【摘要】 目的：探討敘事護理聯(lián)合結(jié)合思維導(dǎo)圖的循證護理對經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheters，PICC）置管腫瘤患者的影響。方法：選擇2022年1—12月龍巖市第二醫(yī)院腫瘤內(nèi)科收治的122例PICC置管腫瘤患者作為研究對象，隨機分為護理組和對照組，各61例。對照組采用常規(guī)護理，護理組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上給予敘事護理聯(lián)合結(jié)合思維導(dǎo)圖的循證護理。比較兩組護理依從性、并發(fā)癥發(fā)生率、護理滿意度、心理狀況、PICC自我管理能力。結(jié)果：護理組護理總依從率、總滿意度均明顯高于對照組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。干預(yù)后，護理組焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）評分明顯低于干預(yù)前及對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。干預(yù)后，護理組腫瘤患者PICC自我管理能力量表（the cancer patient PICC scale of self-management，CPPSM）中日常生活管理、軀體活動能力、導(dǎo)管維護依從性、導(dǎo)管管理信心、健康責(zé)任意識評分及總分均高于干預(yù)前及對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：敘事護理聯(lián)合結(jié)合思維導(dǎo)圖的循證護理應(yīng)用于PICC置管腫瘤患者取得了良好的應(yīng)用效果，有利于提升患者的依從性、滿意度和生活質(zhì)量，具有較好的臨床應(yīng)用價值。

【關(guān)鍵詞】 敘事護理 循證護理 思維導(dǎo)圖 PICC置管 腫瘤患者

Application Effect of Narrative Nursing Combined with Evidence-based Nursing of Mind Mapping in Nursing Care of Tumor Patients with PICC Cathetering/ZHU Dexia， CAO Limei， ZOU Yingjing. //Medical Innovation of China， 2024， 21（29）： 0-095

[Abstract] Objective： To explore the effect of narrative nursing combined with evidence-based nursing of mind mapping on tumor patients with peripherally inserted central catheters （PICC） cathetering. Method： A total of 122 tumor patients with PICC catheterized admitted to the Department of Oncology of the Second Hospital of Longyan from January to December 2022 were selected as the study objects and randomly divided into nursing group and control group， with 61 patients in each group. The control group received routine nursing， and the nursing group received narrative nursing combined with mind mapping evidence-based nursing on the basis of routine nursing. Nursing compliance， complication rate， nursing satisfaction， psychological status and PICC self-management ability were compared between the two groups. Result： The total compliance rate and total satisfaction rate of the nursing group were significantly higher than those of the control group， and the total incidence of complications was lower than that of the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. After intervention， the self-rating anxiety scale （SAS） score of the nursing group was significantly lower than that before intervention and that of the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. After intervention， the daily life management， physical activity ability， catheter maintenance compliance， catheter management confidence and health responsibility awareness score and total score of the cancer patient PICC scale of self-management （CPPSM） in the nursing group were higher than those before intervention and those in the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion： The application of narrative nursing combined with evidence-based nursing combined with mind mapping in tumor patients with PICC cathetering has achieved good application effect， which is conducive to improving the compliance， statisfaction and quality of life of patients， and has good clinical application value.

[Key words] Narrative nursing Evidence-based nursing Mind mapping PICC cathetering Tumor patients

First-author's address： Oncology Department， the Second Hospital of Longyan， Longyan 364000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.29.021

經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheters，PICC）是一種新的靜脈輸液技術(shù)，其具有血管選擇性大、創(chuàng)傷小、成功率高、感染少、留置時間長、護理容易等優(yōu)點近年來在腫瘤患者的化療中廣泛應(yīng)用[1]。然而臨床發(fā)現(xiàn)，腫瘤患者由于自身疾病及體質(zhì)原因，PICC長期留置可能會導(dǎo)致患者出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞、異位、脫管和血栓等風(fēng)險[2]，增加了患者的痛苦和心理負擔(dān)，也易造成患者出現(xiàn)恐懼、焦慮、沮喪、抑郁等負面情緒[3]，增加了護理難度，影響患者的治療。

當(dāng)今醫(yī)護模式發(fā)生了重大變化，從傳統(tǒng)的“疾病為中心”變成了現(xiàn)在的以“患者為中心”的整體護理[4]。近年來社會不斷倡導(dǎo)人文關(guān)懷，敘事護理逐漸在我國開始蓬勃發(fā)展。敘事護理作為一種富有情感魅力的心理護理方法，其要求護理人員能認真傾聽患者心聲，對患者進行及時心理疏導(dǎo)，從而提升患者的治療依從性[5]。循證護理指要求護理人員在護理過程中審慎、明智地將有價值、可信度高的科學(xué)結(jié)果與臨床經(jīng)驗及患者需求相結(jié)合，提出問題并尋求證實，作為臨床最佳護理的決策依據(jù)[6]。思維導(dǎo)圖運用圖文并重的技巧，把各級主題的關(guān)系用相互隸屬與相關(guān)的層級圖表現(xiàn)出來的一種新型的圖像思維工具，近年來逐漸應(yīng)用到護理臨床教育中[7]。思維導(dǎo)圖通過圖文形式將主題關(guān)鍵詞以圖像形式更好的聯(lián)系在一起，將其與循證護理相結(jié)合能讓護理人員對護理要點知識的記憶、理解更加牢固[8]。因此，敘事護理聯(lián)合結(jié)合思維導(dǎo)圖的循證護理有利于降低腫瘤患者PICC置管的護理風(fēng)險，減輕腫瘤患者因疾病引發(fā)的疼痛和心理折磨，改善患者生活質(zhì)量。龍巖市第二醫(yī)院腫瘤內(nèi)科自2022年1—12月對收治的122例PICC置管腫瘤患者給予敘事護理聯(lián)合結(jié)合思維導(dǎo)圖的循證護理，取得了較為理想的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2022年1—12月本科室收治的122例行PICC置管腫瘤患者作為研究對象，納入標準：（1）確診腫瘤，符合PICC適應(yīng)證；（2）經(jīng)焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）測評[9]，表現(xiàn)出一定的焦慮情緒。排除標準：（1）精神異?；蛘叽嬖谡Z言、意識障礙等情況；（2）患有其他嚴重的腦、心、肺等器官功能障礙。隨機分為護理組和對照組，各61例。兩組采用的PICC導(dǎo)管均為美國巴德公司生產(chǎn)，型號7655405。本研究經(jīng)龍巖市第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者或者患者家屬知情同意本研究。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)護理?；颊呷朐汉笥韶?zé)任護士對患者及家屬進行健康宣教，由PICC?？谱o士按標準流程進行日常導(dǎo)管維護，講解PICC置管的目的意義，PICC置管常見并發(fā)癥、危害性及預(yù)防處理的措施，強調(diào)PICC導(dǎo)管維護的注意事項，提高患者及家屬對PICC置管的認知。

1.2.2 護理組 在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合敘事護理與結(jié)合思維導(dǎo)圖的循證護理，護理人員在上崗前均先接受相應(yīng)的敘事護理和循證護理的知識培訓(xùn)。（1）敘事護理?？剖以O(shè)立敘事工作室，房間內(nèi)盡量布置舒適、溫馨。對納入研究對象的患者按事先了解的情況分批次進行敘事溝通。敘事溝通階段以傾聽患者訴說為主，護理人員要以開放、親切、平等的態(tài)度耐心傾聽患者的敘事，可采用啟發(fā)式、提問式的方法積極引導(dǎo)患者完整的敘事，盡情宣泄自身情感[10]。如啟發(fā)患者“你有沒有覺得置管后輸液方便多了”，提問患者“你覺得置管后有哪些生活不方便？是不是害怕導(dǎo)管會堵在身體里？”等。護理人員在傾聽的同時要以對方角度思考患者PICC置管后的疑慮、訴求及其產(chǎn)生焦慮和負面情緒的來源及發(fā)展過程，回顧自己在PICC置管過程中的一些操作是否得當(dāng)，對患者反饋的問題進行的處理和溝通、反饋、完善和總結(jié)，最終提升了PICC置管的護理質(zhì)量。每例患者在每個化療周期根據(jù)個體情況安排2或3次的敘事，時間控制在30 min/次，持續(xù)2或3個化療周期，如患者有需求或者負面情緒較為明顯的患者可適當(dāng)延長時間，且必要時邀請本科室醫(yī)生及心理科醫(yī)生共同參與指導(dǎo)。（2）結(jié)合思維導(dǎo)圖的循證護理。通過查閱相關(guān)文獻、專業(yè)技能培訓(xùn)資料及本科室多年來PICC置管的經(jīng)驗，對本科室常出現(xiàn)的PICC置管并發(fā)癥問題進行分類整理，以品管圈和頭腦風(fēng)暴的方式了解PICC置管知識、相關(guān)預(yù)防措施和建議，繪制成適用于本科室腫瘤患者PICC置管護理的思維導(dǎo)圖[11]。思維導(dǎo)圖分為５個維度級分支：置管方法、置管日常維護、并發(fā)癥類型及預(yù)防措施、心理護理、個體化健康教育；通過文字、圖片相結(jié)合并采用紅筆標注的形式讓護理人員能更清楚思維導(dǎo)圖各層級關(guān)系，并將置管方式、并發(fā)癥、預(yù)防措施列為關(guān)鍵詞，進行細節(jié)性分支規(guī)劃，讓其能更有效地理解思維導(dǎo)圖的含義。實際操作過程中，護理人員通過思維導(dǎo)圖的形式將各個知識點熟練掌握，以預(yù)防出現(xiàn)問題為主，如加強護理人員的技能培訓(xùn)，提升PICC置管一次穿刺成功率，指導(dǎo)患者如何預(yù)防PICC置管術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生等。此外，護理人員還應(yīng)及時了解患者的身體和心理狀況，對其置管適應(yīng)性進行正確評估。同時，護理人員應(yīng)對患者進行必要的健康宣教，以思維導(dǎo)圖的形式向患者和家屬告知注意事項，給患者發(fā)放本科室的“腫瘤PICC置管患者護理規(guī)范手冊”，提升患者對PICC置管的認知，懂得PICC日常導(dǎo)管維護及帶管生活、工作的注意事項，在出現(xiàn)問題時能平靜對待，減少焦慮[12]。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 護理依從性 參考Morisky用藥依從性量表（MMAS-8）[13]制作本科室PICC置管依從性問卷表，在取得患者及家屬知情同意后，對患者的依從性進行評定，該表總分0～8分，8分為完全依從，6～7分為部分依從，lt;6分為不依從?？傄缽穆?（完全依從+部分依從）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 并發(fā)癥發(fā)生率 統(tǒng)計兩組靜脈血栓、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、穿刺點出血、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管異位、靜脈炎等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3.3 護理滿意度 由護理人員制作護理調(diào)查問卷表，在干預(yù)3個月后發(fā)放給患者或家屬進行打分統(tǒng)計。滿意度表總分100分，≥85分為滿意，75～84分為較為滿意，lt;75分為不滿意[14]。總滿意=滿意+較為滿意。

1.3.4 心理狀況 采用SAS進行統(tǒng)計評分，分值越高說明焦慮情況越嚴重，以70分及以上嚴重焦慮，60～69分為中度焦慮，50～59分為輕度焦慮[15]。

1.3.5 PICC自我管理能力 本科室制定腫瘤患者PICC自我管理能力量表（the cancer patient PICC scale of self-management，CPPSM），按Likert 5級評分法進行打分，包括日常生活管理、軀體活動能力、導(dǎo)管維護依從性、導(dǎo)管管理信心、異常情況處理、健康責(zé)任意識6個方面。前2個方面每方面各4項、后4個方面各3項進行打分，每項分值1～5分，總分100分。得分越高說明患者PICC自我管理能力越好[16]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

護理組男32例，女29例；年齡48～76歲，平均（64.7±4.2）歲；學(xué)歷：高中及以上35例，初中及以下26例；患病類型：肺癌30例，淋巴瘤15例，大腸癌6例，其他癌癥10例。對照組男30例，女31例，年齡46～72歲，平均（64.5±4.1）歲；學(xué)歷：高中及以上38例，初中及以下23例；患病類型：肺癌26例，淋巴瘤17例，大腸癌9例，其他癌癥9例。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），有可比性。

2.2 兩組護理依從性比較

護理組總依從率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=13.262，P=0.000），見表1。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

護理組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=4.604，P=0.032），見表2。

2.4 兩組護理滿意度比較

護理組總滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=5.980，P=0.014），見表3。

2.5 兩組心理狀況比較

干預(yù)前，兩組SAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；干預(yù)后，對照組SAS評分與干預(yù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；干預(yù)后，護理組SAS評分明顯低于干預(yù)前及對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。見表4。

2.6 兩組PICC自我管理能力比較

干預(yù)前，兩組CPPSM各項評分及總分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；干預(yù)前后，對照組CPPSM各項評分及總分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；干預(yù)后，護理組CPPSM中日常生活管理、軀體活動能力、導(dǎo)管維護依從性、導(dǎo)管管理信心、健康責(zé)任意識評分及總分均高于干預(yù)前及對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。見表5。

3 討論

PICC置管作為腫瘤患者化療常用的一種輸液方案，但其侵入性操作容易引發(fā)因疾病原因易產(chǎn)生負性情緒的腫瘤患者的抗拒，造成患者對PICC置管的治療依從性偏低[17]。此外，臨床實踐也證實，長時間的留置易造成許多并發(fā)癥的發(fā)生，如容易出現(xiàn)導(dǎo)管穿刺點出血、堵塞，患者肢體容易出現(xiàn)水腫、發(fā)紅的情況，進而影響了患者的生活質(zhì)量及治療效果[18]。因此，加強腫瘤患者PICC置管過程中的護理干預(yù)對提升患者的治療質(zhì)量具有重要的臨床意義。

敘事護理是近年來隨著醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷而發(fā)展起來的一種新型護理模式，現(xiàn)已逐漸被大量應(yīng)用于腫瘤患者的臨床護理中，為癌癥患者的護理干預(yù)提供了新思路、新方法和新視角[19]。護理人員通過與患者之間的傾聽、交談、反饋，拉進了彼此之間的距離，患者能充分表達自己的內(nèi)心情感，護理人員能及時了解患者的治療訴求和面臨的困境從而采取有效的處理措施進行護理干預(yù)，從而改善患者的負性心理，提升治療依從性，最終能起到提升醫(yī)療效果的目的[20]。循證護理主張以證據(jù)為基礎(chǔ)，通過臨床經(jīng)驗與查找資料文獻相結(jié)合，確定了可信度高有實際價值的科學(xué)結(jié)論，對患者可能出現(xiàn)的情況先行給出了預(yù)防性的處理建議，與常規(guī)護理相比其更具有前瞻性和針對性，能保證整個護理過程有證可循，還能監(jiān)督臨床實踐的正確執(zhí)行[21]。而將預(yù)防性的處理建議和健康宣教內(nèi)容繪制成思維導(dǎo)圖，易于患者理解，利于緩解患者不良情緒；也更有利于護理人員加強護理要點的理解，能為患者提供更好的護理服務(wù)，同時節(jié)約了大量時間，降低了護理工作量[22]。

本研究將敘事護理與結(jié)合思維導(dǎo)圖的循證護理相聯(lián)合應(yīng)用于腫瘤患者PICC置管的臨床護理，實踐結(jié)果表明，與應(yīng)用常規(guī)護理的對照組相比，敘事護理與結(jié)合思維導(dǎo)圖的循證護理相聯(lián)合的護理組患者總依從率、總滿意度明顯提升，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；并發(fā)癥的總發(fā)生率顯著低（Plt;0.05）、SAS評分顯著低（Plt;0.05）；PICC自我管理各方面的評分明顯高，組內(nèi)護理前后的各方面評分也顯著提高（Plt;0.05）。

綜上所述，敘事護理聯(lián)合結(jié)合思維導(dǎo)圖的循證護理應(yīng)用于腫瘤患者PICC置管有利于提升患者的依從性、滿意度和生活質(zhì)量，取得了良好的應(yīng)用效果，具有較好的臨床應(yīng)用價值。

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（收稿日期：2024-02-26） （本文編輯：馬嬌）