顧娟 梅金華 昝娟

[摘 ? 要] ? 目的：觀察重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合鏡像視覺(jué)反饋治療腦卒中偏癱患者下肢運(yùn)動(dòng)功能改善情況。方法：腦卒中偏癱患者68例，分為對(duì)照組和觀察組各34例。對(duì)照組采用鏡像視覺(jué)反饋療法，觀察組采用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合鏡像視覺(jué)反饋療法，療程3周?；颊咧委熐昂蟮南轮\(yùn)動(dòng)能力采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表（FMA-LE）進(jìn)行評(píng)估，測(cè)定患者10 m步行時(shí)間（10MWT），采用改良Barthel指數(shù)（BMI）評(píng)估患者生活自理能力。結(jié)果：治療前兩組患者FMA-LE評(píng)分、10MWT、BMI評(píng)分的差異不顯著（P>0.05），治療后兩組FMA-LE評(píng)分與治療前比較顯著升高，且觀察組升高更加顯著（29.79±4.42分vs 24.50±4.89分）（P<0.05）。治療后兩組10MWT均較治療前降低，觀察組10MWT為24.85±5.55秒，顯著低于對(duì)照組的19.38±5.20秒，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后兩組BMI評(píng)分與治療前比較均顯著升高，而且觀察組BMI評(píng)分升高更加顯著（46.47±7.72分vs 38.68±9.57分），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：腦卒中患者偏癱側(cè)下肢經(jīng)重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合鏡像視覺(jué)反饋治療后，步行和日常生活自理能力顯著提高。

[關(guān)鍵詞] ? 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激；鏡像視覺(jué)反饋療法；腦卒中；偏癱側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)功能；生活自理能力

[中圖分類號(hào)] ? R743.34 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] ? B [DOI] ? 10.19767/j.cnki.32-1412.2024.01.011

腦卒中是常見(jiàn)的腦血管疾病，隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，死亡率有所下降，但70%～80%患者出現(xiàn)不同程度的功能損害，需長(zhǎng)期接受康復(fù)治療[1]?；颊咧饕憩F(xiàn)為偏側(cè)肢體癱瘓，引起不同程度的日常生活能力下降[2]。相對(duì)于上肢功能障礙，下肢功能障礙明顯影響患者社會(huì)參與能力。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）通過(guò)脈沖磁場(chǎng)調(diào)節(jié)大腦皮層神經(jīng)元活動(dòng)[3]，從而增加大腦的可塑性，改善下肢運(yùn)動(dòng)功能[4]。鏡像視覺(jué)反饋療法（mirror visual feedback，MVF）是患者在觀察、想象中激活相關(guān)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元及腦鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)，促進(jìn)腦功能重塑[5]。本研究以我院2020年1月—2023年12月收治的腦卒中偏癱患者68例為研究對(duì)象，觀察患者下肢經(jīng)重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合鏡像視覺(jué)反饋治療后改善情況，以期為相關(guān)病例選擇合適的康復(fù)方案提供參考價(jià)值。

1 ? 資料與方法

1.1 ? 一般資料 ? 腦卒中偏癱患者68例，依據(jù)治療方法的不同分為對(duì)照組和觀察組各34例。對(duì)照組中男性21例，女性13例，平均年齡65.26±9.25歲；觀察組中男性20例，女性14例，平均年齡67.35±9.38歲。兩組患者性別、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國(guó)各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；（2）首次發(fā)病，病程1～6月；（3）偏癱，肌力≥3級(jí)，站立位平衡≥1級(jí)，下肢Brunnstrom分級(jí)≥III期；（4）認(rèn)知正常，愿意配合本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重要臟器嚴(yán)重功能不全者；（2）裝有心臟起搏器、癲癇病史等rTMS禁忌證；（3）因各種原因未完成療程者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 ? 治療方法 ? 由康復(fù)醫(yī)師和治療師共同實(shí)施治療。對(duì)照組：采用鏡像視覺(jué)反饋治療。選取相對(duì)安靜的房間，讓患者坐在物理治療訓(xùn)練床邊，兩腿間放置可移動(dòng)全身鏡，讓患者看著健側(cè)下肢在鏡中的活動(dòng)，同時(shí)想象患側(cè)下肢在鏡子后面做同樣的運(yùn)動(dòng)，通過(guò)視覺(jué)反饋促使大腦重塑雙側(cè)下肢同時(shí)運(yùn)動(dòng)功能。療程3周。觀察組：在鏡像視覺(jué)反饋治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療。將8字線圈置于大腦初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層體表投影處，找到靜息運(yùn)動(dòng)閾值（resting motor thershold，RMT），以1 Hz、90%RMT強(qiáng)度刺激非受累側(cè)大腦，每日1次，療程3周。

1.3 ? 觀察指標(biāo) ? （1）下肢運(yùn)動(dòng)能力：患者治療前和治療結(jié)束后的下肢運(yùn)動(dòng)能力采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表（FMA-LE）進(jìn)行評(píng)估，該量表包括17個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目0～2分，最高分34分，分?jǐn)?shù)越高表明下肢運(yùn)動(dòng)能力恢復(fù)得越好[7]。（2）10 m步行時(shí)間（10MWT）：治療前和治療結(jié)束后記錄患者步行10 m所用時(shí)間，測(cè)3次取平均值，患者下肢運(yùn)動(dòng)能力越好則所用時(shí)間越短[8]。（3）日常生活能力：患者治療前和治療結(jié)束后的日常生活能力應(yīng)用改良Barthel指數(shù)（BMI）進(jìn)行評(píng)分，該量表包括9個(gè)方面，100分為最高分，患者日常生活能力越好則分?jǐn)?shù)越高[9]。

1.4 ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 ? 應(yīng)用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)或配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ? 結(jié) ? ? ?果

兩組患者的FMA-LE評(píng)分、10MWT、BMI評(píng)分在治療前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與治療前比較，兩組FMA-LE評(píng)分治療后升高，而且觀察組更高（29.79±4.42分vs 24.50±4.89分）（P<0.05）。治療后兩組10MWT均較治療前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組10MWT為24.85±5.55秒，顯著低于對(duì)照組的19.38±5.20秒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與治療前比較，兩組BMI治療后均升高，而且觀察組更高（46.47±7.72分vs 38.68±9.57分），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

3 ? 討 ? ? ?論

近年來(lái)腦卒中死亡率明顯下降，但致殘率和復(fù)發(fā)率較高，約1/3患者遺留偏癱側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能下降，尤其是下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙影響患者的步行能力，增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)，日常生活能力及社會(huì)參與度受限，降低患者生存質(zhì)量[10]。因此，改善腦卒中偏癱患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能尤為重要。

為了改善腦卒中偏癱患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能，常規(guī)采用訓(xùn)練偏癱側(cè)下肢的康復(fù)方法，但恢復(fù)較慢。由于人類大腦存在鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)，通過(guò)視覺(jué)輸入和運(yùn)動(dòng)想象方法，激活患者大腦鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)，從而映射至患側(cè)大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)，幫助患側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)功能重塑。鏡像視覺(jué)反饋療法是一種物理治療技術(shù)，常用于康復(fù)領(lǐng)域，特別是在運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)和疼痛管理方面。它利用鏡子來(lái)產(chǎn)生一個(gè)視覺(jué)反饋，幫助患者重建運(yùn)動(dòng)感知和改善運(yùn)動(dòng)控制，該療法的原理基于大腦的神經(jīng)可塑性。通過(guò)觀察鏡子中反射出的身體部分，患者會(huì)感覺(jué)自己正在執(zhí)行某個(gè)動(dòng)作，而實(shí)際上是另一側(cè)的身體在執(zhí)行相同或類似的動(dòng)作。這種視覺(jué)反饋可以欺騙大腦，創(chuàng)造出對(duì)健康側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)感知和模仿，從而激發(fā)大腦重新建立之前損傷或失去的神經(jīng)連接[11]。在正常生理情況下，兩側(cè)大腦半球通過(guò)胼胝體交互抑制并維持平衡，腦卒中后這種交互抑制被打破，非受累（健側(cè)）大腦的抑制性減弱，興奮性增強(qiáng)[12]。rTMS是一種非侵入性的神經(jīng)調(diào)節(jié)技術(shù)，通過(guò)磁場(chǎng)刺激大腦皮層來(lái)干預(yù)神經(jīng)功能，使用電磁感應(yīng)原理，在頭皮上放置一根或多根導(dǎo)線圈，產(chǎn)生強(qiáng)磁場(chǎng)脈沖，通過(guò)頭骨和軟組織進(jìn)入大腦，并對(duì)目標(biāo)區(qū)域產(chǎn)生作用。rTMS具有調(diào)節(jié)大腦神經(jīng)活動(dòng)的能力，其刺激參數(shù)可以根據(jù)需要進(jìn)行調(diào)整。具體的刺激頻率、強(qiáng)度和刺激時(shí)間等參數(shù)可以根據(jù)治療目標(biāo)和個(gè)體狀況進(jìn)行個(gè)性化設(shè)置。rTMS是一種相對(duì)安全的治療方法，但在使用之前需要經(jīng)過(guò)專業(yè)醫(yī)生或治療師的評(píng)估和指導(dǎo)。其副作用可能包括頭痛、頭皮不適、肌肉收縮等，但通常是短暫和可逆的。采用低頻rTMS作用于非受累側(cè)M1區(qū)，目的是降低其興奮性，從而有利于受累側(cè)與非受累側(cè)重建平衡[13]。本研究采用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合鏡像視覺(jué)反饋療法，在降低健側(cè)大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)興奮性的同時(shí)，通過(guò)鏡像視覺(jué)反饋療法興奮患側(cè)大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)，以重建兩半球間的新平衡模式，從而改善腦卒中患者偏癱側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)功能。本研究結(jié)果顯示，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合鏡像視覺(jué)反饋療法明顯提高患者FMA-LE評(píng)分和BMI評(píng)分，縮短10MWT時(shí)間，恢復(fù)腦卒中偏癱患者下肢運(yùn)動(dòng)功能的效果優(yōu)于單獨(dú)鏡像視覺(jué)反饋療法，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] WANG W Z，WANG D，LIU H M，et al. Trend of declining stroke mortality in China： reasons and analysis［J］. Stroke Vasc Neurol，2017，2（3）：132-139.

[2] CIRSTEAC M. Gait rehabilitation after stroke： should we re-evaluate our practice［J］？Stroke，2020，51（10）：2892-2894.

[3] HAMEEDM Q，DHAMNES C，GERSNER R，et al. Transcranial magnetic and direct current stimulation in children［J］. Curr Neurol Neurosci Rep，2017，17（2）：11.

[4] 高玉玲，劉勇，宮曉洋. 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療腦卒中后下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的機(jī)制及應(yīng)用研究進(jìn)展［J］. 中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2022，21（8）：847-852.

[5] LEE H J，KIMY M，LEED K. The effects of action observation training and mirror therapy on gait and balance in stroke patients［J］. J Phys Ther Sci，2017，29（3）：523-526.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.中國(guó)各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019［J］. 中華神經(jīng)科雜志，2019，52（9）：710-715.

[7] 繆鴻石，朱鏞連. 腦卒中的康復(fù)評(píng)定和治療［M］. 北京：華夏出版社，1996：8-12.

[8] JEONH J，HWANGB Y. Effect of bilateral lower limb strengthening exercise on balance and walking in hemiparetic patients after stroke： a randomized controlled trial［J］. J Phys Ther Sci，2018，30（2）：277-281.

[9] OHURA T，HASE K，NAKAJIMA Y，et al. Validity and reliability of a performance evaluation tool based on the modified Barthel Index for stroke patients［J］. BMC Med Res Methodol，2017，17（1）：131.

[10] FRYERC E，LUKERJ A，MCDONNELLM N，et al. Self management programmes for quality of life in people with stroke［J］. Cochrane Database Syst Rev，2016，2016（8）：CD010442.

[11] PALOMO-CARRI？魷N R，ZUIL-ESCOBARJ C，CABRERA-GUERRA M，et al. Mirror and action observation therapy in children with unilateral spastic cerebral palsy： a feasibility study［J］. Rev Neurol，2022，75（11）：325-332.

[12] BALESTRONI G，PANZERI A，OMARINI P，et al. Psychophysical health of elderly inpatients in cardiac rehabilitation： a retrospective cohort study［J］. Eur J Phys Rehabil Med，2020，56（2）：197-205.

[13] YANG H Y，LIU Y，XIE J C，et al. Effects of repetitive transcranial magntic stimulation on synaptic plasticity and apoptosis in vascular dementia rats［J］. Behav Brain Res，2015，281：149-155.

[收稿日期] 2024-01-18

（本文編輯 ? 趙喜）