【摘要】 背景 抑郁障礙（MDD）在青少年人群中的發(fā)病率逐年增高，非自殺性自傷（NSSI）行為也是其常見的臨床表現(xiàn)。有研究結(jié)果顯示維生素Ｄ和血脂水平與MDD有關(guān)，但是其是否與NSSI有關(guān)尚不明確。目的 比較伴或不伴有NSSI行為青少年MDD患者的25羥維生素D3［25（OH）D3］和血脂水平，并探索其對NSSI的診斷價值。方法 選取2020年10月—2022年3月在安徽醫(yī)科大學附屬巢湖醫(yī)院精神科和合肥市第四人民醫(yī)院就診的青少年MDD患者129例，參考《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》第5版（DSM-5）中NSSI的診斷標準將其分為NSSI組（77例）和非NSSI組（52例）。采用青少年自殺意念量表（PANSI）、失眠嚴重指數(shù)（ISI）、流調(diào)用抑郁量表（CES-D）評估患者的臨床癥狀。采集空腹靜脈血，檢測樣本中25（OH）D3和血脂水平，并進行兩兩比較。進一步采用多因素Logistic回歸分析探究青少年MDD患者發(fā)生NSSI行為的影響因素，并繪制受試者工作特征（ROC）曲線評估25（OH）D3和血脂水平對NSSI行為的診斷價值。結(jié)果 NSSI組的年齡低于非NSSI組，而PANSI總分、ISI總分、CES-D總分高于非NSSI組（Plt;0.05）。NSSI組25（OH）D3水平低于非NSSI組，而總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平高于非NSSI組（Plt;0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示，LDL-C（OR=5.695，95%CI=2.422～13.388，Plt;0.001）和25（OH）D3（OR=0.871，95%CI=0.768～0.987，Plt;0.05）是青少年MDD患者伴有NSSI行為的影響因素。LDL-C和25（OH）D3評估青少年MDD患者NSSI行為發(fā)生風險的ROC曲線下面積（AUC）分別為0.73（95%CI=0.65～0.82，Plt;0.001）、0.62（95%CI=0.52～0.72，P=0.023），最佳截斷值分別為1.89 mmol/L、19.15 μg/L；LDL-C聯(lián)合25（OH）D3水平［ln（p/1-p）=1.364X1-0.143X2-0.161，其中X1、X2分別為LDL-C、25（OH）D3］預(yù)測青少年MDD患者NSSI行為的AUC為0.77（95%CI=0.69～0.85，Plt;0.001），靈敏度為77.92%、特異度為67.31%。結(jié)論 伴有NSSI行為的青少年MDD患者存在一定水平的25（OH）D3和血脂水平紊亂，且LDL-C聯(lián)合25（OH）D3水平對評估青少年MDD患者NSSI行為的發(fā)生有一定的參考價值，臨床應(yīng)定期檢測其動態(tài)變化并對癥處理。

【關(guān)鍵詞】 抑郁；抑郁障礙；青少年；非自殺性自傷；25羥維生素D3；血脂異常

【中圖分類號】 R 749.42 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0127

Correlation of Non-suicidal Self-injury with 25-Hydroxyvitamin D3 and Blood Lipid Levels in Adolescents with Major Depressive Disorder

【Abstract】 Background The incidence of major depressive disorder（MDD）in adolescents is annually elevated. Non-suicidal self-injury（NSSI）is a common clinical manifestation of MDD. Evidence suggested that vitamin D and lipid levels are associated with MDD，but whether they are related to NSSI is unclear. Objective To compare the levels of 25（OH）D3 and blood lipids in MDD adolescents with or without NSSI behavior，and to explore their diagnostic value for NSSI. Methods A total of 129 MDD adolescents who received treatment in the Department of Psychiatry，Chaohu Hospital of Anhui Medical University and the Fourth People's Hospital of Hefei from October 2020 to March 2022 were recruited. They were assigned into NSSI group（n=77）and non-NSSI group（n=52）based on the diagnostic criteria of NSSI in the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，F(xiàn)ifth Edition （DSM-5）. The Positive and Negative Suicide Ideation（PANSI），Insomnia Severity Index（ISI），and Center for Epidemiological Survey，Depression Scale（CES-D）were used to evaluate the clinical symptoms. Fasting venous blood samples were collected to measure the levels of 25（OH）D3 and blood lipids，and compared between groups. In addition，multivariate Logistic regression analysis was performed to identify influencing factors for NSSI behavior in MDD adolescents. The diagnostic value of 25（OH）D3 and lipid levels in NSSI behaviors was assessed by plotting the receiver operating characteristic（ROC） curves. Results The age of the NSSI group was significantly lower than that of the non-NSSI group，whereas the total scores of PANSI，ISI，and CES-D were significantly higher than those of the non-NSSI group（Plt;0.05）. The level of 25（OH）D3 in the NSSI group was significantly lower than that in the non-NSSI group，whereas the levels of total cholesterol（TC），high-density lipoprotein cholesterol（HDL-C），and low-density lipoprotein cholesterol（LDL-C）were significantly higher than those in the non-NSSI group（Plt;0.05）. Multivariate Logistic regression analysis showed that both LDL-C（OR=5.695，95%CI=2.422-13.388，Plt;0.001）and 25（OH）D3（OR=0.871，95%CI=0.768-0.987，Plt;0.05）were the influencing factors of MDD adolescents with NSSI. The area under curve（AUC）of LDL-C and 25（OH）D3 levels in assessing the risk of developing NSSI behavior in MDD adolescents was 0.73（95%CI=0.65-0.82，Plt;0.001）and 0.62（95%CI=0.52-0.72，P=0.023），respectively. Their optimal cut-off value was 1.89 mmol/L and 19.15 μg/L，respectively. The AUC of 25（OH）D3 combined with LDL-C levels ［ln（p/1-p）=1.364X1-0.143X2-0.161，where X1 and X2 was LDL-C and 25（OH）D3，respectively］ in diagnosing NSSI behavior in MDD adolescents was 0.77（95%CI=0.69-0.85，Plt;0.001），with 77.92% of sensitivity and 67.31% of specificity. Conclusion 25（OH）D3 and lipid levels are out of normal ranges in MDD adolescents with NSSI. Measurement of LDL-C combined with 25（OH）D3 levels may provide information to predict the occurrence of NSSI behaviors in MDD adolescents. A regular measurement of LDL-C and 25（OH）D3 and a dynamic monitor is valuable to provide symptomatic supports.

【Key words】 Depression；Major depressive disorder；Adolescent；Non-suicidal self-injury；25（OH）D3；Dyslipidemias

抑郁障礙（major depressive disorder，MDD）常在青少年時期起病，我國一項全國性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中國6～16歲兒童青少年MDD患病率已高達2%［1］。研究顯示，MDD和非自殺性自傷（non-suicidal self-injury，NSSI）是青少年常見且嚴重的心理衛(wèi)生疾病之一，給家庭乃至社會帶來了巨大的經(jīng)濟負擔［2-3］。NSSI是指不以自殺企圖為目的的故意造成自身組織的破壞，并且不被社會認可的行為，包括但不限于切割、燃燒、咬和抓撓皮膚［4］。NSSI在青少年MDD中較常見，其在我國的發(fā)生率為51%［5］。與不伴NSSI的青少年MDD相比，伴NSSI的青少年MDD患者病情更重，治療效果更差，預(yù)后不佳［6-8］。然而，青少年MDD伴發(fā)NSSI的發(fā)病機制尚不明確。

研究發(fā)現(xiàn)維生素D水平下降是MDD的危險因素，在青少年MDD患者中可以觀察到維生素D水平的顯著降低［9-10］。另外，血脂紊亂也與MDD關(guān)系密切［11-12］，國外一項敘述性綜述顯示，動脈粥樣硬化血脂異常與MDD顯著相關(guān)，且兩者相互關(guān)系的研究有助于精準醫(yī)學的發(fā)展［13］。既往研究已經(jīng)初步探索了維生素D和血脂水平對MDD的影響，但其對于NSSI的影響卻鮮有報道，尤其是在青少年MDD患者中。故本研究旨在探索青少年MDD患者中維生素D和血脂水平與NSSI之間的關(guān)系，為識別發(fā)生NSSI的可能危險因素提供理論依據(jù)，對青少年MDD的臨床預(yù)防、診療和康復(fù)提供有價值的建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究采用順序入組的方法，選取2020年10月—2022年3月在安徽醫(yī)科大學附屬巢湖醫(yī)院精神科和合肥市第四人民醫(yī)院門診及住院部就診的青少年MDD患者129例。入組標準：（1）根據(jù)美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》第5版（DSM-5）［14］相關(guān)標準，由2名臨床工作時間gt;5年的高年資醫(yī)師診斷為MDD；（2）年齡13～18歲，有一定閱讀能力者；（3）患者及家屬對研究內(nèi)容知情同意。排除標準：（1）雙相情感障礙及其他類型精神疾病者；（2）合并嚴重軀體疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神發(fā)育遲滯者；（3）伴有自殺企圖的自傷行為者；（4）無法配合進行測評或不合作者。根據(jù)DSM-5中關(guān)于NSSI的診斷標準，將患者分為NSSI組（n=77）和非NSSI組（n=52）。本研究已通過安徽醫(yī)科大學附屬巢湖醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（編號：202009-kyxm-04），所有研究對象及其監(jiān)護人同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料：采用自制問卷收集患者的一般資料，包括性別、年齡、病程、BMI、文化程度、父母婚姻狀況及抗抑郁藥物服用情況。所有研究對象經(jīng)精神科主任醫(yī)師明確診斷后，由經(jīng)過專門培訓(xùn)的精神科醫(yī)師向其及其監(jiān)護人講解研究內(nèi)容及目的，并進行相應(yīng)評估和樣本采集。所有參與評估人員已通過一致性培訓(xùn)，Kappa系數(shù)為0.82。

1.2.2 NSSI的評估：根據(jù)DSM-5中相關(guān)標準對NSSI進行評估，具體要點如下：（1）在過去1年內(nèi)，該個體有5 d或更多時間進行了軀體的自我傷害（如切割傷、灼燒、刺傷、擊打、過度摩擦），預(yù)期這些傷害只能導(dǎo)致輕度或中度的軀體損傷；（2）個體實施自我傷害行為存在下述中的一種或多種期望：從負性的感覺或認知狀態(tài)中獲得、解決人際困擾、誘發(fā)正性的感覺狀態(tài)；（3）該行為至少與以下1種情況有關(guān)：人際關(guān)系困難或消極的感覺或想法、有一段時間沉溺于自傷行為、難以控制的自傷想法頻繁發(fā)生；（4）該行為不被社會所認可（如體環(huán)、文身或作為宗教或文化儀式的一部分），也不限于揭瘡痂或咬指甲；（5）該行為或其結(jié)果會干擾人際交往、學業(yè)或給其他重要的功能領(lǐng)域帶來顯著影響；（6）該行為不僅僅出現(xiàn)在精神病性發(fā)作、譫妄、物質(zhì)中毒或物質(zhì)戒斷時；在有神經(jīng)發(fā)育障礙的個體中，該行為不是重復(fù)的刻板模式的一部分；該行為不能更好地用其他精神障礙或軀體疾病來解釋。

1.2.3 量表評估：（1）青少年自殺意念量表（Positive and Negative Suicide Ideation，PANSI）共計14個條目和2個維度（積極自殺意念和消極自殺意念），旨在評估受試者近2周的自殺意念程度。該量表采用5級評分，其中積極自殺意念采用反向計分，得分越高自殺意念程度越嚴重。該量表在我國青少年人群中有較好的信效度檢驗，Cronbach's α系數(shù)為0.92［15］。（2）失眠嚴重指數(shù)（Insomnia Severity Index，ISI）由7個條目組成，旨在評估受試者近2周的失眠癥狀程度。該量表采用5級評分，分數(shù)越高表明癥狀越嚴重。ISI在中國人群中具有較好的內(nèi)部一致性信度，Cronbach's α系數(shù)為0.804，重測信度為0.887［16］。（3）流調(diào)用抑郁量表（Center for Epidemiological Survey，Depression Scale，CES-D）由20個條目組成，旨在評估受試者近1周的抑郁癥狀及主觀感受程度。該量表采用4級評分法，其中第4、8、12和16題反向計分，分數(shù)越高表示抑郁癥狀越嚴重。該量表在我國青少年人群中有較好的信效度檢驗，并以總分≥29分作為抑郁篩查界限［17］。

1.2.4 血液指標檢測：于清晨收集患者的空腹靜脈血10 mL，分離血漿，經(jīng)3 000 r/min離心15 min，并進行編碼，保存于-80 ℃冰箱。采用全自動生化分析儀檢測三酰甘油（triglyceride，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）和25羥維生素D3［25（OH）D3］水平。

1.3 質(zhì)量控制

本研究來源于本團隊針對青少年MDD患者進行的隊列研究的基線部分，入組患者基本已進行了至少1年的門診隨訪，診斷明確。對于不能按時隨訪者，基線入組1年后會進行電話隨訪，更新患者診斷，剔除不符合入組標準及符合排除標準的患者。

1.4 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 26.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（x-±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。對兩組患者25（OH）D3和血脂水平比較仍有統(tǒng)計學意義的指標進行協(xié)方差分析。采用多因素Logistic回歸分析探究青少年MDD患者發(fā)生NSSI行為的影響因素。使用受試者工作特征（ROC）曲線分析LDL-C和25（OH）D3水平對青少年MDD發(fā)生NSSI行為的預(yù)測價值。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組社會人口學資料和臨床資料比較

兩組患者BMI、病程、父母婚姻狀況、抗抑郁藥物服用比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；兩組患者性別、年齡、文化程度、PANSI總分、ISI總分和CES-D總分比較，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），其中NSSI組的年齡低于非NSSI組，PANSI總分、ISI總分和CES-D總分高于非NSSI組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組25（OH）D3和血脂水平比較

兩組患者TC、HDL-C、LDL-C、25（OH）D3水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），其中NSSI組的TC、HDL-C和LDL-C水平高于非NSSI組，而25（OH）D3水平低于非NSSI組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）；使用協(xié)方差分析控制年齡、性別等混雜因素后，兩組患者TC、LDL-C和25（OH）D3比較，差異仍有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）；兩組患者TG水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表2。

2.3 青少年MDD患者NSSI行為影響因素的多因素Logistic回歸分析

模型1：以是否伴有NSSI行為為因變量（賦值：伴NSSI=1，不伴NSSI=0），以兩組25（OH）D3和血脂水平比較有統(tǒng)計學差異的指標為自變量（賦值均為實測值），未校正任何混雜因素，進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，LDL-C和25（OH）D3是青少年MDD患者伴有NSSI行為的影響因素（Plt;0.05）。

模型2：以是否伴有NSSI行為為因變量（賦值：伴NSSI=1，不伴NSSI=0），以兩組25（OH）D3和血脂水平比較有統(tǒng)計學差異的指標為自變量（賦值均為實測值），校正性別（賦值：男=1，女=0）、文化程度（賦值：初中=1，中?；蚋咧?2，高中以上=3），年齡、PANSI總分、ISI總分和CES-D總分（賦值均為實測值），進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，LDL-C、25（OH）D3、年齡和PANSI總分是青少年MDD患者伴有NSSI行為的影響因素（Plt;0.05），見表3。

2.4 LDL-C和25（OH）D3評估青少年MDD患者NSSI行為發(fā)生風險的ROC曲線

LDL-C和25（OH）D3評估青少年MDD患者NSSI行為發(fā)生風險的ROC曲線下面積（AUC）分別為0.73（95%CI=0.65～0.82，Plt;0.001）、0.62（95%CI=0.52～0.72，P=0.023），最佳截斷值分別為1.89 mmol/L、19.15 μg/L；LDL-C聯(lián)合25（OH）D3水平［ln（p/1-p）=1.364X1-0.143X2-0.161，其中X1、X2分別為LDL-C、25（OH）D3］預(yù)測青少年MDD患者NSSI行為的AUC為0.77（95%CI=0.69～0.85，Plt;0.001），靈敏度和特異度分別為77.92%、67.31%，見圖1、表4。

3 討論

本研究顯示，青少年MDD患者NSSI的檢出率為59.7%，高于本課題組既往青少年門診患者的檢出率（40%）［18］，分析原因可能與樣本來源不同有關(guān)，本研究還包含了一部分住院患者。既往研究表明，青少年NSSI行為的發(fā)生受到多種因素的影響，其中性別、年齡、睡眠質(zhì)量、抑郁嚴重程度和自殺意念是青少年發(fā)生NSSI行為的影響因素［19］。以上因素在本研究結(jié)果中僅自殺意念和年齡是青少年MDD患者伴有NSSI行為的影響因素，但NSSI組的女性偏多、睡眠質(zhì)量更差、抑郁程度更嚴重，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。

本研究結(jié)果顯示NSSI組的25（OH）D3水平低于非NSSI組，Logistic回歸分析進一步控制性別、年齡等混雜因素，發(fā)現(xiàn)25（OH）D3水平減少是青少年MDD患者伴發(fā)NSSI行為的危險因素。維生素D是一種脂溶性物質(zhì)，有兩種形式，第一種是來源于植物性食物的維生素D2，第二種是在來源于動物食物或由人體皮膚在陽光照射下合成的維生素D3，人體內(nèi)維生素D在肝臟與維生素D結(jié)合蛋白結(jié)合后會代謝為25（OH）D3［20］。

25（OH）D3是維生素D在體內(nèi)的主要儲存形式，可代表體內(nèi)維生素D的總體水平。維生素D與MDD關(guān)系密切，既往研究發(fā)現(xiàn)，維生素D水平的減少是MDD的危險因素，不同程度的MDD患者均存在一定水平的維生素D2、D3及總濃度的降低，對于重度MDD患者來說，維生素D的缺乏更為嚴重［21］。除此之外，既往研究還表明補充維生素D可以減少抑郁情緒的產(chǎn)生［22］，這可能與維生素D能促進海馬神經(jīng)元細胞活性及5-羥色胺和去甲腎上腺素的分泌有關(guān)［23］。一項關(guān)于美國退伍軍人的回顧性隊列研究顯示，補充維生素D與降低美國退伍軍人自殺未遂和自殘風險有關(guān)，本研究結(jié)果與之相似［24］。由于在MDD中，自殺未遂與自殘行為有共同的作用機制，其均與維生素D水平降低相關(guān)的炎癥因子及內(nèi)分泌環(huán)境改變有關(guān)［25］。青少年各方面心智不成熟，面對應(yīng)激時更易沖動并采取自殘、自殺等過激行為應(yīng)對［26］。另外，該人群的維生素D水平更低與伴有NSSI行為的青少年MDD患者抑郁程度更加嚴重有關(guān)［27］。因而，適當補充維生素D對減少NSSI行為有一定幫助。

本研究發(fā)現(xiàn)，在青少年MDD人群中，NSSI組的TC、HDL-C和LDL-C水平均高于非NSSI組，差異有統(tǒng)計學意義，進一步校正性別、年齡等混雜因素，TC和LDL-C仍差異顯著；多因素Logistic回歸分析顯示，高水平的LDL-C是NSSI的危險因素。LDL-C的主要功能是將膽固醇轉(zhuǎn)運到肝外組織，可用于反映血液中膽固醇的水平，同時也是所有血漿脂蛋白中最主要的致動脈粥樣硬化的脂蛋白［28］。既往研究表明，MDD患者存在著較高的脂質(zhì)代謝異?；疾÷剩?9］，且動物研究顯示，LDL-C與小鼠抑郁樣行為顯著相關(guān)［30］。孟德爾隨機化分析研究顯示，LDL-C與故意自殘和自殺之間存在著一定的相關(guān)性，本研究結(jié)果與之一致［31］。國內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)，相比于無自傷自殺組，有自傷自殺行為青少年MDD患者的HDL-C水平較低［32］。由于HDL主要功能為運載周圍組織中的膽固醇，促進其代謝，故HDL降低與LDL-C升高所導(dǎo)致的血脂異常類似。因此，青少年MDD患者的NSSI行為可能與外周血膽固醇升高所導(dǎo)致的血脂異常相關(guān)。但本研究為橫斷面研究，缺少干預(yù)措施，相關(guān)觀點有待于進一步考證。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，LDL-C聯(lián)合25（OH）D3診斷青少年MDD患者NSSI行為的AUC為0.77。AUC為0.7～0.9表示有一定準確性［33］。既往研究多單獨使用Logistic回歸分析進行NSSI危險因素的篩查，使用ROC曲線進行預(yù)測模型的研究較少［34］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)LDL-C聯(lián)合25（OH）D3對評估青少年MDD患者NSSI行為的發(fā)生有一定參考價值，這一結(jié)果為患者臨床診療和NSSI的生物標志物研究提供了理論依據(jù)。

本研究存在一定的局限性，如對NSSI行為的判別僅依靠DSM-5中的相關(guān)診斷，缺少對NSSI行為的量化評估，沒有對NSSI行為特點如：自傷方式、頻次、嚴重程度及原因等進行更為詳細的記錄，不能進一步探索NSSI行為的嚴重程度與臨床癥狀和檢驗指標之間的相關(guān)性。其次，對已確診抑郁癥人群未使用漢密爾頓抑郁量表，而使用CES-D也是本研究局限性之一。CES-D在臨床上也被廣泛實用，因而本研究結(jié)果具有一定的可信度［35-36］。另外，本研究為橫斷面研究，無法就青少年抑郁患者與維生素D和血脂水平變化與發(fā)生NSSI的因果關(guān)系進行判斷。今后需繼續(xù)增大樣本量，采用前瞻性研究方法，對NSSI行為發(fā)生的危險因素做進一步探索，為以后的干預(yù)和治療提供理論依據(jù)。

4 小結(jié)

在青少年MDD患者中，NSSI行為者具有更低水平的25（OH）D3和更高水平的LDL-C，兩者聯(lián)合對于NSSI的評估有一定參考價值。由于青少年MDD患者NSSI行為的高發(fā)生率以及NSSI與25（OH）D3、LDL-C之間的相關(guān)性，臨床應(yīng)定期檢測患者25（OH）D3和LDL-C的動態(tài)變化并對癥處理。

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