【摘要】目的 探討老年重癥肺炎（SP）患者炎癥因子、凝血指標(biāo)情況，并分析預(yù)后的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為改善老年SP患者預(yù)后提供參考依據(jù)。方法 回顧性分析2022年1月至2023年8月蘇州大學(xué)附屬第四醫(yī)院（蘇州市獨(dú)墅湖醫(yī)院）救治后28 d內(nèi)存活的122例老年SP患者的臨床資料，將其作為存活組，另回顧性分析同時(shí)期內(nèi)死亡的28例老年SP患者的臨床資料，將其作為死亡組。統(tǒng)計(jì)所有患者的臨床資料及炎癥因子、凝血指標(biāo)，并進(jìn)行單因素、多因素Logistic回歸分析，篩選出影響老年SP患者預(yù)后死亡的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 死亡組中進(jìn)行機(jī)械通氣、長(zhǎng)期臥床的患者占比均高于存活組，死亡組血小板計(jì)數(shù)（PLT）水平低于存活組，中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（NLR）、降鈣素原（PCT）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平均高于存活組；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，進(jìn)行機(jī)械通氣、長(zhǎng)期臥床、PLT水平低、NLR水平高、PCT水平高、CRP水平高均為影響老年SP患者預(yù)后死亡的危險(xiǎn)因素（OR=2.277、1.874、1.237、1.508、1.654、1.576，均Plt;0.05）。結(jié)論 進(jìn)行機(jī)械通氣、長(zhǎng)期臥床、PLT水平低、NLR水平高、PCT水平高、CRP水平高均為影響老年SP患者預(yù)后死亡的危險(xiǎn)因素，可針對(duì)上述因素給予針對(duì)性干預(yù)措施，降低老年SP患者預(yù)后不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】老年 ; 重癥肺炎 ; 預(yù)后 ; 危險(xiǎn)因素 ; 炎癥因子 ; 凝血指標(biāo)

【中圖分類號(hào)】R563.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2024.05.0113.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.05.037

老年人慢性基礎(chǔ)疾病多、自身抵抗力差，肺炎發(fā)病率較高，加之對(duì)疾病缺乏了解，常因癥狀不典型或就診不及時(shí)發(fā)展為重癥肺炎（severe pneumonia， SP）。老年SP是一種由肺組織炎癥發(fā)展至一定階段而惡化加重形成的較為嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)感染性疾病，同時(shí)伴隨呼吸衰竭，嚴(yán)重者全身炎癥反應(yīng)可引起其他系統(tǒng)、器官的損傷，威脅老年人生命健康和生活質(zhì)量。由于SP病情進(jìn)展迅速且變化較快，因此，早期及時(shí)預(yù)估老年SP患者預(yù)后，并及時(shí)制定合理的治療措施，可以提高臨床治療效果，對(duì)老年SP患者預(yù)后的改善具有重要意義[1-2]。既往研究顯示，老年SP患者主要是由于機(jī)體遭受感染，而機(jī)體發(fā)生全身性炎癥反應(yīng)時(shí)，炎癥因子大量釋放，激活凝血系統(tǒng)及單核細(xì)胞，機(jī)體出現(xiàn)明顯的凝血異常，進(jìn)而影響血液的凝固能力，加重器官功能衰竭[3]。因此，本研究旨在探討老年SP患者炎癥因子、凝血指標(biāo)情況，并分析預(yù)后死亡的相關(guān)危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2022年1月至2023年8月蘇州大學(xué)附屬第四醫(yī)院（蘇州市獨(dú)墅湖醫(yī)院）救治后28 d內(nèi)存活的122例老年SP患者的臨床資料，將其作為存活組；另回顧性分析同時(shí)期內(nèi)死亡的28例老年SP患者的臨床資料，將其作為死亡組。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》 [4]中SP的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要標(biāo)準(zhǔn)：⑴需行氣管插管機(jī)械通氣治療；⑵膿毒癥休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需血管活性藥物治療。次要標(biāo)準(zhǔn)：⑴呼吸頻率≥30次/min；⑵氧合指數(shù)≤250 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；⑶存在多肺葉浸潤(rùn)；⑷存在意識(shí)/定向障礙；⑸血尿素氮≥7.14 mmol/L；⑹收縮壓lt;90 mmHg需液體復(fù)蘇。符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)及≥3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)即為SP。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴與上述診斷標(biāo)準(zhǔn)高度符合；⑵出現(xiàn)意識(shí)障礙；⑶首次發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并肺癌、肺結(jié)核及肺栓塞等其他肺部疾?。虎?個(gè)月內(nèi)有大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷史；⑶既往有肺結(jié)核或肺纖維化病史；⑷合并其他局部或全身感染性疾病。本研究方案已經(jīng)通過蘇州大學(xué)附屬第四醫(yī)院（蘇州市獨(dú)墅湖醫(yī)院）醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，并在批準(zhǔn)通過后實(shí)施。

1.2 研究方法 收集所有患者的臨床資料，包括性別、年齡、是否合并基礎(chǔ)疾病、是否機(jī)械通氣、是否長(zhǎng)期臥床、抗生素使用情況、住院時(shí)間。所有患者清晨安靜空腹?fàn)顟B(tài)下抽取外周靜脈血6 mL，取其中3 mL，采用全自動(dòng)生化分析儀（四川新健康成生物股份有限公司，川械注準(zhǔn)20192220021，型號(hào)：XC8002）檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)（PLT）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞、纖維蛋白原（FIB）水平，并計(jì)算中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（NLR）；取另外3 mL血樣，以轉(zhuǎn)速為3 000 r/min，離心10 min，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清降鈣素原（PCT）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴單因素分析：統(tǒng)計(jì)所有老年SP患者的一般資料并檢測(cè)其炎癥因子、凝血指標(biāo)，進(jìn)行影響SP患者預(yù)后死亡的單因素分析。⑵多因素分析：以老年SP患者預(yù)后結(jié)果作為因變量，將單因素分析結(jié)果中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，納入多因素Logistic回歸分析，篩選影響老年SP患者預(yù)后死亡的因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)S-W法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，采用t檢驗(yàn)；通過多因素Logistic回歸分析法分析影響老年SP患者預(yù)后死亡的因素。 Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響老年SP患者預(yù)后死亡的單因素分析 死亡組中進(jìn)行機(jī)械通氣、長(zhǎng)期臥床的患者占比均高于存活組，死亡組PLT水平低于存活組，NLR及血清PCT、CRP水平均高于存活組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 影響老年SP患者預(yù)后死亡的多因素Logistic回歸分析 以老年SP患者預(yù)后結(jié)果作為因變量，將單因素分析結(jié)果中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，并進(jìn)行賦值，見表2；納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，進(jìn)行機(jī)械通氣、長(zhǎng)期臥床、PLT水平低、NLR水平高、PCT水平高、CRP水平高均為影響老年SP患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素（OR=2.277、1.874、1.237、1.508、1.654、1.576），效應(yīng)值均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

3 討論

老年SP的發(fā)生與治療不及時(shí)、機(jī)體抵抗力差、病情控制不佳等因素有關(guān)，可從單純的肺部感染迅速發(fā)展為全身性感染，嚴(yán)重者導(dǎo)致膿毒性休克、敗血癥等，具有治療難度大、致死率高的特點(diǎn)。老年SP患者因機(jī)體全身性炎癥反應(yīng)嚴(yán)重，體內(nèi)促炎癥因子呈高表達(dá)狀態(tài)，可導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，降低抗凝機(jī)制，進(jìn)而可引發(fā)機(jī)體凝血功能紊亂，是部分SP患者病情加重或死亡的重要原因[5]。因此，檢測(cè)老年SP患者炎癥因子、凝血功能情況，進(jìn)一步分析患者預(yù)后不良的影響因素，以期為臨床治療提供參考。

本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，進(jìn)行機(jī)械通氣、長(zhǎng)期臥床均為影響老年SP患者預(yù)后死亡的危險(xiǎn)因素。分析其原因可能為，部分老年SP患者病情加重，維持生命則需進(jìn)行機(jī)械通氣，采取侵入性操作后患者氣道分泌物清除能力明顯降低，還可能會(huì)導(dǎo)致患者自主神經(jīng)功能紊亂，肺動(dòng)脈壓力增加，造成毛細(xì)血管損傷，出現(xiàn)肺瘀血或肺水腫，使呼吸道感染概率增加，從而增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[6]。長(zhǎng)期臥床不能翻身，患者活動(dòng)減少，老年患者機(jī)體及肺部血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致呼吸深度不夠、排痰不暢，加之機(jī)體的免疫力下降，易發(fā)生機(jī)體惡化，因此病情進(jìn)展較快，病死率高[7]。因此，對(duì)于進(jìn)行機(jī)械通氣、長(zhǎng)期臥床的老年SP患者，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)準(zhǔn)確評(píng)估患者的機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，結(jié)合評(píng)估結(jié)果，盡早根據(jù)患者機(jī)體狀態(tài)給予針對(duì)性治療，降低預(yù)后不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果還顯示，PLT水平低、NLR水平高、PCT水平高、CRP水平高均為影響老年SP患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。分析其原因可能為，PLT是體現(xiàn)全血中血小板生成與死亡的重要指標(biāo)，不僅參與機(jī)體凝血 - 纖溶平衡的維持，也參與機(jī)體的主動(dòng)免疫防御，其水平變化與病情嚴(yán)重程度及炎癥反應(yīng)密切相關(guān)。老年SP患者機(jī)體出現(xiàn)損傷及感染，血小板遭到破壞，出現(xiàn)聚集、黏附，抗微生物感染能力降低，就會(huì)導(dǎo)致大量炎癥因子的生成，可能會(huì)有不同程度的PLT水平下降，如果PLT水平呈進(jìn)行性下降則表明患者的病情更為嚴(yán)重[8]。中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞是外周血中兩個(gè)比較重要的細(xì)胞亞群，老年SP患者肺部組織的感染會(huì)導(dǎo)致機(jī)體抗感染能力削弱、免疫功能紊亂，會(huì)刺激單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞生長(zhǎng)，隨著感染進(jìn)一步加重，部分淋巴細(xì)胞功能受到抑制，導(dǎo)致淋巴細(xì)胞比例下降，因此NLR更能反映老年SP患者機(jī)體疾病狀態(tài)下?lián)p傷因素與免疫系統(tǒng)之間的關(guān)系，其值越高表示機(jī)體損傷越嚴(yán)重，死亡風(fēng)險(xiǎn)越高[9]。PCT是一種來(lái)自甲狀腺C細(xì)胞分泌的無(wú)激素活性的蛋白質(zhì)，正常情況下幾乎不被釋放入血，并不會(huì)出現(xiàn)顯著異常，在機(jī)體發(fā)生全身感染時(shí)，也會(huì)在其他部位進(jìn)行合成，受細(xì)菌內(nèi)毒素的誘導(dǎo)使其在血液中的水平升高。老年SP患者機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重感染時(shí)，血清PCT水平顯著升高，且隨著感染嚴(yán)重程度的增加其水平呈上升趨勢(shì)，因此可用于監(jiān)測(cè)老年SP患者的病情進(jìn)展及預(yù)后[10]。CRP是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，多表達(dá)于各臟器組織中，在組織創(chuàng)傷、急性炎癥等情況下會(huì)明顯升高，其水平越高提示老年SP患者炎癥反應(yīng)越嚴(yán)重，可進(jìn)一步導(dǎo)致炎癥細(xì)胞發(fā)生轉(zhuǎn)移、黏附，促進(jìn)急性肺損傷的發(fā)生、發(fā)展，進(jìn)而增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[11]。因此，老年SP患者治療期間應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)機(jī)體中PLT、NLR水平，一旦指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果異常，應(yīng)該及時(shí)規(guī)范診治，將血液中PLT、NLR含量控制在合理的范圍內(nèi)；同時(shí)重視老年SP患者的炎癥狀態(tài)，對(duì)于PCT、CRP產(chǎn)生過多的老年SP患者，應(yīng)提高警惕，在醫(yī)師的指導(dǎo)下給予抗感染治療，減輕血管內(nèi)皮損傷，以預(yù)防預(yù)后不良的發(fā)生。

綜上，進(jìn)行機(jī)械通氣、長(zhǎng)期臥床、PLT水平低、NLR水平高、PCT水平高、CRP水平高均為影響老年SP患者預(yù)后死亡的危險(xiǎn)因素，可針對(duì)上述因素給予針對(duì)性干預(yù)措施，降低老年SP患者預(yù)后死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但由于本研究中所納入的研究對(duì)象均為蘇州大學(xué)附屬第四醫(yī)院（蘇州市獨(dú)墅湖醫(yī)院）所收治，且樣本數(shù)量相對(duì)較少，研究?jī)?nèi)容、研究結(jié)果均可受到上述因素的影響，存在一定的局限性，后續(xù)在臨床中可由其他學(xué)者擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行多中心的選例，進(jìn)一步論證影響老年SP患者預(yù)后死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

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