劉春 王霆 王萌 蔣偉 李山峰

[摘 ? 要] ? 目的：觀察超聲引導(dǎo)下腋靜脈穿刺置管在急診搶救危重癥肥胖患者中的應(yīng)用效果。方法：32例成人危重癥肥胖患者，在超聲引導(dǎo)下行腋靜脈穿刺置管。觀察一次穿刺成功率、穿刺總成功率、穿刺置管時長、穿刺并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：穿刺總成功率96.87%，一次穿刺成功率68.75%。成功穿刺置管時長4.3～12.6 min，平均7.30±1.55 min。所有患者未出現(xiàn)氣胸、血腫等穿刺并發(fā)癥。結(jié)論：實時超聲引導(dǎo)下腋靜脈穿刺置管，成功率和安全性高，可作為急診搶救危重癥肥胖患者的理想選擇。

[關(guān)鍵詞] ? 超聲引導(dǎo)；腋靜脈穿刺；急診搶救；危重癥；肥胖

[中圖分類號] ? R445.1 [文獻標志碼] ? B [DOI] ? 10.19767/j.cnki.32-1412.2024.01.012

在急診搶救血流動力學(xué)不穩(wěn)的危重癥患者時，迅速有效建立靜脈通路并實施血流動力學(xué)監(jiān)測至關(guān)重要。目前臨床上最常用的是頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈置管[1]，然而，肥胖患者皮下脂肪堆積，體表標志不清晰，根據(jù)解剖定位盲穿深靜脈的穿刺成功率很低，深度也無法把握，很容易誤穿動脈或損傷胸膜[2]。超聲引導(dǎo)下腋靜脈穿刺置管為搶救危重癥肥胖患者提供更安全、有效的中心靜脈通道。本研究選擇2022年1月—2023年 12月我院急診搶救室32例成人危重癥肥胖患者，探討超聲引導(dǎo)下腋靜脈穿刺置管在急診搶救危重癥肥胖患者中的應(yīng)用效果。

1 ? 資料與方法

1.1 ? 一般資料 ? 成人危重癥肥胖患者32例，經(jīng)評估迅速建立中心靜脈通道，行中心靜脈壓監(jiān)測。其中男性13例、女性19例；年齡22～65歲，平均38.3.±3.3歲；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）34.0±2.1 kg/m2。主要疾?。禾悄虿⊥Y酸中毒，重癥胰腺炎，膿毒癥休克、重癥肺炎等。納入標準：腋靜脈與腋動脈無明顯重疊，血流信號良好，無血栓形成。排除穿刺部位局部感染、血腫，胸部創(chuàng)傷患者。所有患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 ? 操作方法

1.2.1 ? 材料準備：LOGIQ e NextGen床旁超聲（美國通用公司），CS-27702-E雙腔中心靜脈導(dǎo)管（美國ARROW），90013B01超聲血管導(dǎo)引穿刺套件（美國巴德），中心靜脈置管手術(shù)包，無菌敷料，利多卡因等。

1.2.2 ? 初步超聲評估：使用床旁超聲儀對預(yù)定穿刺區(qū)域進行初步評估，識別腋靜脈的位置、深度、走向以及任何可能影響穿刺的因素，如血管旁結(jié)構(gòu)、血管內(nèi)血栓等?；诔曉u估的結(jié)果選擇最適合穿刺的進針點。采用體表定位法預(yù)估中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)置長度[3-4]，右側(cè)腋靜脈進針點至胸鎖關(guān)節(jié)的距離+8 cm，左側(cè)腋靜脈進針點至胸鎖關(guān)節(jié)的距離+11 cm，可根據(jù)患者身高適當調(diào)整±1 cm。

1.2.3 ? 置管操作：患者平臥位，在穿刺側(cè)背下放置墊枕，上肢盡量外展45°，頭稍偏向?qū)?cè)。對煩躁不配合患者，可由助手協(xié)助制動以維持穩(wěn)定體位，確保腋靜脈區(qū)域最佳暴露。常規(guī)消毒鋪巾，最大化無菌屏障。采用床旁超聲診斷儀，高頻線陣探頭。操作者一手持探頭垂直于皮膚，再次定位腋靜脈，清楚顯示完整連續(xù)的腋靜脈長軸，2%利多卡因局部浸潤麻醉。另一手持穿刺針在超聲探頭一端的中心位置進針，保持與超聲探頭的長軸方向一致，在超聲平面內(nèi)技術(shù)實時引導(dǎo)下穿刺，可見針尖刺入腋靜脈血管、回抽見到暗紅色靜脈血表示穿刺成功。為了確認針尖位置，有時也需要結(jié)合短軸平面外技術(shù)[5]。固定穿刺針，置入導(dǎo)絲，退出穿刺針，沿導(dǎo)絲置入中心靜脈導(dǎo)管，根據(jù)實際穿刺點位置與胸鎖關(guān)節(jié)的距離確定最終置管長度。最后再次用超聲確認導(dǎo)管位置，排除導(dǎo)管異位誤入頸內(nèi)靜脈，必要時可重新置入導(dǎo)絲并調(diào)整導(dǎo)絲頭段方向，以便調(diào)整導(dǎo)管位置。

1.3 ? 統(tǒng)計學(xué)處理 ? 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以x±s描述，計數(shù)資料以頻數(shù)和百分率描述。

2 ? 結(jié) ? ? ?果

危重癥肥胖患者32例中腋靜脈穿刺置管成功31例，總成功率96.87%；其中1次穿刺成功率68.75%，2次穿刺成功率21.87%。成功穿刺置管時長4.3～12.6 min，平均7.30±1.55 min。1例穿刺置管失敗，改為股靜脈穿刺。所有患者未發(fā)生氣胸、局部血腫、動脈損傷、導(dǎo)管異位等穿刺并發(fā)癥。

3 ? 討 ? ? ?論

急診搶救危重患者，尤其是血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者，需要快速容量復(fù)蘇及給予血管活性藥物，盡快建立中心靜脈通路尤為重要[6]。目前常用的中心靜脈置管方式包括經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈置入。盡管股靜脈置管簡單快捷，但為了能監(jiān)測危重患者血流動力學(xué)和減少導(dǎo)管相關(guān)血流感染幾率，通常選擇經(jīng)上腔靜脈通路的中心靜脈置管。有研究表明，與頸內(nèi)靜脈和股靜脈置管相比，鎖骨下靜脈置管發(fā)生血流感染和血栓的風(fēng)險更低，但存在發(fā)生氣胸或血胸的風(fēng)險[7-8]。本研究納入的患者均為肥胖癥者，頸部粗短，皮下脂肪厚，部分患者由于血流動力學(xué)不穩(wěn)定而出現(xiàn)意識改變，配合度差，為了防止頸動脈或鎖骨下動脈損傷以及血氣胸風(fēng)險，選擇腋靜脈作為置管入路。

腋靜脈走行在胸廓外，是鎖骨下靜脈的外延，過度的脂肪組織不可能完全遮擋腋靜脈，在超聲引導(dǎo)下更容易識別和定位腋靜脈[9]。意識不清或不合作的肥胖患者難以維持理想體位，增加操作難度，影響穿刺成功率，助手固定患者肩部及上肢較為有效，有利于超聲定位引導(dǎo)穿刺。腋靜脈無鎖骨和其他骨質(zhì)阻擋，即使誤穿腋動脈，也可給予直接壓迫。而且，腋靜脈后方有第二肋骨作為屏障和胸膜相隔，發(fā)生血氣胸的概率很小[10]。

超聲引導(dǎo)技術(shù)能提供實時血管圖像，包括血管的直徑、深度、走向以及是否存在血管內(nèi)血栓，這對選擇最佳穿刺點至關(guān)重要。實時超聲技術(shù)包括短軸平面外和長軸平面內(nèi)穿刺[5]，也可以結(jié)合斜軸視圖提供精確的穿刺指導(dǎo)[11]，幫助操作者精確定位針尖，避免穿刺過程中副損傷，從而提高穿刺成功率，降低并發(fā)癥。本研究中32例危重癥肥胖患者，超聲引導(dǎo)腋靜脈穿刺置管總成功率96.87%，與全耀晨等[12]報道的總體成功率96%基本一致，且未發(fā)生氣胸或動脈損傷、血腫等嚴重并發(fā)癥，提示超聲引導(dǎo)腋靜脈穿刺置管成功率高，可操作性強，尤其對于需要盡早行深靜脈置管的煩躁危重癥患者值得推廣。超聲引導(dǎo)行腋靜脈穿刺需要更多的準備和操作時間，過度肥胖患者穿刺置管時間明顯增加，有1例穿刺失敗患者，考慮與患者過度肥胖，皮膚至腋靜脈距離過長，導(dǎo)致穿刺針長度不足有關(guān)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)技術(shù)能提供實時血管顯像，幫助醫(yī)生精確識別腋靜脈，避免重要結(jié)構(gòu)的損傷。實時超聲引導(dǎo)下腋靜脈穿刺置管成功率和安全性高，可作為危重癥肥胖患者急診搶救時的理想選擇。

[參考文獻]

[1] 亞洲急危重癥協(xié)會中國腹腔重癥協(xié)作組. 重癥患者中心靜脈導(dǎo)管管理中國專家共識（2022版）［J］. 中華消化外科雜志，2022，21（3）：313-322.

[2] KASATKINA A，URAKOVA L，NIGMATULLINAA R. Ultrasound-guided internal jugular vein cannulation in the obese patient in a forced semi-sitting position［J］. J Vasc Access，2018，19（4）：398-400.

[3] 李從蕊，陳煉，夏喜斌，等. 經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管頭端定位相關(guān)解剖參數(shù)的CT研究［J］. 中華解剖與臨床雜志，2016，21（4）：315-319.

[4] 王霆，奚培培，張霞. 超聲引導(dǎo)腋靜脈穿刺置管術(shù)在急診危重癥中的應(yīng)用體會［J］. 臨床急診雜志，2021，22（9）：627-630.

[5] TAKESHITA J，NISHIYAMA K，F(xiàn)UKUMOTO A，et al. Combined approach versus 2 conventional approaches in ultrasound-guided central venous catheterization： a randomized controlled trial［J］. J Cardiothorac Vasc Anesth，2019，33（11）：2979-2984.

[6] TEJA B，BOSCH N A，WALKEY A J. How we escalate vasopressor and corticosteroid therapy in patients with septic shock［J］. Chest，2023，163（3）：567-574.

[7] SAUGEL B，SCHEEREN T W L，TEBOUL J L. Ultrasound-guided central venous catheter placement： a structured review and recommendations for clinical practice［J］. Crit Care，2017，21（1）：225.

[8] 馬多. 深靜脈置管患者導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險因素分析［J］. 中國臨床醫(yī)生雜志，2019，47（3）：307-310.

[9] CZARNIK T，GAWDA R，NOWOTARSKI J. Real-time ultrasound-guided infraclavicular axillary vein cannulation： a prospective study in mechanically ventilated critically ill patients［J］. J Crit Care，2016，33：32-37.

[10] BERNSTEIN N E，AIZER A，CHINITZ L A. Use of a lateral infraclavicular puncture to obtain proximal venous access with occluded subclavian/axillary venous systems for cardiac rhythm devices［J］. Pacing Clin Electrophysiol，2014，

37（8）：1017-1022.

[11] BRESCIA F，BIASUCCI D G，F(xiàn)ABIANI F，et al. A novel ultrasound-guided approach to the axillary vein： oblique-axis view combined with in-plane puncture［J］. J Vasc Access，2019，20（6）：763-768.

[12] 全耀晨，虞大為，賈暄東，等. 超聲引導(dǎo)下腋靜脈穿刺置管術(shù)在肥胖患者中的應(yīng)用［J］. 實用臨床醫(yī)藥雜志，2022，26（3）：25-28.

[收稿日期] 2024-01-18

（本文編輯 ? 王曉蘊）