化瘀類口服中成藥能更好改善神經(jīng)功能缺損（NIHSS評(píng)分）（MD=-3.21，95%CI=-4.02～-2.40，12項(xiàng)RCT，1 283例患者，I2=85%），且兩組出血事件發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=0.17，95%CI=0.02～1.34，4項(xiàng)RCT，324例患者，I2=0）。根據(jù)聯(lián)合干預(yù)時(shí)間不同進(jìn)行亞組分析，溶栓24 h內(nèi)聯(lián)用（MD=-4.23，95%CI=-5.18～-3.27，6項(xiàng)RCT，646例患者，I2=81%）較溶栓24 h以后聯(lián)用（MD=-2.10，95%CI=-2.93～-1.28，6項(xiàng)RCT，637例患者，I2=58%）改善效果更好。2021年一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)［30］共納入9項(xiàng)RCT，包含765例起病4.5 h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，結(jié)果顯示，銀杏內(nèi)酯注射液聯(lián)合阿替普酶靜脈溶栓可顯著改善神經(jīng)功能缺損（NIHSS評(píng)分）（MD=-3.08，95%CI=-3.74～-2.43，9項(xiàng)RCT，765例患者，I2=86%），且不會(huì)增加不良反應(yīng)（OR=0.76，95%CI=0.42～1.40，5項(xiàng)RCT，385例患者，I2=33%）。因此，可考慮在溶栓后24 h內(nèi)開(kāi)始聯(lián)用活血化瘀類中藥，但無(wú)任何中藥達(dá)到專家共識(shí)會(huì)預(yù)設(shè)的推薦標(biāo)準(zhǔn)，故本指南未推薦具體藥物。

3.1.5 臨床問(wèn)題5：對(duì)于缺血性腦卒中伴出血轉(zhuǎn)化患者，使用活血化瘀類中藥是否增加額外的風(fēng)險(xiǎn)？

【推薦意見(jiàn)6】 對(duì)于缺血性腦卒中出血轉(zhuǎn)化的患者，在出血穩(wěn)定并排除凝血功能障礙后，可考慮在常規(guī)?？浦委煹幕A(chǔ)上給予活血化瘀中藥治療以改善神經(jīng)功能缺損（2C）。

推薦說(shuō)明：基于2項(xiàng)RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)［5］結(jié)果顯示，對(duì)于缺血性腦卒中伴出血轉(zhuǎn)化的患者，在使用西醫(yī)常規(guī)處理的基礎(chǔ)上使用活血化瘀類中藥對(duì)于降低治療后第7天與第21天的神經(jīng)功能缺損（NIHSS評(píng)分）有更多的獲益（7 d：MD=-3.11，95%CI=-4.84～-1.39，105例患者，I2=0；21 d：MD=-3.70，95%CI=-5.17～-2.23，105例患者，I2=0），且未增加不良事件。目前的證據(jù)未提示具體的用藥時(shí)機(jī)，專家共識(shí)會(huì)建議在出血穩(wěn)定后使用活血化瘀類中藥。此外，多位外審專家建議在使用活血化瘀類中藥前考慮排除患者存在凝血功能障礙，故對(duì)推薦意見(jiàn)進(jìn)行了補(bǔ)充。

3.2 腦出血

3.2.1 臨床問(wèn)題6：對(duì)于高血壓性腦出血患者，在出血后進(jìn)行活血化瘀類中藥治療的出血風(fēng)險(xiǎn)如何？

【推薦意見(jiàn)7】 對(duì)于無(wú)需手術(shù)處理的高血壓性腦出血患者，在嚴(yán)格排除藥物禁忌證之后，可在腦出血常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予活血化瘀類中藥，急性期需結(jié)合患者的血腫擴(kuò)大情況與再出血風(fēng)險(xiǎn)綜合考慮（2C）。

推薦說(shuō)明：高齡、高血壓、深部出血被認(rèn)為是高血壓性腦出血復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素，減少再出血風(fēng)險(xiǎn)關(guān)鍵在于控制血壓［31］。一篇納入9項(xiàng)RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)［32］提示，對(duì)于高血壓性腦出血發(fā)病72 h內(nèi)的患者，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用活血化瘀類中藥可更有效地縮小血腫體積（MD=-2.72 mL，95%CI=-4.12～-1.32，3項(xiàng)RCT，344例患者，I2=77%）與減輕血腫周圍水腫（MD=-5.84 mL，95%CI=-8.62～-3.06，3項(xiàng)RCT，471例患者，I2=95%）；而且從中長(zhǎng)期來(lái)看，還可以減少治療后28 d的神經(jīng)功能缺損（NIHSS評(píng)分）（MD=-5.34，95%CI=-7.14～-3.53，2項(xiàng)RCT，358例患者，I2=92%）與死亡率（RR=0.50，95%CI=0.35～0.71，7項(xiàng)RCT，699例患者，I2=0）、提高獨(dú)立生活能力（Barthel指數(shù)）（MD=1.86，95%CI=1.39～2.49，2項(xiàng)RCT，131例患者，I2=0）。由于現(xiàn)存證據(jù)未采用再出血風(fēng)險(xiǎn)作為結(jié)局指標(biāo)之一，證據(jù)存在間接性。綜上所述，目前無(wú)活血化瘀類中藥增加高血壓性腦出血再出血風(fēng)險(xiǎn)的直接證據(jù)，考慮腦出血急性期出血風(fēng)險(xiǎn)大，專家共識(shí)會(huì)一致同意急性期用藥應(yīng)綜合評(píng)估血腫擴(kuò)大與再出血的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.2 臨床問(wèn)題7：對(duì)于高血壓性腦出血術(shù)后患者，與常規(guī)治療相比，給予活血化瘀類中藥治療的時(shí)機(jī)如何？

【推薦意見(jiàn)8】 對(duì)于高血壓性腦出血術(shù)后的患者，在術(shù)后常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，給予以活血化瘀類為主的中藥治療，可以降低死亡率、改善神經(jīng)功能、縮小血腫體積，用藥時(shí)機(jī)需結(jié)合患者的血腫擴(kuò)大情況與再出血風(fēng)險(xiǎn)綜合考慮（2C）。

推薦說(shuō)明：目前臨床實(shí)踐指南建議，腦出血應(yīng)該根據(jù)患者個(gè)體出血量、意識(shí)障礙及神經(jīng)缺損癥狀加重的情況綜合考慮是否予以手術(shù)治療［33］。一篇納入31項(xiàng)RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)［34］顯示，對(duì)于高血壓性腦出血術(shù)后患者，與常規(guī)術(shù)后管理相比，在術(shù)后4 d內(nèi)聯(lián)用活血化瘀類中藥治療可更好地改善神經(jīng)功能缺損（NIHSS評(píng)分）（MD=-3.81，95%CI=-6.21～-1.42，535例患者，I2=99%）、縮小血腫體積（MD=-4.42 mL，95%CI=-4.85～-3.99，737例患者，I2=75%）、提高獨(dú)立生活能力（Barthel指數(shù)）（MD=9.36，95%CI=7.85～10.87，294例患者，I2=27%）。此外，聯(lián)合使用活血化瘀類中藥還可以降低死亡率（RR=0.56，95%CI=0.40～0.79，1 538例患者，I2=0）。而且從合并的數(shù)據(jù)來(lái)看，聯(lián)用活血化瘀類中藥不會(huì)增加再出血風(fēng)險(xiǎn)（RR=0.57，95%CI=0.26～1.28，389例患者，I2=0）。目前尚無(wú)用藥時(shí)機(jī)的直接證據(jù)，專家共識(shí)會(huì)中，專家建議用藥時(shí)機(jī)需結(jié)合患者的血腫擴(kuò)大情況與再出血風(fēng)險(xiǎn)綜合考慮。

3.3 腦卒中并發(fā)癥

3.3.1 臨床問(wèn)題8：對(duì)于腦卒中早期意識(shí)障礙患者，以醒腦開(kāi)竅藥物為基礎(chǔ)的中西醫(yī)聯(lián)合治療對(duì)比腦卒中常規(guī)治療的療效如何？

【推薦意見(jiàn)9】 對(duì)于急性腦出血合并意識(shí)障礙且符合中醫(yī)“痰熱內(nèi)閉”證的患者，可考慮在腦卒中常規(guī)治療的基礎(chǔ)上立即給予安宮牛黃丸以改善患者的意識(shí)水平（2C）。

推薦說(shuō)明：中醫(yī)理論認(rèn)為，“痰熱內(nèi)閉”是因痰熱壅盛，閉阻心竅，神識(shí)不用所致，臨床以突然昏仆，口噤不開(kāi)，喉中痰鳴，半身不遂，或神志昏蒙，項(xiàng)強(qiáng)，舌質(zhì)紅絳，舌苔黃膩，脈弦滑數(shù)，可伴見(jiàn)發(fā)熱，痙攣等為特征的證候［35］。醒腦開(kāi)竅法是中醫(yī)促醒療法的體現(xiàn)，傳統(tǒng)的丸劑“安宮牛黃丸”和由安宮牛黃丸研制而來(lái)的中藥復(fù)方注射劑“醒腦靜注射液”是這類治療方法的代表藥物［36］。2021年一篇納入1 196例腦出血患者的系統(tǒng)評(píng)價(jià)［37］結(jié)果顯示，與常規(guī)治療相比，聯(lián)用安宮牛黃丸能夠提高格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）評(píng)分（MD=1.12，95%CI=0.46～1.78，3項(xiàng)RCT，153例患者，I2=0）。由于安宮牛黃丸的功效為清熱解毒，鎮(zhèn)驚開(kāi)竅，屬于典型的寒涼中藥，因此用藥需結(jié)合中醫(yī)辨證，僅用于中醫(yī)痰熱內(nèi)閉證。經(jīng)專家共識(shí)會(huì)討論，安宮牛黃丸的療程受多種因素影響，故未對(duì)療程進(jìn)行推薦。

【推薦意見(jiàn)10】 對(duì)于急性腦出血合并意識(shí)障礙的患者，在嚴(yán)格排除禁忌證，并向患者（或家屬）充分說(shuō)明用藥可能帶來(lái)的不良反應(yīng)后，可考慮給予醒腦靜注射液補(bǔ)充治療以改善昏迷程度（2C）。

推薦說(shuō)明：2017年的一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)［38］提示，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用醒腦靜注射劑對(duì)改善缺血性腦卒中患者的昏迷程度沒(méi)有增加明顯的獲益（GCS評(píng)分）（MD=1.00，95%CI=-0.96～2.96，2項(xiàng)RCT，140例患者，I2=79%）；但2017年另外的一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)［39］提示，聯(lián)用醒腦靜對(duì)于出血性腦卒中患者改善昏迷程度更優(yōu)（GCS評(píng)分）（MD=2.87，95%CI=2.27～3.48，6項(xiàng)RCT，536例患者，I2=82%）。由于國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告提示醒腦靜注射液的不良事件/反應(yīng)較多，因此建議在嚴(yán)格排除禁忌證并向患者（或家屬）充分說(shuō)明用藥可能帶來(lái)的不良反應(yīng)后使用。

3.3.2 臨床問(wèn)題9：對(duì)于腦卒中患者，在常規(guī)護(hù)理和康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)用中醫(yī)藥治療能否更好地改善吞咽障礙？

【推薦意見(jiàn)11】 對(duì)于腦卒中后吞咽障礙患者，可考慮在基礎(chǔ)護(hù)理與康復(fù)治療（主要是吞咽訓(xùn)練）的基礎(chǔ)上聯(lián)用針刺治療以促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)（2C）。針刺方案建議：一般采用普通針刺，療程為4周，主穴可選風(fēng)池、金津、玉液、廉泉及翳風(fēng)。

推薦說(shuō)明：2021年的一篇納入30項(xiàng)RCT，包括2 446例腦卒中后吞咽障礙患者的系統(tǒng)評(píng)價(jià)［40］結(jié)果顯示，在常規(guī)內(nèi)科治療或康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)用針刺干預(yù)能明顯改善腦卒中后吞咽障礙患者的洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)（Kubota water swallowing test，WST）（MD=-0.69，95%CI=-0.78～-0.60，11項(xiàng)RCT，912例患者，I2=0），標(biāo)準(zhǔn)吞咽評(píng)估量表（Standard Swallowing Assessment，SSA）評(píng)分（MD=-3.41，95%CI=-3.98～-2.84，6項(xiàng)RCT，586例患者，I2=0）。

2021年的一篇納入35項(xiàng)RCT，包括3 024例腦卒中后吞咽障礙患者的系統(tǒng)評(píng)價(jià)［41］結(jié)果顯示，針刺聯(lián)合常規(guī)治療措施的療效優(yōu)于常規(guī)治療，其標(biāo)準(zhǔn)化吞咽評(píng)估（SSA）評(píng)分（MD=-3.78，95%CI=-4.64～-2.91，13項(xiàng)RCT，1 204例患者，I2=80%）、WST分級(jí)（MD=-1.21，95%CI=-1.85～-0.57，11項(xiàng)RCT，1 061例患者，I2=99%）降低。通過(guò)對(duì)納入RCT采用的穴位進(jìn)行分析，結(jié)果顯示風(fēng)池（GB20）、金津（EX-HN12）、玉液（EXHNl3）、廉泉（RN23）、翳風(fēng)（SJ17）是最常用的5個(gè)穴位。2021年的一篇納入21項(xiàng)RCT，包括1 532例腦卒中后吞咽障礙患者的系統(tǒng)評(píng)價(jià)［42］結(jié)果顯示，在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，聯(lián)用舌三針治療腦卒中后吞咽困難程度（SSA評(píng)分）的降低顯著優(yōu)于對(duì)照組（SMD=-2.18，95%CI=-3.04～-1.32，5項(xiàng)RCT，292例患者，I2=26%）；WST分級(jí)的降低顯著優(yōu)于對(duì)照組（SMD=-1.17，95%CI=-1.29～-1.04，6項(xiàng)RCT，364例患者，I2=18%）。

【推薦意見(jiàn)12】 對(duì)于腦卒中后吞咽障礙患者，可考慮給予中藥治療以協(xié)助改善患者吞咽功能（2C）?？煽紤]使用的給藥途徑為：中藥口服、中藥鼻飼、中藥外治法。

推薦說(shuō)明：2021年的一篇納入23項(xiàng)RCT，包括1 909例患者的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示［43］：（1）在降低WST分級(jí)方面，中藥聯(lián)合康復(fù)治療優(yōu)于單純康復(fù)治療（MD=-0.66，95%CI=-0.86～-0.46，9項(xiàng)RCT，719例患者，I2=86%）；（2）在提高視頻吞咽造影檢查（VFSS）評(píng)分方面，中藥聯(lián)合康復(fù)治療優(yōu)于單純康復(fù)治療（MD=1.59，95%CI=1.04～2.13，6項(xiàng)RCT，575例患者，I2=81%）；（3）在降低SSA評(píng)分方面，單純中藥治療優(yōu)于安慰劑治療（MD=-1.33，95%CI=-2.02～-0.65，3項(xiàng)RCT，244例患者，I2=89%）和空白組（MD=-9.19，95%CI=-10.17～-8.21，2項(xiàng)RCT，199例患者，I2=0）。在納入該Meta分析的RCT中，中藥的給藥方式包括口服、鼻飼、冷刺激、噴霧及熏蒸。但考慮到腦卒中后吞咽障礙應(yīng)減少誤吸，故外審專家建議盡量采用中藥鼻飼或中藥外用（例如：冷刺激、噴霧及熏蒸）。

3.3.3 臨床問(wèn)題10：對(duì)于卒中后抑郁患者，中醫(yī)藥聯(lián)合抗抑郁藥相比單用抗抑郁藥能否更好地緩解抑郁癥狀？

【推薦意見(jiàn)13】 對(duì)于卒中后抑郁患者，在抗抑郁藥治療的基礎(chǔ)上，可考慮聯(lián)用以疏肝解郁類為主的中藥以更好地緩解抑郁癥狀（2C）?？煽紤]使用的中藥包括：柴胡疏肝散、逍遙散、疏肝解郁湯、舒肝解郁膠囊、解郁丸、解郁安神顆粒、烏靈膠囊。

推薦說(shuō)明：一篇發(fā)表于2017年的系統(tǒng)評(píng)價(jià)［44］提示，總體來(lái)講，在抗抑郁藥的基礎(chǔ)上，聯(lián)合疏肝解郁的中藥治療方案可更好地降低漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）評(píng)分，能在一定程度上改善卒中后的抑郁癥狀。指南工作組基于原文的數(shù)據(jù)，對(duì)疏肝解郁中藥的不同處方進(jìn)行了亞組分析，分別為：柴胡疏肝散（治療4周：MD=-4.03，95%CI=-5.21～-2.84，9項(xiàng)RCT，802例患者，I2=84%；治療8周：MD=-3.78，95%CI=-4.76～-2.80，8項(xiàng)RCT，623例患者，I2=65%）、逍遙散（治療4周：MD=-1.85，95%CI=-2.86～-0.84，8項(xiàng)RCT，727例患者，I2=86%；治療8周：MD=-5.25，95%CI=-7.22～-3.29，4項(xiàng)RCT，279例患者，I2=91%）、疏肝解郁湯（治療4周：MD=-4.14，95%CI=-5.12～-3.15，3項(xiàng)RCT，I2=34%；治療8周：MD=-5.62，95%CI=-6.85～-4.40，4項(xiàng)RCT，369例患者，I2=55%）、舒肝解郁膠囊（治療4周：MD=-5.30，95%CI=-6.52～-4.08，1項(xiàng)RCT，90例患者，I2=0；治療8周：MD=-5.27，95%CI=-6.11～-4.44，2項(xiàng)RCT，147例患者，I2=0）。2021年的一篇網(wǎng)狀Meta分析［45］結(jié)果提示，在改善HAMD-17項(xiàng)評(píng)分上，聯(lián)合烏靈膠囊（MD=-2.97，95%CI=-4.37～-1.57，5項(xiàng)RCT，436例患者，I2=80%）、解郁丸（MD=-4.28，95%CI=-4.92～-3.63，1項(xiàng)RCT，98例患者，I2=0）、解郁安神顆粒（MD=-2.18，95%CI=-2.92～-1.43，1項(xiàng)RCT，94例患者，I2=0）優(yōu)于單用選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）。主要表現(xiàn)不良反應(yīng)為惡心、嘔吐、腹脹、便秘等胃腸道反應(yīng)，或頭暈、頭痛、失眠等神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀，所有研究未出現(xiàn)因安全性事件致停藥的情況。根據(jù)研究證據(jù)和專家共識(shí)，最后擬納入推薦意見(jiàn)的包括：柴胡疏肝散、逍遙散、疏肝解郁湯、舒肝解郁膠囊、解郁丸、解郁安神顆粒、烏靈膠囊。

【推薦意見(jiàn)14】 對(duì)于卒中后抑郁患者，在抗抑郁藥治療的基礎(chǔ)上，可考慮聯(lián)用針刺以更好地緩解抑郁癥狀（2C）。

推薦說(shuō)明：2021年的一篇納入17項(xiàng)RCT、包括1 402例卒中后抑郁患者的系統(tǒng)評(píng)價(jià)［46］結(jié)果顯示，在常規(guī)抗抑郁治療基礎(chǔ)上聯(lián)用常規(guī)針刺HAMD-17項(xiàng)評(píng)分（MD=-5.08，95%CI=-6.48～-3.67，3項(xiàng)RCT，252例患者，I2=0）和HAMD-24項(xiàng)評(píng)分（MD=-9.72，95%CI=-14.54～-4.91，2項(xiàng)RCT，123例患者，I2=65%）均降低。

3.3.4 臨床問(wèn)題11：對(duì)于卒中后認(rèn)知障礙患者，中醫(yī)藥治療聯(lián)合西藥相比單用西藥能否更好地改善認(rèn)知障礙癥狀？

【推薦意見(jiàn)15】 對(duì)于卒中后認(rèn)知障礙患者，在西藥治療的基礎(chǔ)上，可考慮聯(lián)用中藥以更好地改善認(rèn)知障礙（2C）。

推薦說(shuō)明：2022年一篇納入34項(xiàng)RCT、包含

2 711例卒中后認(rèn)知障礙患者的系統(tǒng)評(píng)價(jià)［47］結(jié)果顯示，中藥治療可以改善認(rèn)知功能，使用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）進(jìn)行評(píng)估，聯(lián)用中藥較單獨(dú)西醫(yī)常規(guī)治療可更好地改善3個(gè)月內(nèi)（lt;3個(gè)月）（MD=2.55，95%CI=1.56～3.53，8項(xiàng)RCT，600例患者，I2=79%）和3個(gè)月（MD=3.07，95%CI=1.98～4.17，11項(xiàng)RCT，1 459例患者，I2=87%）卒中后認(rèn)知障礙患者的認(rèn)知功能。使用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查（Mini-Mental State Examination，MMSE）量表進(jìn)行評(píng)估，聯(lián)用中藥較西醫(yī)常規(guī)治療可更好地改善3個(gè)月內(nèi)（lt;3個(gè)月）（MD=2.55，95%CI=1.99～3.10，10項(xiàng)RCT，874例患者，I2=53%）、3個(gè)月（MD=2.53，95%CI=1.59～3.47，11項(xiàng)RCT，833例患者，I2=88%）、4個(gè)月（MD=2.91，95%CI=1.26～4.56，1項(xiàng)RCT，80例患者，I2=0）和6個(gè)月（MD=3.11，95%CI=-0.04～6.27，3項(xiàng)RCT，232例患者，I2=93%）卒中后認(rèn)知障礙患者的認(rèn)知功能。不良事件多為胃腸道不適，研究中未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

【推薦意見(jiàn)16】 對(duì)于卒中后認(rèn)知障礙患者，在西藥治療的基礎(chǔ)上，可考慮聯(lián)用針刺以更好地改善認(rèn)知障礙（2C）。

推薦說(shuō)明：2020年一篇納入37項(xiàng)RCT、共包含

2 869名卒中后認(rèn)知障礙患者的系統(tǒng)評(píng)價(jià)［48］結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)2～8周的針刺干預(yù)后，MMSE量表評(píng)分（MD=2.88，95%CI=2.09～3.66，31項(xiàng)RCT，2 349例患者，I2=93%）或MoCA評(píng)分（MD=2.66，95%CI=1.95～3.37，14項(xiàng)RCT，1 129例患者，I2=55%）均明顯提高，提示針灸可以改善卒中后認(rèn)知障礙，在這些研究中未見(jiàn)不良事件的報(bào)道。

3.3.5 臨床問(wèn)題12：對(duì)于腦卒中患者，針灸聯(lián)合康復(fù)治療比單用康復(fù)治療能否更好地改善肢體功能？

【推薦意見(jiàn)17】 在病情穩(wěn)定情況下，結(jié)合患者意愿及經(jīng)濟(jì)情況，在常規(guī)康復(fù)基礎(chǔ)上，可以使用針刺以改善腦卒中患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能（2C）?？煽紤]的針灸方案為：靳三針、腹針。

推薦說(shuō)明：2021年一篇納入31項(xiàng)RCT、包括

3 222例卒中后偏身癱瘓患者的Meta分析［49］結(jié)果顯示，相較于單用常規(guī)康復(fù)治療，靳三針聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療能進(jìn)一步改善卒中后偏癱患者的Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分（Fugl-Meyer Motor Function Assessment，F(xiàn)MA）（MD=9.33，95%CI=7.15～11.50，19項(xiàng)RCT，2 060例患者，I2=70%）。根據(jù)療程的不同進(jìn)行亞組分析結(jié)果顯示，療程14 d（MD=13.21，95%CI=10.11～16.31，4項(xiàng)RCT，349例患者，I2=70%）、療程28 d（MD=9.32，95%CI=7.24～11.40，12項(xiàng)RCT，1 295例患者，I2=0）和療程gt;28 d（MD=3.92，95%CI=1.84～5.99，2項(xiàng)RCT，147例患者，I2=0）均有改善作用。2021年一篇納入21項(xiàng)RCT、包括1 473例卒中患者的系統(tǒng)評(píng)價(jià)［50］結(jié)果顯示，相比于非腹針治療（包括常規(guī)康復(fù)治療、體針、醒腦開(kāi)竅針?lè)ǎ?lián)用腹針可進(jìn)一步改善腦卒中后運(yùn)動(dòng)障礙患者的運(yùn)動(dòng)功能（MD=9.53，95%CI=7.23～11.83，13項(xiàng)RCT，967例患者，I2=89%）、上肢運(yùn)動(dòng)功能（MD=11.08，95%CI=5.83～16.32，6項(xiàng)RCT，411例患者，I2=92%）和下肢運(yùn)動(dòng)功能（MD=5.57，95%CI=2.61～8.54，4項(xiàng)RCT，287例患者，I2=96%）。

【推薦意見(jiàn)18】 卒中后48 h內(nèi)是最佳干預(yù)時(shí)間，生命體征穩(wěn)定的腦卒中患者應(yīng)盡早運(yùn)用針刺進(jìn)行康復(fù)治療以得到更多獲益（2C）。

推薦說(shuō)明：2021年一篇網(wǎng)狀Meta分析［51］比較不同針灸干預(yù)時(shí)間點(diǎn)改善FMA評(píng)分的排序結(jié)果顯示，針灸在改善腦卒中后運(yùn)動(dòng)障礙方面，腦卒中后48 h內(nèi)是最佳干預(yù)時(shí)間，其次為腦卒中后2～15 d。

4 中西醫(yī)結(jié)合防治腦卒中診療流程圖

本指南形成的中西醫(yī)結(jié)合防治腦卒中診療流程圖詳見(jiàn)圖1。

5 討論

本指南在充分評(píng)估更新的必要性之后，重新凝練了需要更新的臨床問(wèn)題，并由多學(xué)科背景專家組成指南工作組，基于系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析證據(jù)，采用GRADE方法，形成最終的推薦意見(jiàn)。在方法學(xué)層面，本指南嚴(yán)格按照國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的規(guī)范和方法；在臨床層面，本指南符合目前的專家觀點(diǎn)及實(shí)踐證據(jù)。

相對(duì)于2019版指南，《腦卒中中西醫(yī)結(jié)合防治指南（2023版）》主要增加了輕型腦卒中的中西醫(yī)結(jié)合二級(jí)預(yù)防專家建議、針灸治療卒中后抑郁的推薦意見(jiàn)、中西醫(yī)結(jié)合治療卒中后認(rèn)知功能障礙的臨床問(wèn)題，針灸輔助卒中后肢體功能康復(fù)的臨床問(wèn)題，更為全面，更加符合目前腦卒中中西醫(yī)結(jié)合防治的臨床需求。

盡管本指南嚴(yán)格遵循循證指南的制訂方法，但也存在一些局限性。首先，基于中西醫(yī)結(jié)合腦卒中的研究現(xiàn)狀，中藥用于輕型腦卒中的二級(jí)預(yù)防以降低復(fù)發(fā)率這一臨床問(wèn)題缺乏相關(guān)循證證據(jù)支持，僅根據(jù)專家臨床經(jīng)驗(yàn)形成推薦意見(jiàn)2，未來(lái)應(yīng)針對(duì)該臨床問(wèn)題開(kāi)展相關(guān)研究。其次，由于缺乏足夠的證據(jù)，推薦意見(jiàn)3、5、6、7、8、12、14、15、16未對(duì)具體的中藥藥物和針灸處方進(jìn)行推薦，未來(lái)臨床研究應(yīng)重視針對(duì)具體治療措施進(jìn)行深入研究。同時(shí)，近2年腦卒中高質(zhì)量臨床證據(jù)不斷出現(xiàn)，例如血塞通軟膠囊［52］、銀杏二萜內(nèi)酯葡胺注射液［53］、通心絡(luò)膠囊［54］治療缺血性腦卒中的大型臨床試驗(yàn)已公開(kāi)發(fā)表，未來(lái)指南更新應(yīng)注意納入這部分高質(zhì)量證據(jù)。而對(duì)于尚缺乏高等級(jí)證據(jù)的推薦意見(jiàn)，未來(lái)應(yīng)在這些領(lǐng)域優(yōu)先開(kāi)展高質(zhì)量的研究。最后，本次指南的更新未對(duì)新納入的臨床問(wèn)題開(kāi)展患者偏好及價(jià)值觀的調(diào)研，這可能會(huì)影響到最終形成的推薦意見(jiàn)和確定推薦強(qiáng)度［55］，同時(shí)指南的研制時(shí)間較長(zhǎng)，支持推薦意見(jiàn)的證據(jù)及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)情況可能會(huì)改變，本指南工作組將在指南更新時(shí)改進(jìn)這些問(wèn)題。

聲明：《腦卒中中西醫(yī)結(jié)合防治指南（2023版）》是在中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)（T/CACM 1446-2023）及編制說(shuō)明的基礎(chǔ)上，根據(jù)國(guó)際衛(wèi)生保健實(shí)踐指南的報(bào)告規(guī)范（RIGHT）及期刊文獻(xiàn)的要求進(jìn)行改寫而成。

本指南是在現(xiàn)行法律、法規(guī)和強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)的框架下進(jìn)行研制，并在編制過(guò)程中嚴(yán)格遵循已有的國(guó)際、國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)，不存在沖突。

本指南由中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)提出并歸口，由中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腦病分會(huì)的主委單位廣東省中醫(yī)院（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）牽頭制訂，由蘭州大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心/蘭州大學(xué)GRADE中心提供方法學(xué)支持，基于循證指南制訂方法和最新的研究證據(jù)，納入多學(xué)科專家的共識(shí)意見(jiàn)，但指南中所涉及的推薦意見(jiàn)不能代表所有參與單位的觀點(diǎn)。同時(shí)，本版指南仍存在不足和缺陷，我們將在下一版繼續(xù)完善。我們也鄭重聲明，本指南所涉及的觀點(diǎn)不得用作商業(yè)推廣和宣傳。

指南主審人：劉茂才（廣東省中醫(yī)院/廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、李鐵林（南方醫(yī)科大學(xué)附屬珠江醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院）、徐安定（暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、黃培新（廣東省中醫(yī)院/廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、許能貴（廣州中醫(yī)藥大學(xué)）、黃燕（廣東省中醫(yī)院/廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、楊克虎（蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心）

指南臨床負(fù)責(zé)人：蔡業(yè)峰（廣東省中醫(yī)院/廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、趙性泉（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院）

指南方法學(xué)負(fù)責(zé)人：陳耀龍（蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心/蘭州大學(xué)GRADE中心、蘭州大學(xué)健康數(shù)據(jù)科學(xué)研究院）

指南更新必要性評(píng)估專家（按姓氏筆畫排序）：馬朝暉（廣東省中醫(yī)院/廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、王?。ㄩL(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）、王仰宗（《中醫(yī)臨床研究》編輯部）、王曉輝（蘭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院）、文怡川（四川大學(xué)華西廣安醫(yī)院）、尹恝（南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院）、盧云（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）、葉日春（廣東省中醫(yī)院/廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、付于（天津中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、馮曦兮（成都醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院）、曲淼（首都醫(yī)科大學(xué)附屬宣武醫(yī)院）、呂蘭婷（中國(guó)人民大學(xué)公共管理學(xué)院、中國(guó)人民大學(xué)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估與醫(yī)藥政策研究中心）、許星瑩（廣州中醫(yī)藥大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院）、杜亮（四川大學(xué)華西醫(yī)院中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心）、李慧（廣東省中醫(yī)院/廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、李玉樂(lè)（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院《協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志》編輯部）、吳大嶸（廣東省中醫(yī)院/廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、鄒冠煬（廣州中醫(yī)藥大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院）、張洋（四川大學(xué)華西醫(yī)院期刊社）、張玉生（暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、張永剛（四川大學(xué)華西醫(yī)院期刊社）、張琳琳（天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、陳耀龍（蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心/蘭州大學(xué)GRADE中心、蘭州大學(xué)健康數(shù)據(jù)科學(xué)研究院）、林浩（廣東省中醫(yī)院/廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、林亞明（云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、羅勁娜［廣東省醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)交流中心（廣東省醫(yī)學(xué)情報(bào)研究所）《廣東醫(yī)學(xué)》編輯部］、羅懿妮（廣東省中醫(yī)院/廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、趙性泉（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院）、俞曉飛（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院）、倪小佳（廣東省中醫(yī)院/廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、郭建文（廣東省中醫(yī)院/廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、蔡業(yè)峰（廣東省中醫(yī)院/廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、潘銳煥（廣東省中醫(yī)院/廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）

指南共識(shí)專家（按姓氏筆畫排序）：王建（西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院）、王?。ㄩL(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）、王立新（廣東省中醫(yī)院/廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、王新志（河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、文怡川（四川大學(xué)華西廣安醫(yī)院）、尹恝（南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院）、盧云（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）、盧鴻基（廣東省中醫(yī)院/廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、付于（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、鄺心穎（聯(lián)合國(guó)人口基金）、呂蘭婷（中國(guó)人民大學(xué)公共管理學(xué)院、中國(guó)人民大學(xué)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估與醫(yī)藥政策研究中心）、伍志勇（南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院）、劉建仁（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、劉振國(guó)（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院）、劉新通（廣東省第二人民醫(yī)院）、劉慧華（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院）、許紅（陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）、許菲（廣東省中醫(yī)院/廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、蘇永靜（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、李慧（廣東省中醫(yī)院/廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、李明春（南方醫(yī)科大學(xué)附屬珠江醫(yī)院）、楊海濤（廣東省第二中醫(yī)院）、吳大嶸（廣東省中醫(yī)院/廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、何俐（四川大學(xué)華西醫(yī)院）、何金波（河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、汪瀚（安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、宋海慶（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院）、張曉云（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）、陸菁菁（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院）、陳杰（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、陳發(fā)軍（廣東省中醫(yī)院/廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、陳紅霞（廣東省中醫(yī)院/廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、陳墩帆（廣東省中醫(yī)院/廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、陳耀龍（蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心/蘭州大學(xué)GRADE中心、蘭州大學(xué)健康數(shù)據(jù)科學(xué)研究院）、林浩（廣東省中醫(yī)院/廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、林亞明（云南省中醫(yī)醫(yī)院）、歐海寧（廣州醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院）、羅旭飛（蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心）、羅懿妮（廣東省中醫(yī)院/廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、趙敏（河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、趙性泉（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院）、奎瑜（廣東省中醫(yī)院/廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、俞曉飛（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院）、袁軍（內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院）、倪小佳（廣東省中醫(yī)院/廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、高雪亮（河北省中醫(yī)院）、郭友華（廣東省中醫(yī)院/廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、郭建文（廣東省中醫(yī)院/廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、黃凡（廣東省第二中醫(yī)院）、黃立安（暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、龔帆（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院）、常靜玲（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院）、閻詠梅（陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）、覃小蘭（廣東省中醫(yī)院/廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、蔡業(yè)峰（廣東省中醫(yī)院/廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、蔡定芳（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）、黎凱鋒（南方醫(yī)科大學(xué)附屬珠江醫(yī)院）、戴麗娟（南京市立醫(yī)院）、魏琳（廣東省中醫(yī)院/廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）

指南外審專家（按姓氏筆畫排序）：丁硯兵（湖北省中醫(yī)院）、馬敏敏（東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院）、王守春（吉林大學(xué)第一醫(yī)院）、王翠蘭（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）、毛靜遠(yuǎn)（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、劉小利（浙江醫(yī)院）、劉向哲（河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、陽(yáng)清偉（廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院）、李博（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院）、楊新玲（新疆醫(yī)科大學(xué)附屬第二附屬醫(yī)院）、吳明華（江蘇省中醫(yī)院）、況時(shí)祥（貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、宋虎杰（西安中醫(yī)腦病醫(yī)院）、張猛（大坪醫(yī)院）、張玉生（暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、陳少玫（廈門市中醫(yī)院）、招遠(yuǎn)祺（廣東省中醫(yī)院/廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、鄭國(guó)慶（浙江省中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）、孟新玲（新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院）、趙德喜（長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）、胡曉（貴州省人民醫(yī)院）、費(fèi)宇彤（北京中醫(yī)藥大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心）、徐向青（山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）、高瑩（沈陽(yáng)市第二中醫(yī)醫(yī)院）、郭增元（內(nèi)蒙古自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院）、唐軍（重慶市中醫(yī)院）、曹學(xué)兵（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院）、隋軼（沈陽(yáng)市第一人民醫(yī)院）、葛龍（蘭州大學(xué)）、靳英輝（武漢大學(xué)循證與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心）

指南秘書組：倪小佳（廣東省中醫(yī)院/廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、羅旭飛（蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心）、鄺卓然（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院）、劉云蘭（蘭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院）

指南證據(jù)評(píng)價(jià)組（按姓氏筆畫排序）：王慧敏（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院、深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院）、古珊也（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院）、鄺卓然（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院）、馮曼莎（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院）、朱慶斌（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院、深圳市中醫(yī)院）、喬寒子（廣東省中醫(yī)院/廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、劉云蘭（蘭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院）、劉文琛（廣東省中醫(yī)院/廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、劉玲玲（廣東省中醫(yī)院/廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、蘇晴（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院）、楊楠（蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心）、楊曉華（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院）、沈雨涵（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院）、林少琴（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院）、林詩(shī)敏（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院）、羅旭飛（蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心）、周粵湘（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院）、孟淑輝（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院、河南省人民醫(yī)院/河南省腦血管病醫(yī)院/鄭州大學(xué)人民醫(yī)院）、郭意欣（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院）、唐夏林（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院）、黃海燕（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院）、蓋諾（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院）、謝萱（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院）、廖文靜（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院、珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）、廖映迪（廣東省中醫(yī)院/廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）

指南執(zhí)筆人：倪小佳（廣東省中醫(yī)院/廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）

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