摘?要：目的：探究標(biāo)準(zhǔn)化病人結(jié)合迷你臨床演練應(yīng)用于護(hù)理技能教學(xué)與考核。方法：采用方便抽樣法，選取147名高職護(hù)理專業(yè)學(xué)生作為研究對象，設(shè)對照組（62人）和試驗組（65人），對照組采取一般常用的教學(xué)方法，試驗組借鑒了近年全國護(hù)理技能大賽及國際護(hù)理技能大賽賽制，引入標(biāo)準(zhǔn)化病人結(jié)合迷你臨床演練應(yīng)用于護(hù)理技能教學(xué)與考核過程，運(yùn)用傳統(tǒng)問卷調(diào)查法和半結(jié)構(gòu)訪談法對學(xué)生學(xué)習(xí)效果進(jìn)行評價。結(jié)果：試驗組學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、技能掌握度及課程滿意度均明顯高于對照組（P<0.1），半結(jié)構(gòu)訪談中，90.32%的學(xué)生對此教學(xué)方法予以肯定，期望繼續(xù)此種教學(xué)模式。結(jié)論：新的教學(xué)和考核模式提高了學(xué)生技能水平，培養(yǎng)了學(xué)生靈活應(yīng)變能力、分析問題能力和團(tuán)隊協(xié)作能力，值得在教學(xué)中使用和推廣。

關(guān)鍵詞：標(biāo)準(zhǔn)化病人；迷你臨床演練（迷你臨床演練）；小組考核；護(hù)理技能教學(xué)

標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized?Patients）指經(jīng)過專門的訓(xùn)練，能以統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)形式向?qū)W習(xí)者表現(xiàn)出病史、癥狀、陽性體征和情緒，并可以根據(jù)自己的感受獲預(yù)先設(shè)定的評分標(biāo)準(zhǔn)，在專門設(shè)計的表格上記錄并評估醫(yī)學(xué)生或護(hù)理專業(yè)學(xué)生的臨床操作技能，也向?qū)W生提出反饋意見的人員［1］。近幾年標(biāo)準(zhǔn)化病人已廣泛應(yīng)用于護(hù)患溝通、護(hù)理基礎(chǔ)技能操作培訓(xùn)、病史采集、健康教育等方面的教學(xué)、考核及比賽中，并取得很好的效果［2］。迷你臨床演練評量是1995年美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會Norcini［3］等發(fā)展出的一套基于真實病人的培訓(xùn)考核體系，其目的是在真實環(huán)境下對醫(yī)學(xué)生的某些技能進(jìn)行練習(xí)及測試的方法［4］。柴翠萍等采用中國版迷你臨床演練，將7項評量內(nèi)容與護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)相結(jié)合，確定了符合護(hù)士技能考核的具體評量內(nèi)容［5］。相較于傳統(tǒng)側(cè)重技能操作的護(hù)理技能考核方式，迷你臨床演練的考核涉及護(hù)患溝通、病情觀察、操作技能、健康宣教、臨床判斷、組織效能、護(hù)理倫理等7個方面，注重學(xué)生綜合能力的考核［6］。但其要求在真實環(huán)境下在真實病人身上進(jìn)行，故不適合日常教學(xué)使用。筆者在擔(dān)任高職護(hù)理專業(yè)《基礎(chǔ)護(hù)理技能實訓(xùn)》授課任務(wù)時，將標(biāo)準(zhǔn)化病人與迷你臨床演練的7個考核方面結(jié)合起來，應(yīng)用于技能教學(xué)中，取得了較好的教學(xué)效果，并以靜脈輸液技術(shù)教學(xué)活動為例，進(jìn)行了教學(xué)改革研究，總結(jié)如下。

1?對象與方法

1.1?對象

選擇高職護(hù)理專業(yè)學(xué)生四個班，按學(xué)號單雙號隨機(jī)分成兩組，一組為試驗組，一組為對照組。其中試驗組62人，對照組65人，兩組均為女生，兩組護(hù)生性別、年齡、所學(xué)基礎(chǔ)課程與成績無明顯差異（P>0.05）。

1.2?方法

采用對照研究法，試驗組與對照組教材、實訓(xùn)指導(dǎo)用書、教學(xué)大綱及教學(xué)時數(shù)均相同，兩組同時開展教學(xué)，授課教師在授課前進(jìn)行集體備課，確定教學(xué)目標(biāo)和教學(xué)時數(shù)，對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，即教師演示講解操作步驟、學(xué)生在課堂及課后分組強(qiáng)化練習(xí)、教師進(jìn)行一對一觀察考核，試驗組采用標(biāo)準(zhǔn)化病人結(jié)合迷你臨床演練的教學(xué)方法，具體實施過程如下：

1.2.1?標(biāo)準(zhǔn)化病人的招募與培訓(xùn)

在開課之前通過網(wǎng)絡(luò)及海報宣傳標(biāo)準(zhǔn)化病人，鼓勵學(xué)生報名，并從動機(jī)、記憶力、表演能力等進(jìn)行考核，在每班確定5～6名擔(dān)任本班實訓(xùn)課標(biāo)準(zhǔn)化病人，并將其納入學(xué)校標(biāo)準(zhǔn)化病人社團(tuán)，標(biāo)準(zhǔn)化病人社團(tuán)沿用學(xué)生社團(tuán)管理機(jī)制，由學(xué)校標(biāo)準(zhǔn)化病人導(dǎo)師擔(dān)任指導(dǎo)教師，培訓(xùn)內(nèi)容緊扣各科教學(xué)需要，由各任課教師提供臨床案例和角色扮演需求，社團(tuán)利用課余時間定期開展培訓(xùn)和活動，當(dāng)教師有上課、考核或比賽需求時，向社團(tuán)管理者提交用人需求，社團(tuán)管理者根據(jù)成員培訓(xùn)特長以及時間安排派出標(biāo)準(zhǔn)化病人，為方便用人安排，在日常教學(xué)和班級考核中，優(yōu)先選擇本班標(biāo)準(zhǔn)化病人。

1.2.2?課前準(zhǔn)備

教師搜集臨床案例，并根據(jù)教學(xué)需要對臨床案例進(jìn)行加工，設(shè)定人物角色，包括年齡、性別、病史、臨床表現(xiàn)、用藥情況、心理狀況及輸液反應(yīng)等多個方面，形成5個完整的迷你臨床演練劇本。召集各班標(biāo)準(zhǔn)化病人，對其進(jìn)行培訓(xùn)，并提供必要的道具及化妝，使其能逼真地還原迷你臨床演練案例。

1.2.3?標(biāo)準(zhǔn)化病人結(jié)合迷你臨床演練案例授課

課前上傳靜脈輸液操作視頻及靜脈輸液微課，督促學(xué)生提前預(yù)習(xí)，授課過程如下：第一步，教師結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行靜脈輸液過程演示，幫助學(xué)生回憶靜脈輸液流程，同時展示輸液過程中有可能出現(xiàn)的各種問題，示范護(hù)患溝通技巧、故障排除方法及輸液反應(yīng)應(yīng)對措施，用時約15分鐘。第二步，學(xué)生4人一組，每組分發(fā)一個案例，進(jìn)行案例討論，確定每個案例的應(yīng)對方法，通過網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)平臺提交討論結(jié)果，教師進(jìn)行點評和指導(dǎo)，用時約8分鐘。第三步，學(xué)生結(jié)合案例進(jìn)行靜脈輸液操作練習(xí)，要求每組學(xué)生完成5組案例的練習(xí)，教師進(jìn)行巡回指導(dǎo)，用時約50分鐘。第四步，教師根據(jù)學(xué)生練習(xí)過程中的問題進(jìn)行總結(jié)。學(xué)生課后練習(xí)時間仍要求其緊扣案例練習(xí)。

1.2.4?技能考核方法

以全國職業(yè)院校技能大賽護(hù)理技能賽項中靜脈輸液考核評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行技能考核，按照原比例調(diào)整總分為100分?？己税咐扇握n教師及臨床指導(dǎo)教師編寫，包括患者基本情況、病史、臨床表現(xiàn)、輸液醫(yī)囑、心理狀況以及各種干擾因素，案例由標(biāo)準(zhǔn)化病人配合呈現(xiàn)。學(xué)生考試前隨機(jī)抽取案例，進(jìn)入考場進(jìn)行操作，操作時間控制在8分鐘以內(nèi)，超時即停，兩名教師按照評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行打分。

1.3?評價方法

1.3.1?問卷調(diào)查

對照組和試驗組采用相同的問卷進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)在線調(diào)查，調(diào)查不同教學(xué)方法的效果，了解學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、對教學(xué)方法的滿意度以及對靜脈輸液技能的自評情況，并在線統(tǒng)計調(diào)查結(jié)果。問卷訪問量147，回收量147，回收率100%。

1.3.2?學(xué)生訪談記錄與分析

采用隨機(jī)抽樣法選取實驗組中20名學(xué)生進(jìn)行抽樣訪談，要求受訪者的資料飽和，即從訪談中沒有新的主題出現(xiàn)時停止［4］。在訪談對象了解此次研究目的和意義后，采用半結(jié)構(gòu)式訪談法與訪談對象進(jìn)行訪談。根據(jù)訪談提綱進(jìn)行訪談，如下：（1）你覺得本次課使用的教學(xué)方法怎么樣？（2）如果你覺得好，與以前的教學(xué)相比較，好在哪里？（3）你更喜歡以前的教學(xué)模式還是這種教學(xué)方式？（4）請你針對本次課程的具體情況，提出一些建議。訪談由除任課教師外的研究者進(jìn)行，并向受訪學(xué)生說明訪談內(nèi)容不會影響其課業(yè)成績，不對受訪學(xué)生施加任何誘導(dǎo)或干預(yù)。在訪談開始前向其解釋錄音的目的，征得同意后錄音。在資料記錄與分析過程中采用代碼，嚴(yán)格做到不泄露受訪學(xué)生的個人觀點［5］。訪談選擇在受訪學(xué)生空閑且精力充沛的時間進(jìn)行，地點為安靜、干擾少的辦公室。每次訪談20～30min。訪談前與訪談對象建立信任關(guān)系。采用合眾法由兩名研究人員分析一份資料。

1.3.3?知識點理論測試

選取歷年護(hù)士資格考試真題中有關(guān)該知識點的考題10道，包括A1型題（單句型最佳選擇題）、A2型題（病歷摘要型最佳選擇題）、A3型題（病歷組型最佳選擇題）和A4型題（病歷串型最佳選擇題）。在實訓(xùn)課結(jié)束后利用教學(xué)輔助軟件立即發(fā)起在線測試，該教學(xué)輔助軟件可通過題目亂序、答題時間控制、答題次數(shù)限制等措施保證測試公平性。測試結(jié)束后通過教學(xué)輔助軟件自動閱卷，并將成績換算成百分制，對其分?jǐn)?shù)進(jìn)行分析。

1.4?統(tǒng)計學(xué)分析

采用標(biāo)準(zhǔn)化病人SS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計分析，主要采用描述性統(tǒng)計分析和Colaizzi關(guān)于現(xiàn)象學(xué)資料七步分析法［6］。

2?結(jié)果

2.1?課程調(diào)查結(jié)果

通過以上調(diào)查結(jié)果對比發(fā)現(xiàn)，試驗組學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、課程滿意度及技能自評成績均高于對照組，91.67%以上的學(xué)生表現(xiàn)出對這種新的教學(xué)方法感興趣，91.67%的同學(xué)表示對此次課程滿意，83.33%的同學(xué)自認(rèn)為完全掌握了該部分學(xué)習(xí)內(nèi)容，其中，有1名同學(xué)表現(xiàn)出對此次課堂不滿意，可能與該學(xué)生連續(xù)兩次課程請假有關(guān)，從而導(dǎo)致小組討論參與度不高，未融入課堂學(xué)習(xí)有關(guān)。

2.2?學(xué)生訪談記錄分析

在訪談中，超過90%的學(xué)生表示比較適應(yīng)這種模式，86.66%的學(xué)生愿意在以后的教學(xué)中配合教師開展標(biāo)準(zhǔn)化病人結(jié)合迷你臨床演練教學(xué)與考核。代表性的觀點有“這種方式讓我學(xué)會了如何和不同的病人溝通”“以前同學(xué)都是各學(xué)各的，遇到考試就生怕別人考得比自己高，但是這次大家都不遺余力互相幫助”“雖然沒在醫(yī)院，但是實訓(xùn)課就讓我們感受到了臨床的氣氛”。

2.3?兩組學(xué)生理論測試成績比較見表2

從兩組學(xué)生考試的最高分、平均分和各階段分?jǐn)?shù)分布的人數(shù)看，試驗組學(xué)生成績明顯優(yōu)于對照組。

3?討論

高職護(hù)理專業(yè)致力于培養(yǎng)技能型護(hù)理人才，在實現(xiàn)這一目標(biāo)的過程中，護(hù)理實訓(xùn)教學(xué)質(zhì)量顯得尤為重要。但教學(xué)近年來一直沿用教師示教——學(xué)生練習(xí)——教師點評的傳統(tǒng)教學(xué)方式，而在教學(xué)內(nèi)容上，注重的是單項技能操作的訓(xùn)練，缺乏創(chuàng)新性和綜合性，忽略了分析問題、解決問題、評判性思維等綜合能力的培養(yǎng)。而在實訓(xùn)考核方面，長期以來處于方法單一局限、效果片面不實的瓶頸狀態(tài)。

本次研究采用標(biāo)準(zhǔn)化病人結(jié)合迷你臨床演練應(yīng)用于護(hù)理技能教學(xué)及考核過程中，一定程度上解決了以上問題，其主要優(yōu)勢體現(xiàn)在：

（1）采用標(biāo)準(zhǔn)化病人結(jié)合迷你臨床演練案例的教學(xué)方法進(jìn)行實踐教學(xué)和考核，從人物、情節(jié)、環(huán)境等多種元素真實還原了臨床實境，結(jié)合教師演示，使學(xué)生在學(xué)習(xí)操作時有種身臨其境的體驗，啟動多感官表象系統(tǒng)，進(jìn)行沉浸式多元化學(xué)習(xí)，能很好地將臨床知識與實際情況相結(jié)合，使得所學(xué)技能的實用性和靈活性提高。

（2）采用標(biāo)準(zhǔn)化病人結(jié)合迷你臨床演練案例的教學(xué)方法進(jìn)行實踐教學(xué)和考核可培養(yǎng)學(xué)生的綜合分析能力，一是在不違反醫(yī)學(xué)倫理原則的基礎(chǔ)上，借助標(biāo)準(zhǔn)化病人較好地還原了臨床實境，學(xué)生面對的不再是冰冷的模型，而是“有感情、會說話、能互動”的標(biāo)準(zhǔn)化病人，學(xué)習(xí)和考試都變“難”了，通過訓(xùn)練，學(xué)生的靈活應(yīng)變能力得到了提高。二是注重案例在比賽項目中的應(yīng)用，強(qiáng)調(diào)具體問題具體分析，全班學(xué)生面對的不再是“統(tǒng)一”的場景，學(xué)生在學(xué)習(xí)時就很難進(jìn)行互相抄襲和生搬硬套了，間接培養(yǎng)了學(xué)生的辯證思維能力，三是項目的復(fù)雜性越來越強(qiáng)，不再單純地操作，而是以“護(hù)理任務(wù)”為主線，以滿足病人需要為目的實施教學(xué)，學(xué)生在完成技能操作的同時，還要考慮到如何讓“病人”滿意，也就培養(yǎng)了學(xué)生的人文關(guān)懷意識和能力。綜上所述，采用此種教學(xué)方法能有效地訓(xùn)練學(xué)生綜合能力。

此次針對技能教學(xué)的改革是一次較為成功的嘗試，但是在實踐過程中仍遇到了不少問題和阻力，主要有：

（1）迷你臨床演練案例編制考驗教師的臨床水平，迷你臨床演練的核心理念是要求臨床實境操作，將其應(yīng)用在教學(xué)過程中時就要做到高度仿真。教師如果缺乏臨床經(jīng)驗，在案例編制和場景還原時就會出現(xiàn)資源匱乏、場景刻板等問題，故在以后的實施過程中，一是要繼續(xù)貫徹專職教師下臨床制度，積攢豐富的實踐經(jīng)驗，打造真正意義上的雙師型教師隊伍；二是開展院校合作，在教學(xué)中引進(jìn)臨床護(hù)理人員對案例進(jìn)行審核，保證其真實性。

（2）學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人因其管理方便，培訓(xùn)成本低，培訓(xùn)周期短，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于教學(xué)中，但其年齡層次不符合疾病譜的多樣性，生活閱歷淺，難以真實表現(xiàn)出不同患者的心理狀況，在考核過程中保密程度欠佳，容易造成考核案例泄露等多種問題。故在以后的實施過程中，一是要加強(qiáng)學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)，使其深刻領(lǐng)會標(biāo)準(zhǔn)化病人的內(nèi)涵，糾正標(biāo)準(zhǔn)化病人就是“扮演病人”的錯誤認(rèn)知，從而能更加真實地還原臨床實境，更標(biāo)準(zhǔn)地服務(wù)教學(xué)、考試與考核；二是應(yīng)嘗試引進(jìn)更多社會人員參與標(biāo)準(zhǔn)化病人社團(tuán)，特別是老年標(biāo)準(zhǔn)化病人，可與當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)合作，發(fā)揮社區(qū)退休老年人的余熱，豐富標(biāo)準(zhǔn)化病人隊伍。

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作者簡介：張麗霞（1986—?），女，漢族，甘肅蘭州人，本科，專職護(hù)理教師，研究方向：護(hù)理教育講師。