周亞權 黃冬玲 倪昊生

[摘 ? 要] ? 目的：觀察利用術前鼻竇CT三維成像精確構建額隱窩區(qū)域立體解剖結(jié)構，引導實施慢性額竇炎（chronic rhinosinusitis，CRS）額竇開放手術的療效。方法：回顧性分析41例（51側(cè)）CRS患者的臨床資料，比較患者手術前后癥狀視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分、鼻內(nèi)鏡 Lund-Kennedy 評分，觀察臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：術后3個月、6個月患者VAS評分分別為1.43±0.68分和0.43±0.62分，低于術前的7.33±1.18分，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術后3個月、6個月Lund-Kennedy評分分別為1.73±0.78分和0.33±0.71分，低于術前的6.37±3.13分，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術后3個月病情完全控制42側(cè)，部分控制3側(cè)，總有效率為95.74%；術后6個月病情完全控制44側(cè)，病情部分控制2側(cè)，總有效率為97.87%。術后3側(cè)（5.88%）出現(xiàn)并發(fā)癥，其中2側(cè)為輕度鼻腔粘連，1側(cè)為竇口疤痕攣縮，均在內(nèi)鏡下處理后得到改善。結(jié)論：利用鼻竇CT三維成像技術精確重建的額隱窩區(qū)域立體解剖結(jié)構指導慢性鼻竇炎行額竇開放手術，患者癥狀明顯緩解，鼻腔病變顯著改善，安全有效，適合基層醫(yī)院應用。

[關鍵詞] ? 鼻竇CT；三維重建；內(nèi)鏡鼻竇手術；慢性鼻竇炎

[中圖分類號] ? R765.4 [文獻標志碼] ? B [DOI] ? 10.19767/j.cnki.32-1412.2024.01.022

慢性鼻竇炎（chronic rhinosinusitis，CRS）是耳鼻喉科常見病癥，在我國發(fā)病率高達8%[1]。CRS可累及上頜竇、篩竇、蝶竇、額竇單個或多個鼻竇，主要癥狀為鼻塞、流膿涕，還可能引起哮喘、中耳炎、急性心肌梗死、鼻咽癌、腦卒中等其他系統(tǒng)疾病，嚴重損害患者的生活品質(zhì)[1-4]。慢性鼻竇炎的治療通常有藥物和手術兩種方式，對于藥物治療效果不佳的患者內(nèi)鏡鼻竇手術（endoscopic sinus surgery，ESS）成為治愈疾病的必要手段。然而，額隱窩區(qū)域的復雜解剖結(jié)構及其變異給ESS手術操作帶來一定的挑戰(zhàn)，存在發(fā)生手術并發(fā)癥的風險。如何安全處理額隱窩區(qū)域，確保額竇通暢，成為手術一大難題。本研究回顧性分析2022年11月—2023年10月在南通大學附屬醫(yī)院如皋分院耳鼻咽喉科行內(nèi)鏡下額竇開放的41例（51側(cè)）慢性鼻竇炎患者的臨床資料，探討術前鼻竇CT三維成像，精確構建額隱窩區(qū)域立體解剖結(jié)構，實施額竇開放手術的臨床療效。

1 ? 資料與方法

1.1 ? 一般資料 ? 伴或不伴有其他鼻竇炎的慢性額竇炎患者41例（51側(cè)），其中男性21例，女性20例，年齡33～74歲，平均60.1±8.9歲，病程6個月～5年，平均23.2±8.2個月。入選標準：（1）符合中國慢性鼻竇炎診斷和治療指南的診斷標準；（2）經(jīng)至少12周藥物治療癥狀改善不明顯。排除標準：（1）近1周內(nèi)服用過阿司匹林或其他抗凝血藥物；（2）近1個月有急性感染史；（3）存在嚴重心肺疾病等手術風險的患者。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽訂知情同意書。

1.2 ? 研究方法

1.2.1 ? CT圖像分析：手術醫(yī)師對患者鼻竇CT圖像進行分析，進行額隱窩氣房的三維建模，確保對額竇口至額隱窩引流路徑的清晰辨識。按照國際額竇解剖分類系統(tǒng)（International Frontal Sinus Anatomy Classification，IFAC）[5]，額竇氣房劃分為三個主要區(qū)域：第1組，氣房的引流路徑指向后內(nèi)側(cè)、內(nèi)側(cè)或后方，包括鼻丘氣房、鼻丘上氣房和鼻丘上額氣房；第2組，引流通道指向前方的氣房，如篩泡氣房、篩泡上氣房、篩泡上額氣房以及眶上篩房；第3組，引流通道指向外側(cè)的額竇中隔氣房。根據(jù)CT影像分析，在本組51側(cè)中含有篩泡上氣房15側(cè)，篩泡上額氣房3側(cè)，鼻丘上氣房12側(cè)，鼻丘上額氣房2側(cè)，額竇中隔氣房1側(cè)。

1.2.2 ? 手術方法：患者全身麻醉、氣管插管，取仰臥位，頭部比足部高出10°～15°。使用鹽酸羥甲唑啉浸濕的棉片對患者鼻道進行局部收斂，以減少鼻腔黏膜充血，棉片分別放置在總鼻道和中鼻道前段，每邊放置2次，每次維持5 min。手術中首先使用德國STORZ 0°或30°內(nèi)鏡，移除鉤突體和尾部，以暴露鉤突頭端和鼻丘氣房。然后使用70°內(nèi)鏡，參照患者術前鼻竇CT三維圖像，識別額隱窩區(qū)域的氣房分布。在確認安全的前提下，依據(jù)需要采用額竇刮匙、吸引切割器、長頸鉗和可調(diào)式額竇鉤狀探針等手術器械，逐步開放氣房并清除骨碎片。在清理過程中需注意保護正常黏膜，避免對周邊結(jié)構造成不必要的損傷。針對不同位置的氣房，手術策略略有不同。鼻丘氣房、鼻丘上氣房、鼻丘上額氣房通常將引流通道推至氣房的后方或內(nèi)側(cè)，可以向前或外側(cè)切除氣房。篩泡氣房、篩泡上氣房、篩泡上額氣房通常將引流通道推向前方。在向后面顱底方向處理時需要特別小心，器械一定不能穿透氣房頂壁，防止進入前顱底窩。如果輕柔且毫無阻力地清除氣房的碎骨片，一般不會危及前顱窩及眼眶[5-7]。清理額隱窩的碎骨片后，額竇口通常暴露充分，保留竇口周圍正常黏膜。納吸棉填塞額竇開口。

1.2.3 ? 術后處理：術后患者予以抗生素10天，以預防感染。從術后第2天開始，患者使用生理鹽水沖洗鼻腔和鼻竇，每天4次。術后第14天患者門診復查，進行鼻內(nèi)鏡檢查，清除鼻腔內(nèi)殘留血凝塊和納吸棉。采用細彎吸引器伸入額竇口，清除額竇內(nèi)分泌物，分離粘連區(qū)域。如果愈合較好，4周后復查；如果愈合不佳，則每兩周復查1次，在復查時清理干痂、囊泡、肉芽組織或粘連。隨訪時間6個月。

1.3 ? 觀察指標 ? （1）癥狀強度：在術前、術后第3個月和術后6個月采用癥狀視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評估患者的癥狀強度[1]，在一個劃分為10個刻度的標尺上，最左端為0，表示無癥狀，最右端為10，表示癥狀最重。（2）鼻腔病變情況：在術前、術后第3個月和術后6個月采用鼻內(nèi)鏡Lund-Kennedy評分系統(tǒng)評估鼻腔病變情況[1]。評分標準（分）：①息肉：0=無息肉，1=息肉僅在中鼻道，2=息肉超出中鼻道；②水腫：0=無，1=輕度，2=嚴重；③鼻漏：0=無，1=清亮、稀薄鼻漏，2=黏稠、膿性鼻漏；④瘢痕：0=無，1=輕，2=重（僅用于手術療效評定）；⑤結(jié)痂：0=無，1=輕，2=重（僅用于手術療效評定）；每側(cè)0～10分，總分0～20分。（3）臨床療效[1]：將療效分為病情完全控制、部分控制和未控制3種。參考評價指標為：鼻塞、流涕、頭面部脹痛、嗅覺減退、睡眠障礙、鼻內(nèi)鏡檢查異常和仍需藥物治療，具備上述任何一項為病情部分控制，具備三項及以上為病情未控制，不具備任何一項為病情完全控制?？傆行剩剑ㄍ耆刂评龜?shù)＋部分控制例數(shù)）／總例數(shù)×100%。（4）術后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 ? 統(tǒng)計學處理 ? 應用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件教學數(shù)據(jù)分析。計量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 ? 結(jié) ? ? ?果

2.1 ? 治療前后患者癥狀強度及鼻腔病變比較 ? 手術時間為0.6～2 h，術中出血量為40～120 mL。37例（47側(cè)）患者隨訪至術后3個月和術后6個月。術后3個月和術后6個月患者VAS評分和Lund-Kennedy評分較術前下降，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 ? 臨床療效 ? 術后隨訪3個月的37例（47側(cè)）中，病情完全控制42側(cè)，部分控制3側(cè)，總有效率為95.74%。術后隨訪6個月的37例（47側(cè)）中，病情完全控制44側(cè)，病情部分控制2側(cè)，總有效率為97.87%。

2.3 ? 術后并發(fā)癥 ? 術后3側(cè)（5.88%）出現(xiàn)并發(fā)癥，其中2側(cè)為輕度鼻腔粘連，1側(cè)為竇口疤痕攣縮，均在內(nèi)鏡下處理后得到改善。未出現(xiàn)鼻部、眼部或顱內(nèi)的嚴重并發(fā)癥。

3 ? 討 ? ? ?論

藥物治療對部分慢性鼻竇炎患者有效，但相當部分患者在充分的藥物治療后癥狀仍未見明顯改善，需要接受手術治療以期獲得更佳的治療效果[4，8-10]。內(nèi)鏡鼻竇手術通過清除病變組織、打開竇口、減輕炎癥并為藥物提供通道，相較傳統(tǒng)開放性手術具有顯著優(yōu)勢，已成為鼻科領域的常規(guī)手術[11]。然而，由于額隱窩區(qū)域解剖結(jié)構較為精細和復雜，與顱底、眶紙樣板、篩前動脈等重要結(jié)構毗鄰，加之篩泡相關氣房及鼻丘相關氣房的變異較大，術中辨識比較困難，一旦誤判，很容易引起腦脊液鼻漏、眶內(nèi)血腫等嚴重并發(fā)癥，因此內(nèi)鏡下額竇開放術較其他鼻竇開放術難度要高?；鶎俞t(yī)院由于條件限制，無法配備昂貴的導航設備進行術中定位，增加了手術的難度和風險，使得內(nèi)鏡下額竇開放術在基層醫(yī)院成為相對禁忌的操作。

隨著高分辨率CT技術的普及，基層醫(yī)院也能獲取清晰的鼻竇三維重建圖像，醫(yī)生可以在手術前完全了解患者額隱窩區(qū)域各組氣房的立體三維結(jié)構，醫(yī)生可以通過精確辨識氣房進行精細操作，安全處理額隱窩氣房和開放額竇開口。本組納入的均為經(jīng)過規(guī)范的藥物治療后仍有頭痛等不適癥狀的額竇炎患者，CT檢查提示有額隱窩及額竇黏膜增厚，伴或不伴有額竇腔內(nèi)膿液潴留，確需手術處理額隱窩氣房開放額竇口。術者在術前需要認真評估鼻竇CT圖像，進行解剖結(jié)構三維重建，在充分了解解剖結(jié)構的基礎上，根據(jù)患者病情制定手術方案。對于單純額隱窩堵塞而不伴有額竇黏膜水腫，僅需清除額隱窩氣房，暴露額竇開口，并不需要擴大額竇口，只要引流通暢，很小的額竇自然口也能發(fā)揮作用。而對于黏膜病變嚴重、出現(xiàn)額竇口堵塞或水腫的患者，則需在處理額隱窩氣房的基礎上進一步擴大額竇口，以保證術后效果[12]。

本文研究結(jié)果表明，術后3個月和術后6個月，患者癥狀VAS評分和Lund-Kennedy評分較術前下降，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明術后額竇炎患者的癥狀明顯緩解，鼻腔病變顯著改善，有利于提高患者的生活質(zhì)量。術后3個月和6個月治療總有效率分別為95.74%和97.87%，提示手術效果顯著，且術后3個月臨床療效已穩(wěn)定。同時，本研究術后未出現(xiàn)鼻部、眼部或顱內(nèi)的嚴重并發(fā)癥，有2例出現(xiàn)輕度鼻腔粘連，1例出現(xiàn)竇口疤痕攣縮，均在內(nèi)鏡下處理后得到改善，說明通過術前鼻竇CT三維成像精確構建額隱窩區(qū)域的立體解剖結(jié)構引導額竇開放手術并發(fā)癥率較低，具有良好的安全性。

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[收稿日期] 2023-12-13

（本文編輯 ? 王曉蘊）