周智誠++黃神安++付唆林

[摘要] 目的 研究使用內鏡黏膜下剝離術治療早期胃癌及癌前病變的臨床效果。 方法 將我院收治的40例早期胃癌及癌前病變的患者按其意愿分為對照組和試驗組，分別采用常規(guī)外科開放手術和內鏡黏膜下剝離術實施治療。觀察兩組患者的手術時間、手術期間實際出血量、住院期間總費用、術后恢復時間、術后并發(fā)癥以及術后隨訪。 結果 試驗組患者的手術時間、手術期間實際出血量、住院期間總費用明顯少于對照組；而試驗組患者術后恢復時間、術后并發(fā)癥也明顯少于對照組。術后隨訪半年兩組患者均無復發(fā)。 結論 應用內鏡黏膜下剝離術治療早期胃癌及癌前病變臨床效果非常顯著。

[關鍵詞] 內鏡黏膜下剝離術；早期胃癌；癌前病變；并發(fā)癥

[中圖分類號] R735.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）27-0087-04

胃癌是我國常見的惡性腫瘤，早期胃癌多無特異性癥狀，當臨床癥狀明顯時，病變已屬晚期，其在癌癥的死因中居2位[1]。手術切除是治療早期胃癌的基本手段。早期胃癌漏診率高，到發(fā)現時已有轉移，手術效果差，術后5年生存率約25%[2]，所以必須加強早癌的篩查。目前，胃鏡結合病理組織學檢查是診斷早期胃癌的有效手段。

本研究將系統全面地分析、歸納在我院診治的早期胃癌及癌前病變患者內鏡下的治療，以及患者的愈后、治療費用、局部淋巴結及其他臟器轉移、復查內鏡下表現等，為臨床上治療該類疾病提供幫助和參考。現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2010年6月1日～2015年2月28日我院收治的40例早期胃癌或癌前病變患者。與患者及家屬交待行ESD或普外科手術治療的優(yōu)缺點，按照患者意愿分為兩組，對照組行外科手術治療，試驗組行內鏡下ESD治療。對照組21例患者中男11例、女10例；患者年齡26～81歲，平均（52.8±2.6）歲；體重45～81 kg，平均（54.4±0.6）kg；胃鏡活檢病理診斷高級別上皮內瘤變9例，早期胃癌12例。試驗組19例患者中男9例、女10例，患者年齡25～79歲，平均（51.6±2.7）歲，體重43～79 kg，平均（53.9±0.7）kg；胃鏡活檢病理診斷高級別上皮內瘤變11例，早期胃癌8例。兩組患者一般資料組間無顯著差異（P>0.05）。試驗組患者如ESD術后，標本病理邊緣陽性，則追加外科手術。

病例入選標準：①患者胃鏡活檢病理診斷高級別上皮內瘤變或早期胃癌；②各主要臟器功能表現良好；③患者及家屬自愿參與，自由入組。

1.2方法

1.2.1 器械 內鏡黏膜下剝離術所需要器械：富士胃鏡、海博刀系統、富士雙腔鏡、超聲小探頭（Olympus UM-3R）、注射針、和諧夾、波士頓大鈦夾、IT刀、Hook 刀、透明帽等。普外科開放手術所需外科常用器械：手術刀、手術剪、血管鉗、手術鑷、持針鉗、牽引鉤、縫針、縫線、高頻電刀等。

1.2.2 術前 內鏡黏膜下剝離術前常規(guī)檢查血常規(guī)+血型、PT，評估心肺功能，完善胸部、全腹部CT排外其他臟器轉移。術前常規(guī)行超聲胃鏡檢查，所有病灶在黏膜層或黏膜肌層，抬舉征陽性。ESD前，充分告知患者及家屬內鏡下治療的優(yōu)點以及并發(fā)癥。所有患者均在插管下麻醉進行。

普外科開放手術前經胃鏡活檢并經病理學檢查明確診斷為早期胃癌，有手術治療適應證，并簽署知情同意書。排除標準：存在其他部位原發(fā)性惡性腫瘤者；無法耐受手術治療者；存在嚴重心腦血管疾病者。

1.2.3 步驟 （1）ESD過程：①標記；②黏膜下注射：若病變侵犯到黏膜下層，則病變抬舉征陰性，應停止ESD術，重新選擇普外科手術；③切開病變外側緣黏膜；④剝離病變；⑤創(chuàng)面處理；⑥標本處理：確定病變性質和病灶切緣及基底有無病變累及。（2）普外科開放手術過程：患者取仰臥位，于全麻下進行手術治療。手術切口選擇腹部正中線，逐層分離腹腔內組織，充分暴露胃部組織，完成胃部相關動靜脈血管結扎。將胃癌進行成功切除，并完成胃周圍淋巴結清掃。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組患者的手術時間、手術期間實際出血量、住院期間總費用、術后恢復時間、術后并發(fā)癥；（2）術后1個月、3個月、半年復查胃鏡，觀察患者病灶胃鏡下表現，是否有復發(fā)還是殘留。如無復發(fā)及殘留，以后每半年復查一次胃鏡；（3）術后半年復查胸部、全腹部CT，比較兩組患者的局部淋巴結及其他臟器轉移情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS17.0統計學軟件進行處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間、手術期間實際出血量、住院期間總費用、術后恢復時間比較

對照組常規(guī)開放外科手術操作實施時間（88.21±8.67）min，手術期間出血量達（178.32±16.39） mL；試驗組內鏡黏膜下剝離術操作實施時間為（56.25±6.37） min，手術期間出血量達到（24.52±6.32）mL，兩項指標數據組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。對照組常規(guī)開放外科住院期間總費用（2.73±1.01）萬元，術后恢復時間（6.23±2.45）d；試驗組內鏡黏膜下剝離術住院期間總費用（1.23±0.22）萬元，術后恢復時間（2.56±1.07）d，兩項指標數據組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術后并發(fā)癥比較

對照組常規(guī)普外科開放手術中有4例發(fā)生并發(fā)癥，其中出血2例，術后感染2例，發(fā)生率達19.0%（4/21）；行ESD患者術后有2例患者出現大出血，經過胃鏡下止血及輸血糾正貧血后血止，發(fā)生率達10.5%（2/19）。兩組組間并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統計學意義（χ2=4.685，P<0.05）。

2.3 兩組術后復查及隨訪情況

對照組21例患者均手術成功。試驗組19例患者ESD術前病理診斷為高級別上皮內瘤變11例，早期胃癌8例。ESD術后整塊組織病理診斷為高級別上皮內瘤變7例，其余黏膜內癌11例、黏膜下淺層癌1例（基底切緣陽性）。對1例黏膜下淺層癌及基底切緣陽性的患者追加外科手術，外科術后大體標本均未見癌細胞及脈管轉移。40例患者均經內鏡隨訪，術后1個月、3個月、半年患者內鏡下均未見復發(fā)。圖1、2為其中2例患者檢查及ESD診治過程。40例患者術后半年均復查胸部、全腹部CT，均未見局部淋巴結及其他臟器轉移。

3討論

早期胃癌是指癌組織浸潤僅限于黏膜層及黏膜下層，不論是否有淋巴結轉移。中國是胃癌發(fā)病率和死亡率最高的國家之一，發(fā)病率和死亡率均是世界平均水平兩倍多。胃癌的發(fā)病率隨著年齡的增加而顯著升高，發(fā)病的高峰年齡在50～80歲，但已呈年輕化趨勢。

胃的癌前病變是指一類容易發(fā)生癌變的胃黏膜病理組織學變化，即胃黏膜的異型增生和腸上皮化生。胃黏膜癌腫是一個多步驟癌變的過程，即慢性淺表性胃炎→萎縮性胃炎→腸上皮化生→異型增生→胃癌，在此期間出現的病變稱之為癌前病變。對于重度的異型增生，必須及時處理，盡早治療。

2000年國際癌癥研究機構對于癌前病變統一以“上皮內瘤變”命名[3]。上皮內瘤變分為兩級，即低級別上皮內瘤變和高級別上皮內瘤變。低級別上皮內瘤變相當于胃黏膜輕度和中度異型增生，臨床隨訪研究顯示部分低級別上皮內瘤變是可逆的，經積極合理的治療，可以逆轉。高級別上皮內瘤變相當于胃黏膜重度異型增生和原位癌。

內鏡黏膜下剝離術（ESD）是一種內鏡下治療新技術。它具有可切除完整病灶[4]、提供完整病理診斷材料及預防復發(fā)等優(yōu)點[5]，較EMR相比可以顯著減少病灶的殘余率。胃高級別上皮內瘤變可選擇行 ESD 治療[6]，術后創(chuàng)傷少，有完整標本，可以及時發(fā)現早癌，能阻止胃癌的發(fā)生及發(fā)展。

ESD技術現已在日本等[7]國家廣泛應用，在我國一些大型醫(yī)院開展較多。ESD可以一次性完整切除病灶[8]，深度可以到達固有肌層，故可以提供準確的病理分期。此項技術在我國有著極大的發(fā)展空間，已經用于切除消化道早期腫瘤[9]及類癌、巨大息肉等。ESD一般在三甲醫(yī)院實施，是內鏡下三級手術，一般由副主任醫(yī)師及以上級別醫(yī)師操作，主要是由于此技術需要熟練掌握內鏡及相關器械[10]，能熟練處理出血、穿孔等并發(fā)癥，這些制約ESD技術廣泛開展[11]。ESD 術后要對完整切除的標本進行評估[12]，看切緣是否干凈，必要時行普外科手術治療。

外科手術治療以前被認為是早期胃癌的首選治療方法，黏膜內癌和黏膜下癌的外科根治術后5年生存率高達99%、96%，但術后相關并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率分別高達43%和6.5%[13]，手術后常感反酸、燒心、惡心等癥狀，患者生存質量明顯下降，生活質量與進展期胃癌相似[14]，手術并不能提高患者的生存質量。而且普外科手術創(chuàng)傷大、恢復時間長、費用高。

ESD治療早期胃癌的適應證為[15]：不論病變大小，無合并潰瘍存在的分化型黏膜內癌；腫瘤直徑≤30 mm，合并潰瘍存在的分化型黏膜內癌；腫瘤直徑≤30 mm，無合并潰瘍存在的分化型 sm1 黏膜下癌；腫瘤直徑≤20 mm，無合并潰瘍存在的未分化型黏膜內癌；大于20 mm的胃黏膜上皮內高級別瘤變；EMR 術后復發(fā)、再次行EMR困難的黏膜病變。

隨著社會的進步，人們對治療后生活質量的要求也在不斷提高，ESD的發(fā)展為更多患者提供了另一種治療選擇[16]，顯著減少醫(yī)療費用及醫(yī)療資源的浪費。ESD可以避免不必要的過度手術治療[17]，減少治療費用以及手術帶來的相關并發(fā)癥[18]，對我國的衛(wèi)生防治工作意義重大，對患者的健康及我國有限的醫(yī)療資源均有重要意義。

本文研究結果也顯示：ESD能完全切除早期胃癌及癌前病變，而且能顯著減少患者的醫(yī)療費用。ESD術后無嚴重并發(fā)癥，而且保存了患者的正常胃腔，術后患者無特殊不適，隨訪無復發(fā)。由此可見，ESD必將成為治療早期胃癌及癌前病變的一種新的、有效的微創(chuàng)手段。

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（收稿日期：2016-07-12）