【摘要】 背景 在國家推動“以治病為中心”向“以健康為中心”理念轉變的背景下，浙江省率先打造面向全人群和全生命周期的未來社區(qū)健康場景，為基層衛(wèi)生健康綜合改革提供了“浙江樣板”，構建一套科學有效的未來社區(qū)健康場景服務質量評價指標體系具有重要的理論意義和實踐價值。目的 構建浙江省未來社區(qū)健康場景服務質量評價指標體系，為提升社區(qū)健康服務能力和質量，推動人群健康目標實現(xiàn)提供參考。方法 基于SERVQUAL理論模型，通過政策分析、文獻研究和實地調研建立初始指標池；2023年10—12月，采用兩輪德爾菲專家咨詢法確定指標體系，并運用層次分析法確定各指標的權重和組合權重。結果 兩輪專家咨詢均有17位專家參與，其中高級職稱共12名（70.6%）；工作年限≥10年15名（88.2%）；未來社區(qū)的管理人員和醫(yī)務人員共5名（29.4%）。兩輪咨詢專家積極性均為1.0，權威系數(shù)分別為0.862和0.842，協(xié)調程度逐輪提高，最終構建的指標體系包含5個一級指標、13個二級指標、36個三級指標。一級指標中，有形性、可靠性、保證性、響應性、移情性的權重分別為0.168、0.180、0.240、0.178、0.232；二級指標中，場地設施、數(shù)字化設備、服務提供、健康監(jiān)測、服務效率、服務可及性、危機預防和應急救援能力、專業(yè)技能、活動組織、智能平臺維護、服務態(tài)度和情感支持、服務效果、個性化服務的權重分別為0.399、0.601、0.672、0.328、0.487、0.171、0.342、0.410、0.416、0.174、0.284、0.323、0.393。結論 本研究構建的浙江省未來社區(qū)健康場景服務質量評價指標體系科學可靠，具有較強的系統(tǒng)性、創(chuàng)新性、可操作性和應用價值，是開展未來社區(qū)健康場景評價的有效工具，希望能夠為政府制定改進策略和相關政策提供參考。

【關鍵詞】 衛(wèi)生服務研究；未來社區(qū)；服務質量評價；SERVQUAL理論模型；德爾菲法；層次分析法；指標體系

【中圖分類號】 R 19 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0400

Research on the Service Quality Evaluation System Construction of Future Community Health Scenario

【Abstract】 Background Under the background of the promotions concept change from \"disease-centered\" to \"health-centered\"，Zhejiang province takes the lead in building a future community health scenario for the whole population and the whole life cycle，providing a \"Zhejiang model\" for the comprehensive reform of grassroots health care. It is of great theoretical significance and practical value to construct a set of scientific and effective service quality evaluation index system for future community health scene. Objective The purpose of this study is to construct a service quality evaluation index system for future community health scenes in Zhejiang province，aiming to provide a reference for improving the capabilities and quality of community health services and advancing the achievement of public health objectives. Methods Employing the SERVQUAL theory model，an initial indicators pool was developed through policy analysis，literature review，and field research. From October to December 2023，a two-round Delphi expert consultation method was used to refine the indicators，and the Analytic Hierarchy Process（AHP）was applied to determine the weights and composite weights of each indicator. Results A total of 17 experts participated in both rounds of consultation，among which 12（70.6%） hold senior titles；15（88.2%） have 10 or more years of work experience；and there are 5（29.4%） managers and medical staff from future community. The positivity level of the experts in both rounds was consistently rated at 1.0，with authority coefficients of 0.862 and 0.842，respectively，and the degree of expert consensus increased round by round. The final constructed indicator system includes 5 primary indicators，13 secondary indicators，and 36 tertiary indicators，and the weights for the primary indicators—tangibles，reliability，assurance，responsiveness，and empathy were 0.168，0.180，0.240，0.174 and 0.238，respectively. For the secondary indicators，the weights for venue facilities，digital equipment，Service Provision，Health Monitoring，Service Efficiency，Service Accessibility，Crisis Prevention and Emergency Rescue Capability，Professional Skills，Activity Organization，Smart Platform Maintenance，Service Attitude and Emotional Support，Service Effectiveness and Personalized Services were 0.399，0.601，0.672，0.328，0.487，0.171，0.342，0.410，0.416，0.174，0.284，0.323 and 0.393 respectively. Conclusion The indicator system constructed in this study，which is an effective tool for conducting evaluation of future community health scenario，is scientifically reliable and exhibits a degree of systematization，innovation，operability and practical value. It is hoped to provide a reference to fomulate relevant policies and targeted improvement strategies.

【Key words】 Health services research；Community of the future；Service quality evaluation；SERVQUAL theory model；Delphi method；Analytic hierarchy process；Evaluation index system

健康是人民最具普遍意義的美好生活需要。隨著人群全方位、全周期健康服務需求的逐漸釋放和結構性改變［1］，國家積極推動衛(wèi)生健康事業(yè)“以治病為中心”向“以健康為中心”轉變［2］。社區(qū)作為承載健康人群、健康環(huán)境、健康社會的基礎單元，在這一轉變過程中發(fā)揮重要作用，其結構和功能也亟須相應轉變。

2019年，浙江省在政府工作報告中提出“未來社區(qū)”的概念，同年印發(fā)《浙江省未來社區(qū)建設試點工作方案》（浙政發(fā)〔2019〕8號），明確提出了未來社區(qū)建設目標和要求，其中之一就是圍繞健康生活、優(yōu)質醫(yī)療和幸福養(yǎng)老三大板塊，打造面向全人群和全生命周期的“全民康養(yǎng)”未來健康場景［3］。2021年，浙江省發(fā)展改革委出臺《浙江省未來社區(qū)創(chuàng)建評價指標體系（試行）》，進一步深化上述3大板塊內涵，明確從活力運動健身、智慧健康管理、優(yōu)質醫(yī)療服務和社區(qū)養(yǎng)老助殘等4個方面對未來社區(qū)健康場景進行評價：“活力運動健身”要求打造步行5分鐘、15分鐘運動設施生活圈，包含各類智能運動設施及運動激勵機制；“智慧健康管理”要求利用先進的信息技術和數(shù)據(jù)分析措施，對居民的健康狀態(tài)實時監(jiān)測、分析與管理；“優(yōu)質醫(yī)療服務”要求在5分鐘、15分鐘步行圈內分別配置社區(qū)衛(wèi)生服務站和社區(qū)衛(wèi)生服務中心“升級版”，提供遠程診療、雙向轉診等服務，并引入中醫(yī)保健服務；“社區(qū)養(yǎng)老助殘”要求按需配建適老化住宅和五星級養(yǎng)老機構，構建集約式居家養(yǎng)老服務設施，滿足個性化的養(yǎng)老需求。

2021年7月，浙江省衛(wèi)生健康委員會進一步出臺《未來社區(qū)健康場景建設方案（試行）的通知》（浙衛(wèi)辦〔2021〕23號），圍繞健康場景目標加快推動個案試點到面上推廣。截至2023年底，全省未來社區(qū)創(chuàng)建總數(shù)達1263個［4］，未來社區(qū)健康場景也邁入全域推進加速建設新階段，對其服務質量進行科學客觀地衡量比較及綜合評判勢在必行。然而，由于居民健康需求和健康行為的顯著變化，社區(qū)在服務方式、服務功能和服務形態(tài)上也發(fā)生變遷，傳統(tǒng)的社區(qū)衛(wèi)生服務質量評價工具已不能滿足當前需要，而目前政府層面制定的考核指標相對寬泛，且均以結果指標為主，無法充分反映服務提供過程中的具體問題。為解決上述問題，本研究立足未來社區(qū)健康場景內涵，基于SERVQUAL理論模型構建了浙江省未來社區(qū)健康場景服務質量評價指標體系，以期為基層更好地發(fā)揮健康“守門人”作用，推動人群健康目標的實現(xiàn)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 理論框架

現(xiàn)有醫(yī)療服務質量評價中最常用的是北歐學者GR?NROOS［5］提出的功能技術質量模型和PARASURAMAN、ZEITHMAL、BERRY（簡稱為PZB）三位美國學者合作提出的SERVQUAL模型［6］。GR?NROOS認為功能質量（即過程質量）和技術質量（即結果質量）是影響服務質量的重要因素，相關研究證明了該模型在醫(yī)療領域的適用性［7-8］。沿著GR?NROOS的研究脈絡，PZB進一步將服務質量細分為有形性、可靠性、響應性、保證性、移情性5個維度，SERVQUAL 模型逐漸發(fā)展為醫(yī)療衛(wèi)生領域服務質量的普適性評價工具［9-11］。

基于未來社區(qū)健康場景復雜的內涵屬性，本研究對質量評價維度整合界定，認為結構質量是未來社區(qū)開展健康服務的前提，用于評價基礎建設情況，包含有形性因素；過程質量用于評價服務提供過程中的各環(huán)節(jié)質量，服務效率及服務可及性，包含可靠性、保證性、響應性等因素；結果質量是指居民在與社區(qū)健康服務交互中直觀感知到的服務產出，用于評價居民對于社區(qū)服務的滿意度及人文關懷情況，包含移情性因素。參考上述維度劃分，結合現(xiàn)行指標中活力運動健身、智慧健康管理、優(yōu)質醫(yī)療服務和社區(qū)養(yǎng)老助殘4個方面的評價框架，依據(jù)相關政策文件、標準、指南、規(guī)范中未來社區(qū)健康場景的具體建設內容，綜合考慮社區(qū)功能定位和實際運行情況，構建了未來社區(qū)健康場景服務質量影響評價理論框架（圖1）。

1.2 方法

1.2.1 文獻研究法：本研究參考《浙江省未來社區(qū)試點創(chuàng)建評價指標體系（試行）》《杭州市城鎮(zhèn)未來社區(qū)驗收辦法（試行）》等政策文件中的約束性和引導性指標，以“未來社區(qū)”“智慧社區(qū)”“健康服務”“服務質量”“評價”“指標”等作為中文主題詞，以 “community of the future”“smart community” “health services” “quality” “evaluation” “assessment” “standards”等作為英文主題詞，檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、Web of Science、PubMed等數(shù)據(jù)庫，檢索時間為建庫至2023-09-30。通過政策文本分析和文獻復習，明確各項指標的內涵與來源，構建未來社區(qū)健康場景服務質量評價初始指標池。

1.2.2 德爾菲專家咨詢法：本研究選取專家涵蓋未來社區(qū)健康服務相關領域的衛(wèi)生行政負責人，高校從事衛(wèi)生事業(yè)管理、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務領域的科研人員，社區(qū)醫(yī)務人員和管理人員等。專家遴選標準包括：（1）高校科研人員副高級職稱及以上；（2）社區(qū)醫(yī)務人員和管理人員中級職稱及以上；（3）該領域工作年限5年以上，具有豐富的理論和實踐經驗；（4）自愿參與且知情同意。

2023年10—12月通過電子郵件先后進行兩輪專家咨詢，邀請符合標準的17名專家對各指標的重要性（很不重要=1、不重要=2、一般=3、重要=4、很重要=5）、可操作性（弱=1、中=2、強=3）打分。專家可對指標名稱表述、指標選擇科學性、指標數(shù)量的增減提出意見。專家積極性用問卷回收率表示，≥ 60%說明專家積極性較高［12］。專家的權威系數(shù)（Cr）通過判斷系數(shù)（Ca）和熟悉系數(shù)（Cs）衡量，計算公式為Cr=（Ca+Cs）/ 2，≥ 0.7表明權威性良好［13］。Ca分為理論分析（0.3）、實踐經驗（0.5）、國內外同行了解（0.1）、直覺（0.1）4個維度，計算上述4個維度分數(shù)之和；Cs是專家對咨詢內容的熟悉程度（非常熟悉=1、熟悉=0.75、比較熟悉=0.5、不太熟悉=0.25、很不熟悉=0）。專家意見協(xié)調系數(shù)（W）表示全部專家對指標的協(xié)調程度，系數(shù)為0～1，取值越大，表明協(xié)調程度越好，意見趨于一致［14］。

1.2.3 層次分析法：采用LEAL［15］設計的1～9比例標度作為比較標準在每一層指標之間構建兩兩比較矩陣，計算每一層指標權重，并進行一致性檢驗，如果一致性比例Crlt;0.1，表明判斷矩陣具有良好的一致性。運用乘積法計算同級指標對上一級指標的組合權重，即二級指標組合權重=一級指標權重×二級指標權重，三級指標組合權重=二級指標組合權重×三級指標權重。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件，對專家基本信息和咨詢結果進行統(tǒng)計分析，計算各項指標的重要性、可操作性的均數(shù)、滿分率和變異系數(shù)，并對專家的積極性、權威性和協(xié)調程度進行分析。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 指標體系的初步構建

依據(jù)前期構建的評價理論框架（圖1），本研究圍繞有形性、可靠性、保證性、響應性、移情性5個維度進行概念轉換，參考國內外文獻資料和相關政策文件，提取相應的次級指標，形成了包含82項指標的指標池。在此基礎上，經過實地調研和小組訪談，對指標池中的每項評價指標逐一篩選、分析和歸類，初步構建了包括5個一級指標、16個二級指標、50個三級指標的未來社區(qū)健康服務質量評價指標體系。

2.2 專家基本情況

兩輪專家咨詢均有17位專家參與。其中，男10名（58.8%），女7名（41.2%）；平均年齡（42.6±7.9）歲；碩士及以上13名（76.5%）；高級職稱共12名（70.6%）；工作年限≥10年15名（88.2%）；未來社區(qū)的管理人員和醫(yī)務人員共5名（29.4%）（表1）。

2.3 專家積極性與權威性

兩輪專家咨詢分別發(fā)放17份問卷，回收有效率均為100%，專家積極系數(shù)均為1.0，表明咨詢得到了高質量的參與和回復。

第一輪有9名專家（52.94%）提出了19條建議，專家Ca得分為0.821，Cs得分為0.903，Cr得分為0.862；第二輪有2名專家（11.76%）提出2條建議，專家Ca得分為0.794，Cs得分為0.890，Cr得分為0.842。兩輪專家的權威系數(shù)均gt;0.7，表明評判結果可靠。

2.4 專家意見的協(xié)調程度

第一輪專家咨詢結果的重要性和可操作性的變異系數(shù)波動范圍分別在0.071～0.682、0.089～0.346，第二輪分別在0.002～0.185、0.000～0.148，第二輪專家咨詢變異系數(shù)整體小于第一輪。經過兩輪咨詢，重要性和可操作性的W分別由0.478上升至0.579，由0.399上升至0.517，且兩輪顯著性檢驗結果均為Plt;0.001，表明兩輪專家咨詢意見逐漸趨于一致，結果具有較高可信度（表2）。

2.5 專家咨詢結果

2.5.1 第一輪專家咨詢結果：參考已有文獻［16-18］，結合專家評分情況，本研究將重要性（均值gt;4.0，滿分率gt;20%，變異系數(shù)lt;0.25）和可操作性（均值gt;2.0，滿分率gt;20%，變異系數(shù)lt;0.25）同時滿足的指標予以保留，如果其中一項數(shù)據(jù)不合格，經討論后確定是否保留，如果超過一項數(shù)據(jù)不合格，則刪除該指標。依據(jù)上述篩選原則，對初始指標體系中的一級指標均予以保留；刪除2個二級指標分別為“支持保障”和“心理疏導與社會支持”；刪除10個三級指標：“適老化住宅”“體醫(yī)融合設備”“運動設施使用率”“養(yǎng)老機構可及性”“需求響應速度”“養(yǎng)老康樂活動”“雙向轉診機制”“體育設施設備更新維護”“人際關系與社會支持”“人性化公共設施”。

除量化的評分結果外，結合專家提出的開放性修改意見，刪除“健身場所”和“社區(qū)養(yǎng)老機構”2個三級指標；對部分內涵、界限劃分不清晰的三級指標修改如下：“中醫(yī)藥健康管理”和“中醫(yī)藥數(shù)字化服務”合并修改為“中醫(yī)藥數(shù)字健康管理”，“運動社群和體育活動”和“全齡活動空間”合并修改為“全齡活動空間和體育運動”，將“智能平臺數(shù)據(jù)同步”與 “智能平臺數(shù)據(jù)查詢”合并修改為“智能平臺數(shù)據(jù)的查詢、更新與同步”。增補1個三級指標為“健康科普講座、義診活動”。將二級指標“隱私保護”調整為三級指標，同時刪除原三級指標“患者隱私保護”和“居民隱私保護”。

此外，考慮到實際運用中指標表述的準確性，對2個指標修改如下：將二級指標“服務態(tài)度”修改為“服務態(tài)度與情感支持”，將三級指標“心理疏導”修改為“心理疏導、人際關系與社會支持”，使表述更加清晰。

2.5.2 第二輪專家咨詢結果：第二輪咨詢結果顯示，所有指標的重要性和可操作性的均值、滿分率和變異系數(shù)均符合指標納入條件，故全部納入。經過兩輪咨詢，專家意見趨于一致，最終形成了包含5個一級指標，13個二級指標和36個三級指標的未來社區(qū)健康場景評價指標體系。

第二輪咨詢中，內部重要性平均值差異通過對同一水平指標進行成對比較得到。構建判斷矩陣，經計算所有矩陣Cr均lt;1，通過一致性檢驗，最終獲得各級指標權重和二、三級指標的組合權重（表3）。

3 討論

3.1 指標體系的科學性和創(chuàng)新性

本研究參考相關政策文件、標準、指南、規(guī)范以及國內外文獻，運用德爾菲法進行兩輪專家咨詢，最終確定了5個一級指標、13個二級指標和36個三級指標，運用層次分析法確定了各指標權重和二級、三級指標的組合權重，保證了科學性和規(guī)范性。專家咨詢人數(shù)一般以15～50人為宜［19］，本研究全程參與的17位專家均具有5年以上工作經驗，涵蓋臨床醫(yī)學、衛(wèi)生管理學、公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學、中醫(yī)學等學科領域，其中70.6%具有副高級及以上職稱，29.4%為未來社區(qū)管理人員和一線臨床醫(yī)護人員，具有較強的專業(yè)性和代表性。兩輪專家咨詢的積極系數(shù)均為1.0，Cr均gt;0.7，表明專家具有很高的積極性和權威性。第二輪專家咨詢的重要性和可操作性的W均明顯高于第一輪（Plt;0.05），表明意見趨于統(tǒng)一。

此外，由于未來社區(qū)健康場景涉及臨床醫(yī)療、健康管理、運動健身、環(huán)境衛(wèi)生、數(shù)字治理等多領域，該指標體系引入了部分體現(xiàn)學科交叉特點的指標，具有較強的創(chuàng)新性。如“‘一站式’科學健身指導”綜合參考社區(qū)為居民提供個性化的“運動處方”情況；“個性化安全感應場景”基于大數(shù)據(jù)分析，評價社區(qū)為獨居老年人群進行“數(shù)字畫像”、量身定制安全感應場景的情況；“全齡活動空間和體育運動”評價社區(qū)的運動空間設計是否與區(qū)域內各年齡段人群的運動習慣相匹配等。

3.2 指標體系的系統(tǒng)性、全面性和可操作性

本研究在指標體系構建過程中，對不同維度、不同層面的評價內容統(tǒng)籌考慮與分析，整體脈絡清晰，各級指標之間具有不同的評價重點；同級指標相互獨立且內在聯(lián)系緊密，能夠相互補充和解釋，各級指標權重值是反映影響未來社區(qū)健康服務質量的關鍵因素。

一級指標中，權重值從高至低依次是響應性、移情性、可靠性、保證性和有形性，分別為0.240、0.232、0.180、0.178、0.168。二級指標中，“服務提供”的組合權重最高，智能健康管理、養(yǎng)老服務、運動健身等作為能夠體現(xiàn)群眾更高層次健康需求的服務內容，被認為是評價重點?！胺招省钡慕M合權重次之，表明優(yōu)化就診流程，提升智能設備/平臺的使用率和遠程會診效率等受到較高關注。有形性維度下“數(shù)字化設備”的權重和組合權重較高，提示在數(shù)字化轉型背景加持下，將先進的醫(yī)療智能科技和健康生活理念轉化落地成為時代趨勢，如何將5G、云技術、“AI+”和“互聯(lián)網(wǎng)+”等熱點賦能社區(qū)健康服務有待重點關注。三級指標中，組合權重較高的“個性化安全感應場景”“智能養(yǎng)老監(jiān)測”“老年人健康監(jiān)測預警”“智能平臺的用戶體驗”等指標表明智慧養(yǎng)老逐漸成為社區(qū)養(yǎng)老照護的主流，要緊貼老年人的生理、心理特征和需求，提供更多智能與適老化并存的產品和服務。“中醫(yī)藥服務區(qū)”“中醫(yī)藥數(shù)字健康管理”“中醫(yī)藥服務能力”等指標體現(xiàn)了基層中醫(yī)藥服務領域不斷拓寬，應持續(xù)加強社區(qū)中醫(yī)藥服務能力建設。此外，“全齡活動空間打造和體育運動組織”“運動康復能力”“運動傷情處理”等指標提示要充分發(fā)揮體育運動在疾病防治和康復促進等方面的作用。

3.3 指標體系的現(xiàn)實意義和應用價值

3.3.1 夯實未來社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務基礎：國際社會普遍認為，社區(qū)衛(wèi)生健康服務應根據(jù)人群健康需求的變化而調整，但這并不意味著醫(yī)療功能的削弱，而是在現(xiàn)有功能基礎上，承擔更多醫(yī)療以外的健康服務。本研究制定的未來社區(qū)健康服務質量指標體系，對于政策制定者和管理者而言，有助于對社區(qū)健康服務情況精準研判，評價結果可以為政策優(yōu)化、資源分配等提供證據(jù)支撐；對社區(qū)而言，通過指標數(shù)據(jù)對服務開展情況實時監(jiān)測，一定程度上發(fā)揮了管理預警的作用，能夠督促社區(qū)對其服務提供和服務過程作出動態(tài)調整，從而實現(xiàn)服務效率的整體提升。

3.3.2 創(chuàng)新未來社區(qū)新型智慧健康理念：與傳統(tǒng)的社區(qū)健康服務質量評價工具相比，該指標體系立足于當前倡導的新型健康理念，引入了運動健身、康復護理、醫(yī)養(yǎng)結合、中醫(yī)藥技術、遠程健康服務等指標，為全方位評估未來社區(qū)多層次、高品質的健康服務提供依據(jù)。該指標體系還充分體現(xiàn)了數(shù)字技術優(yōu)勢和數(shù)字化平臺支撐在推動社區(qū)健康服務功能轉型升級中發(fā)揮的重要作用，為基層解決“數(shù)字鴻溝”問題制定針對性優(yōu)化策略。指標設計數(shù)量適中、貼合實際、簡潔易懂，預調查過程高效順暢，結果準確可靠，具有較強的應用價值。

3.4 研究局限與未來展望

首先，通過德爾菲法構建指標體系在指標篩選和評分標準確定中難免存有一定主觀性，未來將探索使用熵值法或主成分分析法等定量統(tǒng)計學方法對其進行優(yōu)化。其次，該指標體系僅在浙江省范圍內進行了實證研究，未來還需要結合不同城市、不同地區(qū)的社區(qū)健康服務內容、形式和發(fā)展特征不斷修正，以期更好地推廣應用。

4 小結

本研究基于SERVQUAL模型構建的未來社區(qū)健康場景服務質量評價指標體系具有良好的系統(tǒng)性和科學性，相比傳統(tǒng)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務能力評價指標，該指標體系展現(xiàn)出多元化、智能化、人性化三大特點，融合了未來社區(qū)新型健康理念，符合未來社區(qū)打造面向全人群和全生命周期的“全民康養(yǎng)”未來健康場景的要求，體現(xiàn)出一定應用價值和現(xiàn)實意義。

參考文獻

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