【摘要】 目的：探究經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）治療的早期結(jié)直腸癌患者非治愈性切除的高危因素。方法：回顧性分析2021年1月—2024年1月蘇州市第九人民醫(yī)院收治的102例早期結(jié)直腸癌患者的臨床資料。根據(jù)是否為非治愈性切除將患者分為發(fā)生組（n=29）與未發(fā)生組（n=73），收集兩組年齡、性別、腫瘤形態(tài)、腫瘤直徑、腫瘤位置、病理類型、浸潤深度、術(shù)中出血量、術(shù)中穿孔、瘢痕部位病變情況。開展logistic回歸分析，獲得影響經(jīng)ESD治療的早期結(jié)直腸癌患者非治愈性切除的高危因素。結(jié)果：102例患者中有29例為非治愈性切除，發(fā)生率為28.43%。兩組腫瘤形態(tài)、腫瘤直徑、浸潤深度、術(shù)中出血量、術(shù)中穿孔、瘢痕部位病變比較，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。多因素分析顯示，潰瘍型[OR=4.831，95%CI（1.908，12.230）]、腫瘤直徑≥40 mm[OR=3.648，95%CI（1.475，9.023）]、浸潤黏膜下層[OR=4.130，95%CI（1.661，10.273）]、術(shù)中出血量≥10 mL[OR=4.336，95%CI（1.775，10.768）]、術(shù)中穿孔[OR=7.762，95%CI（2.161，27.881）]、瘢痕部位病變[OR=2.852，95%CI（1.157，7.029）]為非治愈性切除的高危因素（Plt;0.05）。結(jié)論：早期結(jié)直腸癌患者經(jīng)ESD治療后的非治愈性切除與腫瘤形態(tài)、腫瘤直徑、浸潤深度、術(shù)中出血量、術(shù)中穿孔、瘢痕部位病變關(guān)系密切。

【關(guān)鍵詞】 結(jié)直腸癌 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù) 非治愈性切除 高危因素

Analysis of High Risk Factors of Non-curative Resection in Patients with Early Colorectal Cancer Treated with ESD/CHEN Xiaodong， WU Qiang， SHEN Hao. //Medical Innovation of China， 2024， 21（36）： -165

[Abstract] Objective： To explore the high risk factors of non-curative resection in patients with early colorectal cancer treated with endoscopic submucosal dissection （ESD）. Method： The clinical data of 102 patients with early colorectal cancer admitted to Suzhou Ninth People's Hospital from January 2021 to January 2024 were retrospectively analyzed. Patients were divided into occurrence group （n=29） and non-occurrence group （n=73） according to whether non-curative resection was performed. Age， gender， tumor morphology， tumor diameter， tumor location， pathological type， infiltration depth， intraoperative bleeding volume， intraoperative perforation and scar lesions of the two groups were collected. logistic regression analysis was performed to determine the high risk factors for non-curative resection in early patients with early colorectal cancer treated with ESD. Result： Among 102 patients， 29 were non-curative resection， the incidence rate of 28.43%. There were significant differences in tumor morphology， tumor diameter， infiltration depth， intraoperative bleeding volume， intraoperative perforation and scar lesions between the two groups （Plt;0.05）. Multivariate analysis showed that ulcerative [OR=4.831， 95%CI （1.908， 12.230）]， tumor diameter ≥40 mm [OR=3.648， 95%CI （1.475， 9.023）]， infiltration of submucosa [OR=4.130， 95%CI （1.661， 10.273）]， intraoperative bleeding volume ≥10 mL [OR=4.336， 95%CI （1.775， 10.768）]， intraoperative perforation [OR=7.762， 95%CI （2.161， 27.881）]， scar lesions [OR=2.852， 95%CI （1.157， 7.029）] were high risk factors for non-curable resection （Plt;0.05）. Conclusion： Non-curative resection of early colorectal cancer patients after ESD treatment is closely related to tumor morphology， tumor diameter， infiltration depth， intraoperative bleeding volume， intraoperative perforation and scar lesions.

[Key words] Colorectal cancer Endoscopic submucosal dissection Non-curative resection High risk factors

First-author's address： Department of Gastroenterology， Suzhou Ninth People's Hospital， Suzhou 215200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.36.038

結(jié)直腸癌為常見消化系統(tǒng)癌癥，其病變早期常無明顯癥狀，中晚期可出現(xiàn)便血、腹痛等多種表現(xiàn)，影響患者工作及生活，且治療不及時，還會侵襲鄰近器官組織，出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，增加患者死亡風險[1-2]。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）為當前早期結(jié)直腸癌的常用術(shù)式，其創(chuàng)傷小、恢復快，經(jīng)人體自然腔道進鏡，鏡下可明確病灶大小、位置等情況，之后再行病灶剝離，即可達到治療目的[3-4]。但受限于多種因素的影響，仍有部分患者在ESD治療后出現(xiàn)非治愈性切除情況，腫瘤的殘留會增加遠期復發(fā)風險，二次手術(shù)切除還會加重機體創(chuàng)傷[5-6]。因此，還需明確可對非治愈性切除造成影響的相關(guān)因素，以便于完善術(shù)前評估，制訂更為詳盡的手術(shù)方案，為提高治愈性切除率提供參考。鑒于此，本研究旨在分析經(jīng)ESD治療的早期結(jié)直腸癌患者非治愈性切除的高危因素，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021年1月—2024年1月蘇州市第九人民醫(yī)院收治的102例早期結(jié)直腸癌患者的臨床資料。（1）納入標準：①符合文獻[7]《中國早期結(jié)直腸癌篩查及內(nèi)鏡診治指南（2014，北京）》中結(jié)直腸癌診斷標準；②病理檢查明確為結(jié)直腸癌；③結(jié)直腸癌臨床分期為Ⅰ期；④在本院接受ESD治療；⑤臨床資料完整。（2）排除標準：①合并其他惡性腫瘤及重要臟器功能障礙；②伴炎癥性腸病；③精神障礙、認知障礙；④嚴重感染性疾病。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)操作 所有患者均由同一醫(yī)師團隊開展ESD治療。在內(nèi)鏡下碘染色明確病變位置及范圍，用氬氣刀在病灶邊緣5 mm進行標記，沿標記點進行黏膜下注射，抬起病灶；在標記物外側(cè)做切口（環(huán)形），病變下方黏膜下剝離組織，密切觀察出血情況，切割時保持剝離層次在黏膜下層，對于剝離較深的病灶需以鈦夾夾閉，術(shù)后送檢病理標本。

1.2.2 非治愈性切除定義 包括非整塊切除或切緣陽性，或存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險。

1.2.3 基礎資料收集 所有患者依據(jù)是否為非治愈性切除分為發(fā)生組與未發(fā)生組，收集兩組年齡、性別、腫瘤形態(tài)、腫瘤直徑、腫瘤位置、病理類型、浸潤深度、術(shù)中出血量、術(shù)中穿孔、瘢痕部位病變（腫瘤發(fā)生在局部有瘢痕的位置）等基礎資料。

1.2.4 質(zhì)量把控 參與研究人員需經(jīng)專業(yè)化培訓，確保熟練掌握資料收集方法，并提高對研究的重視程度，在完成資料收集后抽調(diào)專人核對數(shù)據(jù)及錄入，保證數(shù)據(jù)的真實有效。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 29.0軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以率（%）表示，用字2檢驗；計量資料以（x±s）表示，用t檢驗；多因素使用logistic回歸分析。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 非治愈性切除情況

102例患者中有29例為非治愈性切除，發(fā)生率為28.43%。

2.2 影響經(jīng)ESD治療的早期結(jié)直腸癌患者非治愈性切除的單因素分析

兩組腫瘤形態(tài)、腫瘤直徑、浸潤深度、術(shù)中出血、術(shù)中穿孔、瘢痕部位病變比較，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表1。

2.3 影響經(jīng)ESD治療的早期結(jié)直腸癌患者非治愈性切除的多因素分析

以非治愈性切除情況（未發(fā)生=0，發(fā)生=1）為應變量，以腫瘤形態(tài)（隆起型=0，潰瘍型=1）、腫瘤直徑（lt;40 mm=0，≥40 mm=1）、浸潤深度（黏膜層=0，黏膜下層=1）、術(shù)中出血量（lt;10 mL=0，≥10 mL=1）、術(shù)中穿孔（無=0，有=1）、瘢痕部位病變（否=0，是=1）為自變量。多因素分析顯示，潰瘍型、腫瘤直徑≥40 mm、浸潤黏膜下層、術(shù)中出血量≥10 mL、術(shù)中穿孔、瘢痕部位病變?yōu)榉侵斡郧谐母呶Ｒ蛩兀≒lt;0.05），見表2。

3 討論

結(jié)直腸癌的病因復雜，該類患者常伴有遺傳基礎，在此基礎上受炎癥反應、不良飲食、肥胖、腸道微生態(tài)失調(diào)等因素影響，促使腸黏膜細胞出現(xiàn)惡性變化，并出現(xiàn)不可控增殖現(xiàn)象，最終形成腫瘤組織[8-9]。結(jié)直腸癌危害大，一旦治療不及時，則可迅速向周圍侵襲或轉(zhuǎn)移，增加治療難度。ESD為內(nèi)鏡下術(shù)式，其具備創(chuàng)傷小、出血少的特點，在內(nèi)鏡下可明確病灶位置，之后開展剝離操作，可實現(xiàn)病灶的一次性清除，降低殘留風險，更好改善患者預后[10-12]。但在臨床實際操作過程中，仍存在部分患者發(fā)生非治愈性切除，導致遠期復發(fā)風險升高[13-15]。因此，有必要明確患者非治愈性切除的高危因素，以便于完善手術(shù)方案，盡可能降低非治愈性切除風險。

本研究中多因素分析顯示，潰瘍型[OR=4.831，95%CI（1.908，12.230）]、腫瘤直徑≥40 mm[OR=3.648，95%CI（1.475，9.023）]、浸潤黏膜下層[OR=4.130，95%CI（1.661，10.273）]、術(shù)中出血量≥10 mL[OR=4.336，95%CI（1.775，10.768）]、術(shù)中穿孔[OR=7.762，95%CI（2.161，27.881）]、瘢痕部位病變[OR=2.852，95%CI（1.157，7.029）]為非治愈性切除的高危因素（Plt;0.05）。分析原因為，（1）潰瘍型：潰瘍型腫瘤浸潤深度較難準確判斷，表面潰瘍使腫瘤與周圍正常組織邊界難以清晰界定，影像學評估也易受周圍組織炎癥、水腫干擾而降低準確性，故術(shù)中會影響術(shù)者的準確判斷，導致部分腫瘤組織殘留，引起非治愈性。此外，潰瘍型易發(fā)生淋巴血管侵犯，術(shù)前難發(fā)現(xiàn)，具有隱匿性，腫瘤細胞分化情況復雜，擴散不易察覺，故非治愈性切除風險高[16]。（2）腫瘤直徑≥40 mm：腫瘤直徑越大則病變范圍越廣，更易累及更深的組織層次，使得術(shù)中操作難度增大，易出現(xiàn)殘留。同時，大面積腫瘤的切除過程中易出現(xiàn)穿孔、出血等并發(fā)癥，也會影響術(shù)中操作，降低切除的完整性，導致非治愈性切除發(fā)生。（3）浸潤黏膜下層：黏膜下層有更豐富的血管和淋巴管網(wǎng)絡，若腫瘤細胞浸潤到這一層次，就有更大的可能經(jīng)血管和淋巴管發(fā)生轉(zhuǎn)移。該現(xiàn)象一旦發(fā)生，即使手術(shù)切除可見的腫瘤組織，微小的轉(zhuǎn)移病灶可能已經(jīng)存在于身體其他部位，導致治療不徹底[17]。同時，黏膜下層的解剖結(jié)構(gòu)較為復雜，手術(shù)操作難度增大，且準確判斷其邊界變得更加困難，故易出現(xiàn)切除不徹底現(xiàn)象，增加非治愈性切除風險。（4）術(shù)中出血≥10 mL：術(shù)中出血會影響手術(shù)視野的清晰度，使醫(yī)生難以準確判斷病變的邊界和范圍，從而增加切除不完全的風險。此外，出血后可引起局部組織的水腫和炎癥反應，進一步影響手術(shù)的操作和切除效果，增加非治愈性切除風險[18]。（5）術(shù)中穿孔：術(shù)中穿孔會打亂手術(shù)的正常進程，醫(yī)生需要立即處理這一緊急情況，可能會分散對病變切除操作的注意力，影響切除的精準性和完整性。同時，穿孔后的腸道組織條件發(fā)生改變，使得繼續(xù)進行徹底的病變切除變得更加困難，導致組織殘留，引起非治愈性切除[19]。（6）瘢痕部位病變：瘢痕組織的存在本身會改變局部組織的結(jié)構(gòu)及特性，使得正常的解剖層次變得模糊不清，這增加了醫(yī)生在手術(shù)中準確判斷病變范圍和深度的難度[20]。同時，瘢痕組織的血供通常較差，術(shù)中出血風險高，會對手術(shù)視野造成干擾，降低手術(shù)操作的精準性，增加組織殘留風險，導致非治愈性切除。

綜上所述，潰瘍型、腫瘤直徑≥40 mm、浸潤黏膜下層、術(shù)中出血、術(shù)中穿孔、瘢痕部位病變?yōu)榉侵斡郧谐母呶Ｒ蛩?，醫(yī)生需早期做好病情評估，盡可能完善手術(shù)方案，降低非治愈性切除風險。

參考文獻

[1]伍秋寧，孫家琛，盧祎，等.結(jié)腸鏡EMR和ESD在早期結(jié)直腸癌及癌前病變治療中的應用[J].結(jié)直腸肛門外科，2021，27（6）：536-541.

[2]黃芝華.早期結(jié)直腸癌內(nèi)鏡下切緣陽性進行額外手術(shù)的腫瘤殘留及危險因素評價[J].中國醫(yī)師進修雜志，2023，46（10）：957-960.

[3]高巖，藍宇，賈純增.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期結(jié)直腸癌及癌前病變臨床效果觀察[J].臨床軍醫(yī)雜志，2020，48（6）：668-671.

[4]申玉翠，徐建華，高鵬，等.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期結(jié)直腸癌及癌前病變的回顧性分析[J].實用醫(yī)學雜志，2020，36（13）：1857-1860.

[5]張城剛，余嘉賢，蔣祈，等.早期胃癌內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)非治愈性切除的后續(xù)治療策略分析[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2022，39（11）：901-906.

[6]姜經(jīng)偉，胡青青，安方梅，等.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期胃印戒細胞癌的療效及非治愈性切除的危險因素分析[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2021，26（1）：13-19.

[7]中華醫(yī)學會消化內(nèi)鏡學分會，中國抗癌協(xié)會腫瘤內(nèi)鏡學專業(yè)委員會.中國早期結(jié)直腸癌篩查及內(nèi)鏡診治指南（2014，北京）[J].中華醫(yī)學雜志，2015，95（28）：2235-2252.

[8]王蕓，李文坤，蘇珈儀，等.系統(tǒng)免疫炎癥指數(shù)在早期結(jié)直腸癌及癌前病變篩查中的應用價值[J].首都醫(yī)科大學學報，2022，43（5）：760-766.

[9]沈波，王慶華，張林英，等.口袋法內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)對早期結(jié)直腸癌及其癌前病變的療效評價[J].中國內(nèi)鏡雜志，2020，26（1）：81-84.

[10]聶坤，張珂，周全博.早期結(jié)直腸癌、癌前病變患者內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生的影響因素研究[J].實用癌癥雜志，2023，38（1）：119-121.

[11]吳劍，胡忠卓，林偉.內(nèi)鏡下不同處理策略在結(jié)直腸癌前病變和早癌中臨床療效[J].四川醫(yī)學，2022，43（2）：170-174.

[12]呂執(zhí)，鄭博文，邢承忠.ESD治療早期結(jié)直腸癌及癌前病變術(shù)后遲發(fā)性出血危險因素的meta分析[J].解剖科學進展，2021，27（4）：458-461.

[13]徐恩盼，李冰，周平紅，等.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療超高齡患者結(jié)直腸癌前病變及早期癌的臨床療效分析[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2021，38（12）：985-990.

[14]胡紅娜，章禮久，宋莎莎.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)診治食管早癌及癌前病變的臨床價值[J].安徽醫(yī)學，2021，42（4）：378-382.

[15]周陽，羅明芳，鄧思秀，等.早期結(jié)直腸癌及癌前病變ESD術(shù)中穿孔預測模型研究[J].西南國防醫(yī)藥，2020，30（9）：829-832.

[16]劉靜，倪牧含，王雷.食管鱗癌內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)非治愈性切除危險因素分析[J].臨床軍醫(yī)雜志，2022，50（7）：738-740.

[17]楊佳佳，黨旖旎，彭磊，等.早期食管癌及高級別上皮內(nèi)瘤變內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后非治愈性切除的危險因素分析[J].中華消化雜志，2019，39（6）：379-383.

[18]方東，石振旺.早期胃癌內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)非治愈性切除的危險因素和處置策略[J].國際消化病雜志，2022，42（6）：339-342.

[19]李文彬，張曉宇，徐雪，等.早期結(jié)直腸癌及其癌前病變內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)非治愈性切除的危險因素分析[J].胃腸病學，2022，27（9）：513-517.

[20]張渝昕，劉珣，顧芳，等.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期結(jié)直腸癌及癌前病變的非整塊切除影響因素分析[J].中國微創(chuàng)外科雜志：中英文，2023，23（12）：885-890.

（收稿日期：2024-10-08） （本文編輯：陳韻）