【摘要】目的 探討影響急性心肌梗死患者合并惡性室性心律失常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，為臨床提高急性心肌梗死合并惡性室性心律失常的治療效果，改善預(yù)后提供依據(jù)。方法 回顧性分析2020年6月至2023年6月南京市棲霞區(qū)醫(yī)院收治的116例急性心肌梗死患者的臨床資料，依據(jù)入院后24 h內(nèi)是否合并惡性室性心律失常將其分為無(wú)惡性室性心律失常組（79例，未合并惡性室性心律失常）與惡性室性心律失常組（37例，合并惡性室性心律失常）。對(duì)兩組患者的一般資料進(jìn)行單因素分析，并將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多因素Logistic回歸分析模型，篩選急性心肌梗死合并惡性室性心律失常的影響因素。結(jié)果 經(jīng)單因素分析，惡性室性心律失常組患者年齡更大，白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、血清肌鈣蛋白Ⅰ（Tn Ⅰ）水平更高，竇性心律RR間期標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）水平更低，惡性室性心律失常組Killip分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)、梗死部位為下后壁梗死、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）lt;40%、QRS-T夾角gt;90°的患者占比均高于無(wú)惡性室性心律失常組（均Plt;0.05）。多因素Logistic回歸模型分析結(jié)果顯示，年齡大、Killip分級(jí)為Ⅲ ～ Ⅳ級(jí)、下后壁梗死、低鉀血癥、WBC水平偏高、Tn Ⅰ水平偏高、LVEFlt;40%、QRS-T夾角gt;90°、SDNN偏低均為急性心肌梗死合并惡性室性心律失常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=3.093、2.924、2.901、2.380、3.086、2.790、2.380、2.951、2.643，均Plt;0.05）。結(jié)論 年齡大、Killip分級(jí)為Ⅲ ～ Ⅳ級(jí)、下后壁梗死、低鉀血癥、WBC水平偏高、Tn Ⅰ水平偏高、LVEFlt;40%、QRS-T夾角gt;90°、SDNN偏低是急性心肌梗死患者合并惡性室性心律失常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此根據(jù)上述各項(xiàng)因素及時(shí)對(duì)急性心肌梗死合并惡性室性心律失常進(jìn)行預(yù)防、診斷、治療具有重要的臨床意義。

【關(guān)鍵詞】急性心肌梗死 ; 惡性室性心律失常 ; 危險(xiǎn)因素

【中圖分類號(hào)】R542 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2024.05.0122.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.05.040

急性心肌梗死是一種嚴(yán)重的心臟疾病，患者發(fā)病前多會(huì)出現(xiàn)乏力、胸部不適、心悸、氣急、煩躁等，主要癥狀是劇烈胸痛，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。引起急性心肌梗死的主要原因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血栓形成，阻塞血管，使心肌供血不足，引起心肌細(xì)胞死亡，該病起病較急，病情較重，可能導(dǎo)致患者猝死[1-2]。惡性室性心律失常為急性心肌梗死的常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)生與心肌細(xì)胞的動(dòng)作電位和興奮性的異常變化，導(dǎo)致心肌細(xì)胞復(fù)極化過(guò)程異常有關(guān)，且多發(fā)生于梗死后24 h內(nèi)，患者出現(xiàn)心室顫動(dòng)、室性心動(dòng)過(guò)速等癥狀，甚至可導(dǎo)致死亡，嚴(yán)重威脅患者生命健康[3-4]。鑒于此，本研究旨在對(duì)急性心肌梗死合并惡性室性心律失常的危險(xiǎn)因素進(jìn)行研究，現(xiàn)將研究結(jié)果詳細(xì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年6月至2023年6月南京市棲霞區(qū)醫(yī)院收治的116例急性心肌梗死患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》 [5]中關(guān)于急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵發(fā)病至接受治療時(shí)間lt;24 h；⑶均接受PCI治療；⑷初次發(fā)病，既往無(wú)急性心肌梗死病史；⑸臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴死亡；⑵合并惡性腫瘤；⑶合并心源性休克；⑷既往有惡性心律失常病史；⑸伴有免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。本研究符合《赫爾辛基宣言》中相關(guān)的相關(guān)要求。

1.2 研究方法

1.2.1 分組方法 參照《實(shí)用臨床心律失常診斷和治療指南》 [6]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者出現(xiàn)持續(xù)性室性異位搏動(dòng)，頻率超100次/min，滿足持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速指征，心電圖出現(xiàn)不規(guī)則改變，無(wú)法識(shí)別QRS波，冠脈血供波動(dòng)明顯，即可診斷為惡性室性心律失常。依據(jù)入院后24 h內(nèi)是否合并惡性室性心律失常將其分為無(wú)惡性室性心律失常組（79例）與惡性室性心律失常組（37例）。

1.2.2 血清學(xué)檢測(cè) 于入院后24 h內(nèi)，采集所有患者晨起空腹靜脈血5 mL，采用全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，粵械注準(zhǔn)20172220313，型號(hào)：BC-5000）檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC），取其中2 mL血液，離心（3 500 r/min，10 min），取上層血清，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清肌鈣蛋白Ⅰ（Tn Ⅰ）水平。

1.2.3 心電圖監(jiān)測(cè) 于入院后24 h內(nèi)，采用心電圖機(jī)[飛利浦金科威（深圳）實(shí)業(yè)有限公司，粵械注準(zhǔn)20172071612，型號(hào)：PageWriter TC10]對(duì)患者心電圖進(jìn)行分析，檢測(cè)QRS波與T波之間的夾角，QRS-T夾角lt;45°為正常，45°～90°為臨界值，gt;90°為異常[7]。記錄竇性心律RR間期標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）。

1.2.4 超聲檢測(cè) 于入院后24 h內(nèi)，患者左側(cè)臥于檢查床上，解開(kāi)內(nèi)衣，暴露第2肋間至第5肋間區(qū)域皮膚，于探頭涂抹耦合劑，使用彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)（深圳市泰樂(lè)康科技有限公司，粵械注準(zhǔn)20232060286，型號(hào)：Civis 9E）掃描其四腔心切面、兩腔心切面、大動(dòng)脈短軸切面、長(zhǎng)軸切面等，評(píng)估檢測(cè)患者梗死部位、病變類型及左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴單因素分析。分析比較兩組患者性別、年齡、Killip分級(jí)、高血壓、糖尿病、低鉀血癥、吸煙史、梗死部位、病變類型、WBC、Tn Ⅰ、LVEF、QRS-T夾角的情況。⑵多因素分析。將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素 Logistic回歸分析模型，篩選出急性心肌梗死合并惡性室性心律失常的影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（ x ±s）表示，采用t檢驗(yàn)；影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。 Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響急性心肌梗死合并惡性室性心律失常的單因素分析 惡性室性心律失常組患者年齡更大，WBC、Tn Ⅰ水平更高，SDNN水平更低，惡性室性心律失常組Killip分級(jí)為Ⅲ ～ Ⅳ級(jí)、梗死部位為下后壁梗死、LVEFlt;40%、QRS-T夾角gt;90°的患者占比均高于無(wú)惡性室性心律失常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2 影響急性心肌梗死合并惡性室性心律失常的多因素分析 以急性心肌梗死是否合并惡性室性心律失常為因變量，將單因分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，并進(jìn)行賦值，即用“0”“1”進(jìn)行賦值，代表某一變量，見(jiàn)表2；多因素Logistic回歸分析模型結(jié)果顯示，年齡大、Killip分級(jí)為Ⅲ ～ Ⅳ級(jí)、下后壁梗死、低鉀血癥、WBC水平偏高、Tn Ⅰ水平偏高、LVEFlt;40%、QRS-T夾角gt;90°、SDNN偏低均為急性心肌梗死合并惡性室性心律失常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，效應(yīng)值均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=3.093、2.924、2.901、2.380、3.086、2.790、2.380、2.951、2.643，均Plt;0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

惡性室性心律失常為急性心肌梗死的嚴(yán)重并發(fā)癥，可導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)紊亂，誘發(fā)心源性猝死。當(dāng)前臨床尚未探明其具體發(fā)病機(jī)制，普遍認(rèn)為梗死灶周圍組織缺血、梗死灶周圍代謝紊亂、壞死心肌細(xì)胞的心電生理改變、治療后血流供應(yīng)導(dǎo)致心肌缺血再灌注損傷及心肌細(xì)胞非同步狀態(tài)等均與惡性室性心律失常發(fā)病相關(guān)。

隨著介入、溶栓治療技術(shù)的發(fā)展，急性心肌梗死的治療方案與預(yù)后得到一定改善，但其并發(fā)癥問(wèn)題尚未得到根本解決[8]。本研究中，116例急性心肌梗死患者中37例合并惡性室性心律失常，發(fā)生率為31.90%，提示急性心肌梗死后合并惡性室性心律失常風(fēng)險(xiǎn)較高，對(duì)其影響因素進(jìn)行探討，有利于患者后續(xù)治療方案的制定及預(yù)后的改善。

本研究中，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡大、Killip分級(jí)為Ⅲ ～ Ⅳ級(jí)、下后壁梗死、低鉀血癥、WBC水平偏高、Tn Ⅰ水平偏高、LVEFlt;40%、QRS-T夾角gt;90°、SDNN偏低均為急性心肌梗死合并惡性室性心律失常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析其原因可能為，隨著年齡增長(zhǎng)，各器官功能衰退，其心臟代償功能下降，急性心肌梗死發(fā)生后更容易出現(xiàn)代謝紊亂，進(jìn)而誘發(fā)惡性室性心律失常。低鉀血癥患者體內(nèi)的鈉鉀泵交換受到一定抑制，心肌細(xì)胞出現(xiàn)異常生理活動(dòng)，進(jìn)而引發(fā)惡性室性心律失常[9]。Killip分級(jí)、Tn Ⅰ水平、LVEF均與患者心肌損傷程度及心功能相關(guān)，其中Killip分級(jí)越高，患者心功能越差惡性室性心律失常發(fā)生率更高，Tn Ⅰ水平升高往往代表心肌細(xì)胞損傷嚴(yán)重，急性心肌梗死患者心肌缺血壞死可導(dǎo)致其心肌自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能受損，心肌整體收縮協(xié)同性降低，LVEF下降，均更易誘發(fā)惡性室性心律失常[10-11]。WBC水平升高與機(jī)體炎癥與感染相關(guān)，急性心肌梗死患者并發(fā)癥發(fā)生率較高，心肌細(xì)胞壞死，機(jī)體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，WBC水平升高，進(jìn)一步加重病情，誘發(fā)惡性室性心律失常；此外，再灌注治療后，會(huì)進(jìn)一步造成心肌細(xì)胞損傷，誘導(dǎo)惡性心律失常發(fā)生。正常情況下的心臟電傳導(dǎo)沖動(dòng)起源于竇房結(jié)，并傳導(dǎo)至心房，再經(jīng)房室束傳導(dǎo)至心室，心臟下后壁梗死患者的梗死灶面積較大，梗死灶周圍的組織缺血情況更為嚴(yán)重，心肌電位及組織電位不穩(wěn)定，心肌正常除極、復(fù)極受到影響，因此下后壁梗死患者的惡性室性心律失常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高[12]。QRS-T夾角可反映心室除極向量與負(fù)極向量之間的關(guān)系，當(dāng)患者心肌細(xì)胞的電傳導(dǎo)不協(xié)調(diào)時(shí)，患者QRS-T夾角增大，進(jìn)而提高惡性室性心律失常風(fēng)險(xiǎn)[13]。SDNN為心律變異性的重要指標(biāo)，可反映心肌自主神經(jīng)功能，其值降低意味著心律變異性顯著降低，惡性室性心律失常發(fā)生可能性更高。

針對(duì)上危險(xiǎn)測(cè)因素，臨床可采取以下干預(yù)措施以降低惡性室性心律失常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)：⑴臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)高齡患者生命體征的監(jiān)測(cè)，一旦出現(xiàn)頭痛、昏迷等心律失常表現(xiàn)，需立即給予高流量吸氧、藥物治療、電復(fù)律等干預(yù)措施。⑵對(duì)于低血鉀患者，在使用藥物控制心率的同時(shí)，應(yīng)盡早對(duì)其機(jī)體的電解質(zhì)紊亂情況進(jìn)行糾正。⑶心肌梗死患者早期實(shí)施再灌注治療的同時(shí)，應(yīng)積極采取相應(yīng)措施，通過(guò)高壓氧療、心肌保護(hù)劑、利鈉肽等藥物治療方式對(duì)患者心衰狀態(tài)進(jìn)行糾正，降低心肌再灌注損傷，降低機(jī)體炎癥反應(yīng)，改善患者心功能，進(jìn)而降低惡性室性心律失常風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，急性心肌梗死患者合并惡性室性心律失常的預(yù)測(cè)因素為年齡大、Killip分級(jí)為Ⅲ ～ Ⅳ級(jí)、下后壁梗死、低鉀血癥、WBC水平偏高、Tn Ⅰ水平偏高、LVEFlt;40%、QRS-T夾角gt;90°、SDNN偏低，臨床可采取針對(duì)性措施防治惡性室性心律失常，改善患者預(yù)后。

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