劉翠容

鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma,NPC)是一種起源于鼻咽上皮細(xì)胞的惡性腫瘤,是我國南方第三大常見癌癥,高發(fā)于廣東、廣西、福建等地區(qū),發(fā)病率為2～10/10萬[1]。目前,以放療為主的綜合治療明顯改善了鼻咽癌病人群體的生存預(yù)后,但因鼻咽部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜以及放化療的毒副作用,大多數(shù)病人在治療后出現(xiàn)不同程度的放射性損傷,嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量甚至生命安全[2]。因此,保持病人治療后的生存質(zhì)量越來越受到重視[3]。癌癥預(yù)康復(fù)作為一個在損傷開始前緩解損傷的機(jī)會,指在癌癥治療前即啟動,通過預(yù)先開展基于運(yùn)動、營養(yǎng)和心理需求的處方來優(yōu)化病人的身心健康,保護(hù)病人,減輕放化療的有害影響,同時解決早期治療造成的損害,在有效康復(fù)的同時完成癌癥的綜合治療[4]。近年來國外將預(yù)康復(fù)策略逐步應(yīng)用于癌癥康復(fù)中,但目前國內(nèi)腫瘤護(hù)理,特別是針對鼻咽癌病人的應(yīng)用較少,仍在進(jìn)一步研究探索過程中。本文對預(yù)康復(fù)的干預(yù)時機(jī)、在鼻咽癌病人中實(shí)施的必要性及應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述,旨在為臨床提供相關(guān)參考依據(jù)。

1 預(yù)康復(fù)的干預(yù)時機(jī)

目前外科預(yù)康復(fù)干預(yù)多應(yīng)用于術(shù)前4～8周的管理,以改善手術(shù)病人的臨床結(jié)局[5]。在較早的研究中,癌癥預(yù)康復(fù)是在癌癥確診和急性治療開始間的連續(xù)護(hù)理過程,以減少未來損傷的發(fā)生和/或減輕損傷嚴(yán)重程度[6]。而目前關(guān)于預(yù)康復(fù)的干預(yù)時機(jī),1/3的研究認(rèn)為預(yù)康復(fù)是急性癌癥治療開始前的預(yù)防性運(yùn)動;其余2/3的研究則認(rèn)為預(yù)康復(fù)干預(yù)可在癌癥治療過程中同時進(jìn)行[4]。麥克米倫癌癥支持中心、國立癌癥與營養(yǎng)衛(wèi)生研究中心以及皇家麻醉學(xué)院共同發(fā)布了預(yù)康復(fù)的指導(dǎo)原則,認(rèn)為預(yù)康復(fù)應(yīng)貫穿整個癌癥治療,同時應(yīng)包含所有旨在減少傷害,提高情感順應(yīng)性和身體適應(yīng)力,并改善長期健康結(jié)局的干預(yù)方式[7]。

2 預(yù)康復(fù)在鼻咽癌病人中實(shí)施的必要性

目前,基于調(diào)強(qiáng)放射治療的綜合治療模式將鼻咽癌的總體治愈率提高至80%以上。放療的放射靶區(qū)以鼻咽為中心,其周圍一些正常組織不可避免地出現(xiàn)在照射范圍內(nèi)[8]?？谇?喉嚨痛、吞咽/咀嚼困難、黏液問題、牙齒或牙齦問題、品嘗食物問題和便秘等癥狀群是鼻咽癌病人在放療期間經(jīng)歷的嚴(yán)重急性反應(yīng)[9]。而大多數(shù)鼻咽癌病人在放療后5～8年可出現(xiàn)不同程度的吞咽困難,嚴(yán)重者不能經(jīng)口進(jìn)食,營養(yǎng)不良,甚至出現(xiàn)頑固性肺炎等遠(yuǎn)期毒副作用[10-11]。因此,如何開展針對性的預(yù)康復(fù)干預(yù),減輕病人治療相關(guān)急性毒副作用及長期生存病人的遠(yuǎn)期毒副作用,是臨床工作者關(guān)注和思考的問題。誘導(dǎo)化療或新輔助化療、放療時同步化療是局部晚期鼻咽癌的主要治療方案[12],由于化療的毒副作用廣泛,增加了病人消化道和骨髓等的不良體驗(yàn),存在較高的營養(yǎng)不良風(fēng)險[13],營養(yǎng)狀況持續(xù)惡化者還可能與預(yù)后不良有關(guān)[14-15]。需要醫(yī)護(hù)人員為病人提供專業(yè)的營養(yǎng)咨詢和支持,維持良好的營養(yǎng)狀態(tài)。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步,鼻咽顱底區(qū)域內(nèi)鏡手術(shù)已被廣泛應(yīng)用于鼻咽癌復(fù)發(fā)或殘留的挽救性治療、放療后鼻咽顱底骨壞死、內(nèi)鏡聯(lián)合開放手術(shù)等[16],且在原發(fā)性鼻咽癌的手術(shù)治療中也進(jìn)行了有益嘗試[17]。由于手術(shù)涉及顱底、眼眶、顳下窩等重要結(jié)構(gòu),需要對圍術(shù)期病人進(jìn)行全面細(xì)致的綜合評估,改善其圍術(shù)期身體及心理狀況,減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[18]。

然而在臨床實(shí)踐中,病人一經(jīng)確診為鼻咽癌便盡快制訂并開始實(shí)施綜合治療計劃,從癌癥確診到急性治療開始的時間非常短暫,且治療周期長。因此,鼻咽癌預(yù)康復(fù)適合貫穿在整個癌癥治療過程中實(shí)施。

3 預(yù)康復(fù)在鼻咽癌病人中的應(yīng)用現(xiàn)狀

3.1 運(yùn)動訓(xùn)練

3.1.1 局部功能運(yùn)動

主要針對治療過程中可能出現(xiàn)功能障礙的身體部位進(jìn)行干預(yù),糾正損傷或特定的缺陷。Yang等[19]基于循證指南、嬰幼兒口腔按摩技術(shù),結(jié)合頜面解剖結(jié)構(gòu)和中醫(yī)穴位理論等對155例鼻咽癌放療病人進(jìn)行頜面口腔按摩技術(shù)+標(biāo)準(zhǔn)化分級干預(yù),發(fā)現(xiàn)可明顯降低重度口腔黏膜炎的發(fā)生率,延遲重度口腔黏膜炎的發(fā)生,緩解口干及改善吞咽困難等癥狀。指導(dǎo)病人堅持張口、頸部活動訓(xùn)練,吞咽肌群訓(xùn)練或系統(tǒng)化口周訓(xùn)練等可有效地預(yù)防放療后張口困難[11,20-21]。郝芳時等[22]根據(jù)病人牙齒解剖結(jié)構(gòu),通過3D打印開口器,較傳統(tǒng)支撐鍛煉用具更具個體化。在預(yù)防鼻內(nèi)鏡手術(shù)并發(fā)癥方面,范人慈等[23]對鼻內(nèi)鏡下鼻咽癌切除術(shù)病人進(jìn)行4～8周系列量化運(yùn)動模式干預(yù),如呼吸訓(xùn)練、頸部活動訓(xùn)練、下頜關(guān)節(jié)訓(xùn)練、空口吞咽訓(xùn)練等持續(xù)康復(fù)訓(xùn)練,促進(jìn)了病人吞咽功能的恢復(fù)。以上干預(yù)從開始癌癥治療到治療后1年,持續(xù)時間不等,未能統(tǒng)一,需進(jìn)一步的研究證實(shí)局部功能運(yùn)動的最佳時長及開始時機(jī)。

3.1.2 全身運(yùn)動訓(xùn)練

主要包括有氧運(yùn)動和抗阻訓(xùn)練。美國臨床腫瘤學(xué)會(ASCO)指南建議癌癥病人在積極治療期間進(jìn)行有氧運(yùn)動和抗阻訓(xùn)練,減輕癌癥治療的副作用[24]。Hu等[25]認(rèn)為鼻咽癌病人在放化療期間進(jìn)行阻力運(yùn)動,相對于放松運(yùn)動,在減少并發(fā)癥如口腔黏膜炎、張口困難、口干、聽力損失和鼻塞等方面效果更強(qiáng)。Wen等[26]對完成放化療的鼻咽癌病人進(jìn)行12周的八段錦運(yùn)動干預(yù),認(rèn)為八段錦是一種安全有效的康復(fù)運(yùn)動,可明顯提高病人生活質(zhì)量。相對于單一形式的運(yùn)動,有研究認(rèn)為應(yīng)更注重病人多種感官感受的融合,通過多模式運(yùn)動結(jié)合音樂對鼻咽癌放化療病人進(jìn)行干預(yù),能更有效地緩解病人因治療帶來的癥狀負(fù)擔(dān)及負(fù)性情緒[27-28]。研究顯示這些運(yùn)動干預(yù)可在一定程度上用于預(yù)防、治療損傷方面,但尚不清楚哪種運(yùn)動干預(yù)最有效。如何在運(yùn)動前對鼻咽癌病人進(jìn)行評估,根據(jù)病人身體及治療狀況推薦合適的運(yùn)動類型及劑量等,需更多的研究試驗(yàn)證明。

3.2 營養(yǎng)干預(yù)

營養(yǎng)干預(yù)指改變與營養(yǎng)相關(guān)的行為、風(fēng)險因素、環(huán)境狀況或健康狀況方面的有目的有計劃的行動[29]。營養(yǎng)篩查是識別細(xì)微或明顯營養(yǎng)不良的第一步。所有鼻咽癌病人入院后應(yīng)常規(guī)進(jìn)行營養(yǎng)評估和綜合測定,采集飲食史、評估飲食習(xí)慣和飲食影響因素。在營養(yǎng)醫(yī)生的參與下,對鼻咽癌治療病人每周至少進(jìn)行1次營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表(NRS 2002)評估,盡早發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)風(fēng)險并進(jìn)行早期營養(yǎng)干預(yù)[30]。同時結(jié)合個體情況指導(dǎo)病人掌握自我篩查和營養(yǎng)不良風(fēng)險監(jiān)測、平衡膳食及管理治療期間常見營養(yǎng)影響癥狀的提示等[31-33]。

營養(yǎng)康復(fù)采取不同的形式,包括營養(yǎng)咨詢,指導(dǎo)病人優(yōu)化膳食結(jié)構(gòu),注意攝入宏觀和微量營養(yǎng)素、口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑(ONS),如高能量ONS、蛋白質(zhì)補(bǔ)充劑、免疫營養(yǎng)等,必要時給予腸內(nèi)喂養(yǎng)等[34]。研究證明對同步放化療的鼻咽癌病人給予個體化飲食咨詢,在治療期間攝入足夠口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑,可降低放療中斷率[35]。而口服含有Omega-3脂肪酸、精氨酸、膳食核苷酸和可溶性纖維的免疫調(diào)節(jié)配方,可改善病人放化療期間的營養(yǎng)和炎癥標(biāo)志物水平,可能有利于提高其生存率[36-37]。

3.3 心理干預(yù)

由于癌癥及治療相關(guān)性癥狀等影響,鼻咽癌病人普遍存在不良的心理狀況[38]。應(yīng)針對病人不同情況及時評估其心理狀態(tài),找出影響心理的原因,制訂個體化的心理干預(yù)方案。干預(yù)對象應(yīng)包括病人本人、配偶、父母等。指導(dǎo)病人掌握一些壓力管理技能(如深呼吸、正念減壓訓(xùn)練、敘事溝通等)[39-41],通過運(yùn)動、心理、睡眠等綜合干預(yù),改善病人心理狀況,緩解焦慮、抑郁等負(fù)性情緒,促進(jìn)病人積極應(yīng)對疾病治療[42-43]。

4 總結(jié)與展望

現(xiàn)階段關(guān)于鼻咽癌病人預(yù)康復(fù)的研究多以治療需求為導(dǎo)向,局限于單一器官的功能保護(hù)與恢復(fù),并且多停留于癌癥治療過程中的干預(yù)。廣西壯族自治區(qū)是鼻咽癌高發(fā)地區(qū),經(jīng)濟(jì)發(fā)展落后于全國平均水平,如何建立一個以營養(yǎng)、心理健康和生理健康為目標(biāo),符合廣西壯族自治區(qū)鼻咽癌病人全生命周期的標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)康復(fù)計劃,需要多學(xué)科團(tuán)隊的共同努力,包括醫(yī)生、護(hù)理人員、營養(yǎng)師、心理醫(yī)生、健身專業(yè)人員、社區(qū)人員等[44]。護(hù)理人員在病人篩選、評估、干預(yù)實(shí)施及病人再評估的整個過程中扮演著關(guān)鍵角色[45]。探索如何對鼻咽癌病人實(shí)施更有效的預(yù)康復(fù)護(hù)理,需要進(jìn)一步開展更大樣本的非干預(yù)觀察性對照研究,驗(yàn)證預(yù)康復(fù)在鼻咽癌病人全生命周期康復(fù)過程中的臨床效益。