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        甲狀腺乳頭狀癌頸部跳躍性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素分析

        2024-04-27 15:43:56黃雪春周楊李圓
        交通醫(yī)學(xué) 2024年1期
        關(guān)鍵詞:甲狀腺乳頭狀癌危險(xiǎn)因素

        黃雪春 周楊 李圓

        [摘 ? 要] ? 目的:分析影響甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma,PTC)頸部跳躍性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。方法:行甲狀腺全切除術(shù)及中央及外側(cè)淋巴結(jié)清掃術(shù)的175例PTC患者,分析跳躍性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與臨床及超聲特征的相關(guān)性,Logistic回歸分析影響頸部跳躍性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。結(jié)果:PTC患者跳躍性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為10.3%,多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)腫瘤微小鈣化、存在血流、位于甲狀腺上極是PTC患者發(fā)生跳躍性轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve,ROC)下面積(area under the cure,AUC)為0.814,預(yù)測(cè)跳躍性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度為72.2%,特異度為91.1%。結(jié)論:腫瘤微小鈣化、存在血流、位于甲狀腺上極是PTC患者頸部跳躍性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素,有助于指導(dǎo)手術(shù)方案的選擇。

        [關(guān)鍵詞] ? 甲狀腺乳頭狀癌;跳躍性轉(zhuǎn)移;超聲特征;危險(xiǎn)因素

        [中圖分類號(hào)] ? R736.1 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] ? B [DOI] ? 10.19767/j.cnki.32-1412.2024.01.014

        甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma,PTC)是常見的內(nèi)分泌疾病,在世界范圍內(nèi)發(fā)病率不斷上升,這與高分辨率超聲(high-resolution ultrasonic,HU)和超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺(fine-needle aspiration,F(xiàn)NA)活檢的廣泛應(yīng)用有關(guān)[1]。大量證據(jù)表明,大多數(shù)PTC患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是逐步發(fā)生的,最初累及中央?yún)^(qū),隨后進(jìn)展到同側(cè)外側(cè)區(qū),最終擴(kuò)展到對(duì)側(cè)外側(cè)區(qū)和縱隔區(qū)。然而,有一些患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈跳躍性,即直接累及外側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(lateral lymph node metastasis,LLNM),而不涉及中央淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(central lymph node metastasis,CLNM)。超聲是檢查PTC轉(zhuǎn)移性頸部淋巴結(jié)最常用的影像技術(shù)[2],然而,由于甲狀腺的覆蓋,超聲識(shí)別中央?yún)^(qū)和外周區(qū)淋巴結(jié)的能力常受到限制。本研究回顧性分析2020年6月—2023年10月我院行甲狀腺切除術(shù)合并中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃(central lymph node dissection,CLND)和側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃(lateral lymph node dissection,LLND)的PTC患者175例,探討頸部跳躍性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,以期幫助臨床醫(yī)生做出適當(dāng)?shù)臎Q策。

        1 ? 資料與方法

        1.1 ? 研究對(duì)象 ? 行甲狀腺全切除術(shù)及中央?yún)^(qū)、外側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的PTC患者175例,均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)。排除臨床病理資料不全、拒絕接受BRAF基因檢測(cè)患者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者知情同意。

        1.2 ? 超聲檢查 ? 采用邁瑞Resona7、飛利浦Affiniti50超聲診斷儀,探頭頻率4~12 MHz。記錄目標(biāo)的PTC超聲特征,包括實(shí)質(zhì)成分、極低回聲、微小鈣化(直徑≤1 mm)、多發(fā)灶、邊界不清、縱橫比>1以及血流。由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師獨(dú)立觀察超聲特征作出判斷,當(dāng)出現(xiàn)分歧時(shí),由另一位高級(jí)超聲醫(yī)師重新評(píng)估作最終判定。

        1.3 ? 手術(shù)方式 ? 所有患者接受甲狀腺全切除術(shù)、預(yù)防性CLND及LLND。根據(jù)美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)(ATA)指南,采用改良LLND,包括II區(qū)至V區(qū),只有在術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí),才對(duì)I區(qū)進(jìn)行清掃。

        1.4 ? BRAF基因分析 ? 術(shù)前FNA細(xì)針穿刺抽吸目標(biāo)PTC的細(xì)胞學(xué)樣本儲(chǔ)存在保存液中,隨后使用QIAamp DNA FFPE組織試劑盒提取細(xì)胞核DNA。通過聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)擴(kuò)增包含V600E突變的外顯子15,然后進(jìn)行Big Dye終止子循環(huán)測(cè)序反應(yīng),采用ABI PRISM 3730基因分析儀進(jìn)行分析。

        1.5 ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 ? 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以x±s表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);采用二元Logistic回歸分析影響頸部跳躍性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 ? 結(jié) ? ? ?果

        2.1 ? 頸部跳躍性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與臨床及超聲特征的相關(guān)性 ? 術(shù)后病理發(fā)現(xiàn),175例PTC患者中有18例(10.3%)發(fā)生頸部跳躍性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。相較于未發(fā)生跳躍性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者,跳躍性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者更易出現(xiàn)微小鈣化,存在血流,腫瘤位于甲狀腺上極,BRAFV600E突變率高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

        2.2 ? Logistic回歸分析影響頸部跳躍性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素 ? 二元Logistic回歸分析顯示,微小鈣化(OR:4.551,P=0.028)、存在血流(OR:4.808,P=0.012)及腫瘤位于甲狀腺上極(OR:4.379,P=0.048)是PTC發(fā)生頸部跳躍性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

        根據(jù)上述多因素分析結(jié)果,我們推導(dǎo)出以下跳躍性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)方程,P=1/1+expΣ(-3.837+1.537×微小鈣化+1.283×存在血流+1.625×腫瘤位于上極),其中P表示跳躍性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性。取截?cái)帱c(diǎn)0.054,即預(yù)測(cè)率P值高于0.054的PTC患者更容易發(fā)生跳躍性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。根據(jù)上述三個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因子(微小鈣化、存在血流和腫瘤位于上極)構(gòu)建受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve,ROC),曲線下面積(area under the curve,AUC)為0.814,其預(yù)測(cè)跳躍性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度為72.2%,特異度為91.1%。預(yù)測(cè)模型中AUC的值為0.814,表明預(yù)測(cè)效率高。AUC面積越大,預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度越高。見圖1。

        3 ? 討 ? ? ?論

        目前對(duì)于缺乏LLNM臨床證據(jù)的PTC患者,是否應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性外側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃仍然存在很大爭(zhēng)議。有人認(rèn)為預(yù)防性LLND會(huì)增加手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),也有人認(rèn)為預(yù)防性LLND可有效減少PTC的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移,從而避免二次手術(shù)[3]。因此,迫切需要準(zhǔn)確評(píng)估跳躍性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn),以指導(dǎo)最佳手術(shù)方案的選擇。

        本研究中跳躍性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率為10.3%,與一項(xiàng)大樣本研究結(jié)果(15.4%)非常接近[4]。本研究結(jié)果顯示,微小鈣化、存在血流、腫瘤位于甲狀腺上極是PTC患者發(fā)生跳躍性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。甲狀腺上極的淋巴系統(tǒng)與甲狀腺其他部分有明顯區(qū)別,甲狀腺上極的淋巴引流管伴隨著上極血管直接流入外側(cè)區(qū)后匯入到深靜脈,所以更容易將腫瘤細(xì)胞從上區(qū)轉(zhuǎn)運(yùn)到外側(cè)淋巴結(jié)。微小鈣化是纖維和血管增生引起鈣鹽沉積的典型超聲征象,提示腫瘤生長(zhǎng)發(fā)展迅速。當(dāng)發(fā)現(xiàn)PTC存在微小鈣化時(shí),應(yīng)更仔細(xì)檢查外側(cè)區(qū)淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移[5]。此外,血液供應(yīng)為腫瘤生長(zhǎng)提供豐富營(yíng)養(yǎng),有利于PTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

        [參考文獻(xiàn)]

        [1] 胡文娟,宋彬,謝曉利,等. 多參數(shù)磁共振組學(xué)預(yù)測(cè)甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值[J]. 放射學(xué)實(shí)踐,2023,38(7):863-867.

        [2] 周楊,黃雪春. 甲狀腺乳頭狀癌BRAF^(V600E)突變與超聲特征之間的相關(guān)性研究[J]. 中國(guó)血液流變學(xué)雜志,2022,32(4):632-634.

        [3] ZHANG X,CHEN Y,CHEN W Y,et al. Combining clinicopathologic and ultrasonic features for predicting skip metastasis of lateral lymph nodes in papillary thyroid carcinoma[J]. Cancer Manag Res,2023,15:1297-1306.

        [4] ZHAO M,SHI X Y,ZOU Z R,et al. Predicting skip metastasis in lateral lymph nodes of papillary thyroid carcinoma based on clinical and ultrasound features[J]. Front Endocrinol,2023,14:1151505.

        [5] ZHANG Z,ZHANG X,YIN Y F,et al. Integrating BRAFV600E mutation,ultrasonic and clinicopathologic characteristics for predicting the risk of cervical central lymph node metastasis in papillary thyroid carcinoma[J]. BMC Cancer,2022,22(1):461.

        [收稿日期] 2023-12-25

        (本文編輯 ? 繆宏建)

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