孔曉路 王永波 裴艷紅

作者單位：450052 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院

分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid carcinoma,DCT)是與正常甲狀腺組織較為接近的腫瘤,多表現(xiàn)為頸部腫塊明顯,持續(xù)發(fā)展可對周圍器官造成壓迫,引起吞咽困難、呼吸困難等,對患者工作、生活造成嚴(yán)重影響[1]?，F(xiàn)階段,臨床針對DCT多采取手術(shù)治療,常規(guī)手術(shù)聯(lián)合甲狀腺下動脈顯露喉返神經(jīng)(recurrent laryngeal nerve,RLN)法在DCT臨床治療中較為常用,可有效將病變組織清除,但在進(jìn)行真假被膜鈍性分離時易損傷周圍組織,且缺乏對甲狀旁腺及RLN的保護,易導(dǎo)致聲帶損傷[2-3]。而精細(xì)化甲狀腺被膜解剖技術(shù)聯(lián)合環(huán)甲隙顯露RLN法在術(shù)中采用銳性分離,可減少對RLN損傷,同時術(shù)中操作時緊貼甲狀腺真假被膜,可對甲狀旁腺進(jìn)行保護[4]。本研究將重點分析對DCT患者采用精細(xì)化甲狀腺被膜解剖技術(shù)聯(lián)合環(huán)甲隙顯露RLN法治療的效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會已審核本研究方案,并批準(zhǔn)實施。按照隨機數(shù)字表法將2020年1月至2021年6月醫(yī)院收治的DCT患者80例分為2組,各40例?；颊呒凹覍俸炇鹬橥鈺?。觀察組中男性21例,女性19例;年齡21～69歲,平均年齡(43.73±10.76)歲;TNM分期:Ⅰ期有7例,Ⅱ期有20例,Ⅲ期有13例;病理類型:濾泡狀癌有11例,髓樣癌有7例,乳頭狀癌有22例。對照組中男性23例,女性17例;年齡22～70歲,平均年齡(43.56±10.55)歲;TNM分期:Ⅰ期有6例,Ⅱ期有21例,Ⅲ期有13例;病理類型:濾泡狀癌有10例,乳頭狀癌有21例,髓樣癌有9例。比較2組一般資料(P>0.05),有可對比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):符合DCT的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],且經(jīng)病理檢查確診為DCT;首次接受手術(shù)治療。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):存在嚴(yán)重肝腎功能不全;合并感染性疾病;合并甲狀腺炎;存在凝血功能異常;咽喉部功能異常;有既往頸部手術(shù)史;合并其他部位惡性腫瘤;存在認(rèn)知功能障礙或既往精神病史。

1.3 方法

對照組采用常規(guī)手術(shù)聯(lián)合甲狀腺下動脈顯露RLN法:患者取仰臥位,氣管插管全麻,麻醉滿意后,作弧形切口在頸前胸骨切跡,依次將皮膚、皮下組織切開后,對真假被膜進(jìn)行鈍性分離,將雙側(cè)的腺葉顯露后,對RLN的位置進(jìn)行確定,按照上近下遠(yuǎn)的原則,對患側(cè)腺葉及甲狀腺上下極血管進(jìn)行切除,辨別并對機體甲狀旁腺標(biāo)注后,集束切斷,包扎被膜外組織,切除患側(cè)腺葉,相同的方法將對側(cè)腺葉切除,清掃中央淋巴結(jié)。觀察組采用精細(xì)化甲狀腺被膜解剖技術(shù)聯(lián)合環(huán)甲隙顯露RLN法:患者取仰臥位,氣管插管全麻后,作弧形切口在頸前胸骨切跡,對真假被膜進(jìn)行銳性分離,顯露雙側(cè)腺葉,解剖甲狀腺上極,分離環(huán)甲間隙,并對貼緊甲狀腺真被膜結(jié)扎,切斷其終末分支,將甲狀旁腺原位進(jìn)行保留,將腺體展開后向內(nèi)牽拉,在環(huán)軟骨角下方按RLN入喉固定關(guān)系顯露RLN,向下分離緊貼真被膜,結(jié)扎,切斷甲狀腺下極動脈終極分支,同時將Breey、患側(cè)腺葉切除,同法處理對側(cè)腺葉,對中央淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)圍術(shù)期指標(biāo):統(tǒng)計2組手術(shù)時長、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、出血量。(2)甲狀旁腺激素(PTH)及血鈣(Ca2+)水平:術(shù)前、術(shù)后7 d時,取2組患者的空腹靜脈血3 mL,3000 r/min離心10 min,離心半徑為15 cm,分離上層血清,采用AU5800全自動生化分析儀(貝克曼庫爾特)測定Ca2+水平,采用UniCel DxI全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(貝克曼庫爾特)測定PTH水平。(3)聲帶功能:術(shù)前及術(shù)后7 d,采用USSA語音頻譜分析系統(tǒng)[陽宸電子技術(shù)有限公司(北京)]評估2組的振幅微擾、基頻微擾、諧波噪聲比(Harmonic noise ratio,HNR)及標(biāo)準(zhǔn)化噪聲能量(NNE)。(4)并發(fā)癥:統(tǒng)計2組術(shù)后并發(fā)癥情況,包括RLN損傷(暫時性、永久性)、低鈣血癥、甲狀旁腺損傷(暫時性、永久性)等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組圍術(shù)期指標(biāo)比較

比較2組淋巴結(jié)清掃數(shù)目、手術(shù)時長及出血量,無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

表1 2組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 2組PTH、Ca2+水平比較

術(shù)前,2組PTH、Ca2+水平比較,無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05);2組術(shù)后PTH、Ca2+水平均比術(shù)前低,但觀察組比對照組高(P<0.05)。見表2。

表2 2組PTH、Ca2+水平比較

2.3 2組聲帶功能比較

術(shù)前,2組振幅微擾、基頻微擾、NNE及HNR水平比較,無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。2組術(shù)后振幅微擾、基頻微擾、NNE水平均較術(shù)前降低,且觀察組低于對照組;2組HNR水平均較術(shù)前升高,且觀察組高于對照組,有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。見表3。

表3 2組聲帶功能比較

2.4 并發(fā)癥

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.50%(3/40),低于對照組的32.50%(13/40),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=7.813,P=0.005)。見表4。

表4 2組并發(fā)癥比較(例,%)

3 討論

DCT經(jīng)手術(shù)治療后預(yù)后通常較好,可有效將病灶徹底清除,降低復(fù)發(fā)風(fēng)險,但常規(guī)手術(shù)在術(shù)中需全程解剖,且RLN存在較多變異,術(shù)中易造成RLN損傷,對患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[6-7]。同時常規(guī)手術(shù)創(chuàng)傷性較大,灼傷、誤切等發(fā)生風(fēng)險較高,會在一定程度上增加并發(fā)癥的發(fā)生,甚至可造成永久性甲減,導(dǎo)致機體內(nèi)環(huán)境及代謝異常,不利于術(shù)后恢復(fù)及患者預(yù)后[8]。

精細(xì)化甲狀腺被膜解剖技術(shù)聯(lián)合環(huán)甲隙顯露RLN法在術(shù)中操作無需深入腺體便可結(jié)扎腺體細(xì)小血管,緊貼甲狀腺真假被膜進(jìn)行操作,有效保留甲狀腺下動脈至被膜表現(xiàn)的疏松組織,確保甲狀腺的血供,繼而保護RLN[9]。本研究結(jié)果顯示,觀察組術(shù)后振幅微擾、基頻微擾、NNE水平及并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,HNR水平高于對照組,說明在DCT患者中采用精細(xì)化甲狀腺被膜解剖技術(shù)聯(lián)合環(huán)甲隙顯露RLN法可保護聲帶功能,降低并發(fā)癥風(fēng)險。其原因為精細(xì)化甲狀腺被膜解剖技術(shù)聯(lián)合環(huán)甲隙顯露RLN法可準(zhǔn)確對喉上神經(jīng)、甲狀旁腺及RLN等結(jié)構(gòu)進(jìn)行識別,對真假被膜進(jìn)行銳性分離,操作時緊貼甲狀腺真被膜,有效將甲狀腺下動脈保留,維持甲狀旁腺血供。同時經(jīng)環(huán)甲隙入喉,可對RLN精確尋找,減少對RLN大的損傷,保護聲帶功能,減輕周圍神經(jīng)、組織損傷,有利于患者聲帶功能恢復(fù)[10]。精細(xì)化甲狀腺被膜解剖技術(shù)聯(lián)合環(huán)甲隙顯露RLN法通過對甲狀腺血管的終末分支進(jìn)行結(jié)扎,對甲狀旁腺及血供進(jìn)行保護,手術(shù)視野清晰,并利用RLN與環(huán)狀軟骨及環(huán)甲隙關(guān)系,有效減輕RLN損傷,降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[11]。甲狀旁腺通過釋放PTH來對機體的鈣磷代謝進(jìn)行調(diào)節(jié),促使機體Ca2+維持正常水平,當(dāng)甲狀旁腺受到損傷時,機體PTH分泌減少,促使Ca2+降低[12]。常規(guī)手術(shù)因需對甲狀腺的上、下靜脈及動脈進(jìn)行結(jié)扎,易引起甲狀旁腺缺血,術(shù)中進(jìn)行中央淋巴結(jié)清掃時還會損傷甲狀旁腺血供,促使血清PTH、Ca2+水平降低[13]。本研究結(jié)果顯示,觀察組術(shù)后血清PTH、Ca2+水平低于對照組,說明在DCT患者中采用精細(xì)化甲狀腺被膜解剖技術(shù)聯(lián)合環(huán)甲隙顯露RLN法可調(diào)節(jié)血清PTH、Ca2+水平。其原因為精細(xì)化甲狀腺被膜解剖技術(shù)是沿真被膜對動靜脈終極分支進(jìn)行切斷、結(jié)扎操作,有效將甲狀腺下動脈上行支、甲狀腺上極血管保留,減輕對甲狀旁腺血供、結(jié)構(gòu)及周圍疏松組織造成的損傷,更好地保留甲狀旁腺原位,故對血清PTH、Ca2+水平影響較小[14-15]。但本研究存在觀察時間短、樣本量小等不足,后續(xù)研究中應(yīng)增加樣本量、延長觀察時間以進(jìn)行深入研究,為改善DCT患者預(yù)后提供更為可靠的參考。

綜上所述,精細(xì)化甲狀腺被膜解剖技術(shù)聯(lián)合環(huán)甲隙顯露RLN法治療DCT效果確切,可調(diào)節(jié)血清PTH、Ca2+水平,改善患者聲帶功能,降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險,安全可靠。