蘇強(qiáng) 趙騰

摘 要：加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，維護(hù)并增進(jìn)人民健康是我國(guó)的基本國(guó)策。作為建立全科醫(yī)生制度、開(kāi)展全科醫(yī)學(xué)教育的后發(fā)國(guó)家，目前在全科醫(yī)生的數(shù)量、質(zhì)量與分布上仍面臨著嚴(yán)峻問(wèn)題。這些問(wèn)題不解決，將嚴(yán)重影響分級(jí)診療制度、醫(yī)改的縱深推進(jìn)乃至人民福祉。因此，加快立足國(guó)情的全科醫(yī)學(xué)教育改革步伐，廓清改革過(guò)程中需要著重及協(xié)調(diào)的若干關(guān)系，強(qiáng)化以全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)與使用為核心的政策聚焦及其聯(lián)動(dòng)機(jī)制尤為緊迫。

關(guān)鍵詞：全科醫(yī)學(xué)人才；全科醫(yī)學(xué)教育；人才培養(yǎng)；人才使用；制度機(jī)制

黨的二十大報(bào)告提出，必須堅(jiān)持“人才是第一資源”，發(fā)展壯大醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍，把工作重點(diǎn)放在農(nóng)村和社區(qū)。全科醫(yī)生作為衛(wèi)生體系的核心力量，向農(nóng)村地區(qū)輸送成為緩解居民就醫(yī)壓力的第一要?jiǎng)?wù)。針對(duì)當(dāng)前社會(huì)對(duì)全科醫(yī)學(xué)人才提出的新要求，有必要通過(guò)我國(guó)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展脈絡(luò)透視政策邏輯與關(guān)鍵問(wèn)題，廓清全科醫(yī)學(xué)教育改革過(guò)程中需要著重協(xié)調(diào)的若干關(guān)系，進(jìn)而提出以全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用為核心的行動(dòng)邏輯。

一、歷史回溯與政策演進(jìn)

20世紀(jì)80年代末，經(jīng)由國(guó)內(nèi)外一些政界人士、醫(yī)界精英和有識(shí)之士的大力倡導(dǎo)與推動(dòng)，全科醫(yī)學(xué)學(xué)科開(kāi)始引入我國(guó)，一些高校在全科醫(yī)學(xué)教育模式、課程建設(shè)與教學(xué)改革方面進(jìn)行了一些富有成效的探索實(shí)踐。由于時(shí)代背景變遷、改革推進(jìn)過(guò)程中所引發(fā)的利益分化與調(diào)整，優(yōu)質(zhì)公共醫(yī)療資源的非均衡配置與醫(yī)療發(fā)展方式轉(zhuǎn)變之間矛盾凸顯，其中基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)滯后的問(wèn)題尤為突出，引發(fā)了廣受詬病的看病難與看病貴的社會(huì)問(wèn)題，主因在于醫(yī)療體制機(jī)制的結(jié)構(gòu)性障礙。黨和政府對(duì)此高度重視，開(kāi)始將全科醫(yī)學(xué)發(fā)展納入國(guó)家政策框架，進(jìn)而從自發(fā)性、局部化探索的分散狀態(tài)，上升為體制化、全局化的政策設(shè)計(jì)與制度安排。

1997年，《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》首次在政策層面明確“加快發(fā)展全科醫(yī)學(xué)，培養(yǎng)全科醫(yī)生”，與之配套的如《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的若干意見(jiàn)》等系列政策相繼出臺(tái)，意味著全科醫(yī)學(xué)人才隊(duì)伍建設(shè)步入體制化層面。2006年教育部發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)高等醫(yī)學(xué)院校全科醫(yī)學(xué)、社區(qū)護(hù)理學(xué)教育和學(xué)科建設(shè)的意見(jiàn)》，明確提出“教育部、國(guó)務(wù)院學(xué)位委員會(huì)將在修訂的《授予博士、碩士學(xué)位和培養(yǎng)研究生的學(xué)科、專業(yè)目錄》中對(duì)全科醫(yī)學(xué)的學(xué)科定位和人才培養(yǎng)給予專門研究和重點(diǎn)支持”的任務(wù)。2009年出臺(tái)的《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》，以“?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制”為工作重心，提出加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，特別是全科醫(yī)生的培養(yǎng)培訓(xùn)，著力提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)水平和質(zhì)量，我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)進(jìn)入了一個(gè)重要的改革發(fā)展時(shí)期。教育部等多部委在2010年聯(lián)合出臺(tái)相應(yīng)的《關(guān)于開(kāi)展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)工作的實(shí)施意見(jiàn)》《關(guān)于印發(fā)以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃的通知》等重要文件，旨在保障農(nóng)村居民享有均等化、有效與方便價(jià)廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。具有劃時(shí)代意義的是2011年國(guó)務(wù)院頒布的《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，對(duì)建立中國(guó)特色全科醫(yī)生制度予以全方位的頂層設(shè)計(jì)，確立了全科醫(yī)生在推動(dòng)分級(jí)診療和深化新醫(yī)改、建立人民滿意的健康保障體系中的政策地位。

伴隨著中國(guó)特色社會(huì)主義進(jìn)入新時(shí)代、全面建設(shè)小康社會(huì)的進(jìn)程，2017年國(guó)務(wù)院出臺(tái)《關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見(jiàn)》，除了加大訂單定向培養(yǎng)、在崗轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、繼續(xù)教育的力度，其中更大的亮點(diǎn)在

于：統(tǒng)籌全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用，以出口驅(qū)動(dòng)力助推入口吸引力。2018年國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見(jiàn)》，既是對(duì)過(guò)去工作的深化和完善，也是聚焦健康中國(guó)建設(shè)、全面提高全科醫(yī)生職業(yè)吸引力的重大戰(zhàn)略舉措。在延續(xù)關(guān)注培養(yǎng)、執(zhí)業(yè)、激勵(lì)、晉升的人才建設(shè)機(jī)制之外，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)人才培養(yǎng)與使用的政策目標(biāo)及其落地措施，對(duì)提升全科醫(yī)生社會(huì)地位、專業(yè)能力、薪酬待遇的意義深遠(yuǎn)。此外，國(guó)家對(duì)全科醫(yī)學(xué)的重視不僅體現(xiàn)在宏觀政策層面，而且關(guān)于全科醫(yī)生培養(yǎng)、執(zhí)業(yè)及其分級(jí)診療體系的專門論述，自2014年開(kāi)始成為國(guó)務(wù)院每年政府工作報(bào)告的關(guān)注要點(diǎn)。有別于前期的局部化、摸索性階段，進(jìn)入體制化、規(guī)范化階段的全科醫(yī)學(xué)，在學(xué)科建制、科學(xué)研究與人才培養(yǎng)等方面不可同日而語(yǔ)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前全國(guó)687家全科臨床住培基地已全部獨(dú)立設(shè)置全科醫(yī)學(xué)科，28個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）醫(yī)學(xué)會(huì)成立了全科醫(yī)學(xué)分會(huì)；2018年在國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)期刊發(fā)表與全科醫(yī)學(xué)主題相關(guān)的論文3500篇，達(dá)到近十年的峰值[1]；2010年以來(lái)，全國(guó)先后有30個(gè)省份、113所高校承擔(dān)培養(yǎng)任務(wù)，為中西部培養(yǎng)了近5.7萬(wàn)名訂單定向生，從規(guī)模上實(shí)現(xiàn)了為每家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院培養(yǎng)1名全科醫(yī)學(xué)生的全覆蓋[2]。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的全科醫(yī)生數(shù)量增長(zhǎng)了3.62倍[3]。此外，建立起了貫穿于院校教育、畢業(yè)后教育與繼續(xù)教育的完整教育體系，以及涵蓋本科、碩士、博士的全科醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位制度。

從政策演進(jìn)的軌跡來(lái)看，多年來(lái)國(guó)家對(duì)全科醫(yī)學(xué)的重視帶有一以貫之的連續(xù)性，主要表現(xiàn)在：其一，政策話語(yǔ)背后隱含著健康內(nèi)涵與外延的豐富和擴(kuò)展，即從個(gè)體層面上的健康定義，延伸到個(gè)體、群體與全體的全方位健康；從生物學(xué)意義上的健康理解，向健康受到國(guó)家治理、社會(huì)保障和生態(tài)環(huán)境共同作用的轉(zhuǎn)變；從“疾病醫(yī)學(xué)”到“健康醫(yī)學(xué)”的認(rèn)識(shí)深化。其二，圍繞基層醫(yī)療衛(wèi)生資源尤其是人力資源的緊缺，從全科醫(yī)學(xué)觀念層面的價(jià)值認(rèn)識(shí)，逐步走向全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)政策重點(diǎn)要求的明朗化，為加快培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)人才、擴(kuò)大基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)覆蓋面構(gòu)建起有力的政策框架，體現(xiàn)出政策理性的全局視野、民生關(guān)懷以及與時(shí)俱進(jìn)。

由于我國(guó)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展起步晚、任務(wù)重以及城鄉(xiāng)區(qū)域間醫(yī)療資源與結(jié)構(gòu)失衡的客觀存在，當(dāng)前基層仍是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的短板，而以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層人才隊(duì)伍仍舊是短板中的短板。截至2020年底，我國(guó)經(jīng)培訓(xùn)合格的全科醫(yī)生數(shù)量達(dá)到40.9萬(wàn)人，每萬(wàn)人口擁有全科醫(yī)生從2012年的0.8人上升到2.9人[4]。從質(zhì)量上看，盡管鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心本科以上學(xué)歷分別從2012年的10%和33%，提高到2021年的32%和59%[5]，但多數(shù)臨床醫(yī)生沒(méi)有接受過(guò)嚴(yán)格、規(guī)范的住院醫(yī)師培訓(xùn)。職業(yè)發(fā)展上，由于存在薪酬待遇低、工作環(huán)境差、發(fā)展空間小等諸多困難[6]，大大降低了全科醫(yī)生職業(yè)吸引力。解決這些問(wèn)題，政府是主導(dǎo)，人才培養(yǎng)是關(guān)鍵。因此，加快新時(shí)期全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革，培養(yǎng)滿足國(guó)家戰(zhàn)略以及公眾個(gè)性化、多元化健康需求的全科醫(yī)生，成為全科醫(yī)學(xué)教育中國(guó)問(wèn)題的重大命題。

二、全局視野與重點(diǎn)把握

提出全科醫(yī)學(xué)教育的中國(guó)問(wèn)題，意味著將牽動(dòng)全科醫(yī)生培養(yǎng)乃至使用的一攬子改革，需要從整體上處理好改革過(guò)程中可能出現(xiàn)的若干關(guān)系，以期把握重點(diǎn)，取得突破。概括起來(lái)，大致有四。

1．區(qū)域人才規(guī)模結(jié)構(gòu)與服務(wù)水平間的關(guān)系

近些年來(lái)，我國(guó)醫(yī)療保障水平得到很大提升，但區(qū)域不平衡的問(wèn)題也很突出，公共醫(yī)療資源主要集中在大城市，廣大農(nóng)村尤其是偏遠(yuǎn)地區(qū)還非常匱乏，盡管基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的體量相當(dāng)龐大。截至2021年末，全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)103.1萬(wàn)個(gè)，其中基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)97.7萬(wàn)個(gè)[7]，占比94.8%。而充分發(fā)揮后者的作用，需要合格的全科醫(yī)生。2010年以來(lái)我國(guó)全科醫(yī)生數(shù)量增勢(shì)迅猛，但因基數(shù)偏低仍只占臨床醫(yī)生總數(shù)的10%左右，且大多數(shù)是通過(guò)在崗轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)而來(lái)，而歐美發(fā)達(dá)國(guó)家占比為30%～50%。盡管政策在不斷推廣分級(jí)診療，但因公眾對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普遍缺乏信任、缺乏在“家門口”享受醫(yī)療服務(wù)的獲得感，不管罹患疾病的性質(zhì)與程度，趕往大醫(yī)院就診的現(xiàn)象尚未有明顯變化。這在全國(guó)年總診療量上得以反映。2021年總診療人次中，醫(yī)院38.8億人次（占45.8％），基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)42.5億人次（占50.2％），后者與上年同比下降3個(gè)百分點(diǎn)[8]。占全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總量近95%的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，服務(wù)人次卻僅為總數(shù)的一半左右，且大醫(yī)院的住院量近5倍于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

引人深思的是，上述種種現(xiàn)象背后究竟有著怎樣的機(jī)制關(guān)聯(lián)？一方面，受制于基層職業(yè)發(fā)展空間、待遇與工作環(huán)境，全科醫(yī)生量與質(zhì)的劣勢(shì)造成基層服務(wù)體系發(fā)展滯緩，又因?yàn)闊o(wú)力發(fā)展而陷入更加缺人的境地。一份針對(duì)甘肅275名的全科醫(yī)生調(diào)查顯示，只有39.54%的受訓(xùn)者對(duì)培訓(xùn)期間的月收入感到滿意。定向全科醫(yī)學(xué)畢業(yè)生171人，其中僅有42.69%表示愿意在6年服務(wù)期滿后繼續(xù)留在基層工作；對(duì)工作和收入的滿意度分別為30.40%與14.98%[9]。另一方面，大醫(yī)院為緩解診療壓力過(guò)度擴(kuò)張規(guī)模，無(wú)論在硬件設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備還是診療水平上基層都無(wú)法望其項(xiàng)背，陷入“強(qiáng)者愈強(qiáng)，弱者恒弱”的死循環(huán)。

一連串?dāng)?shù)據(jù)和現(xiàn)實(shí)背后還傳遞出這樣一種社會(huì)焦慮：在“以治病為中心”向“以健康為中

心”轉(zhuǎn)變的背景下，全科醫(yī)生之于公眾健康守護(hù)的價(jià)值顯明，但在培養(yǎng)的規(guī)模層次、質(zhì)量水平與機(jī)制支持上尚滯后于要求，已成為制約醫(yī)改發(fā)展的瓶頸。尤須關(guān)注的是，近年來(lái)國(guó)家不斷出臺(tái)系列政策加大全科醫(yī)生培養(yǎng)力度，但似乎又形成了一種悖論：為解決數(shù)量與規(guī)模的嚴(yán)重不足，不得不采用多層多軌手段來(lái)充實(shí)全科醫(yī)生隊(duì)伍，而經(jīng)由不同層次培養(yǎng)、在崗轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的全科醫(yī)生之間水平參差，規(guī)?；a(chǎn)帶來(lái)的結(jié)果是難以取得公眾的普遍信任，基層人力資源的結(jié)構(gòu)性失衡難以得到根本緩解[10]。對(duì)此，唯有從提升人才培養(yǎng)質(zhì)量，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，才能轉(zhuǎn)變民間將全科醫(yī)生等同于低質(zhì)量、萬(wàn)金油的刻板印象，進(jìn)而愿意把個(gè)人健康進(jìn)行契約意義上的托付。

2．國(guó)際經(jīng)驗(yàn)借鑒與本土環(huán)境適切間的關(guān)系

多年來(lái)，關(guān)于全科醫(yī)學(xué)教育政策的演進(jìn)，實(shí)際上是一個(gè)立足中國(guó)國(guó)情和借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)的摸索過(guò)程，在取得成效的同時(shí)也問(wèn)題并存。因?yàn)槿漆t(yī)學(xué)人才培養(yǎng)絕不是一個(gè)簡(jiǎn)單的教育命題，而是一個(gè)牽涉資源配置及不同主體利益博弈的系統(tǒng)性問(wèn)題。比如，在培養(yǎng)規(guī)模急遽擴(kuò)增的境況下，如果起始階段的培養(yǎng)計(jì)劃采用國(guó)外以社區(qū)基地實(shí)踐為主的方式，那么又將面臨國(guó)內(nèi)社區(qū)全科教學(xué)資源、技術(shù)力量以及接診量不足的尷尬，同時(shí)對(duì)教學(xué)醫(yī)院與基層實(shí)踐基地的臨床資源配置、承擔(dān)教學(xué)的人力資源配比、帶教人員能力與素質(zhì)等提出了更高要求。再如，有別于英美等國(guó)全科執(zhí)業(yè)醫(yī)生的“社會(huì)人”身份屬性，醫(yī)學(xué)生入職后要求以“單位人”身份參加全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)，基層在人力吃緊的情況下投入財(cái)力抽調(diào)人員參加規(guī)培，卻有不少人員在3年規(guī)培期滿后或合同期內(nèi)即另謀高就。一項(xiàng)實(shí)地調(diào)研發(fā)現(xiàn)，部分地區(qū)農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生違約率相對(duì)較高，如陜西省旬邑縣、三原縣達(dá)50%，河北省滄州市違約率達(dá)46.2%[11]。目前所采用的賠付違約金等剛性約束手段的實(shí)效并不樂(lè)觀，農(nóng)村地區(qū)缺少衛(wèi)生人力資源的總體狀貌尚未得到根本改變。

作為世界上最大的發(fā)展中國(guó)家，我國(guó)衛(wèi)生資源的總量不足、地域分布也不均衡，相比有著數(shù)十年全科醫(yī)學(xué)發(fā)展經(jīng)驗(yàn)的西方國(guó)家，我國(guó)尚處全科醫(yī)學(xué)教育歷史進(jìn)程中的起步階段。如果盲目效仿國(guó)外全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式，如美國(guó)的醫(yī)學(xué)博士學(xué)位門檻、極為嚴(yán)苛的淘汰機(jī)制，有限的教育資源不僅捉襟見(jiàn)肘，人才培養(yǎng)數(shù)量及結(jié)構(gòu)性問(wèn)題同樣也難以解決，為此需要用有限的投入換取最大的社會(huì)效益。面對(duì)社會(huì)發(fā)展以及人民健康的新訴求，全科醫(yī)學(xué)教育改革的頂層設(shè)計(jì)必須立足本土國(guó)情，充分考量西方培養(yǎng)模式同國(guó)內(nèi)現(xiàn)有基本醫(yī)療體系、教育資源存量的適應(yīng)度，在大數(shù)據(jù)分析與全局性決策的基礎(chǔ)上，從實(shí)情出發(fā)對(duì)西方政策予以借鑒與創(chuàng)造性轉(zhuǎn)換，逐步建立被國(guó)際認(rèn)同乃至推廣的全科醫(yī)學(xué)教育范型。

3．人才培養(yǎng)制度與全科醫(yī)業(yè)理性間的關(guān)系

關(guān)于全科醫(yī)學(xué)模式、全科醫(yī)學(xué)的核心屬性和價(jià)值等方面，作為未來(lái)基層醫(yī)療健康服務(wù)中堅(jiān)的全科醫(yī)學(xué)生應(yīng)如數(shù)家珍、了然于胸，但現(xiàn)實(shí)并非如此。我們針對(duì)定向全科醫(yī)學(xué)生的一項(xiàng)調(diào)查顯示，在“對(duì)本專業(yè)的了解”問(wèn)項(xiàng)上，回答“了解”的為39%，“不完全了解”的為56%，“不了解”的為5%。關(guān)于“對(duì)定向培養(yǎng)的了解”，表示“了解”的為42%，“不完全了解”的為50%，“不了解”的為8%。而問(wèn)及“對(duì)畢業(yè)去向的了解程度”，表示“了解”的為46%，“不完全了解”的為49%，“不了解”的為5%。在全科內(nèi)涵和職業(yè)性質(zhì)二者上，受訪對(duì)象的了解程度均未超過(guò)半數(shù)，意味著多數(shù)學(xué)生對(duì)全科專業(yè)內(nèi)涵與特點(diǎn)缺乏必要的認(rèn)知。更讓我們疑惑的是，既然不在少數(shù)的學(xué)生對(duì)專業(yè)認(rèn)知模糊，當(dāng)初填報(bào)全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的意圖為何？對(duì)于“為什么選擇該專業(yè)”的應(yīng)答，選擇“就業(yè)方便”的為31%，“家長(zhǎng)意見(jiàn)”的為31%，“興趣愛(ài)好”的為29%，“經(jīng)濟(jì)原因”的為3%，“其他”的為6%。

結(jié)合工作經(jīng)驗(yàn)和深度訪談，我們嘗試做出以下不很成熟的推斷：第一，由于學(xué)生的專業(yè)選擇主要受就業(yè)和家長(zhǎng)意見(jiàn)驅(qū)動(dòng)，其中不乏將降分政策作為以迂為直的捷徑。在這種思維慣性下，對(duì)全科醫(yī)生職業(yè)性質(zhì)、與?？漆t(yī)生的專業(yè)內(nèi)涵和執(zhí)業(yè)差異不甚明了，更遑論深層理解與認(rèn)識(shí)；而專業(yè)認(rèn)知與專業(yè)認(rèn)同是影響個(gè)人專業(yè)興趣乃至未來(lái)職業(yè)成就的關(guān)鍵要素。第二，作為歸屬臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的全科醫(yī)學(xué)方向，由于不少醫(yī)學(xué)院校缺乏全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的成熟經(jīng)驗(yàn)，全科醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)教育同質(zhì)化并不鮮見(jiàn)，一般是在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)原有課程結(jié)構(gòu)上增加若干全科醫(yī)學(xué)課程；即便建立有模塊化課程，但對(duì)全科醫(yī)學(xué)知識(shí)內(nèi)在邏輯的整體把握不夠，形式上意義大于其實(shí)質(zhì)性功能。全科課程有相當(dāng)一部分是以選修課的形式開(kāi)設(shè)，課程與課時(shí)數(shù)量較少[12]，很難把全科醫(yī)學(xué)理念貫徹到整個(gè)培養(yǎng)訓(xùn)練過(guò)程，容易造成學(xué)生的全科醫(yī)學(xué)理解流于形式或知識(shí)接受不完全。第三，缺乏全職全科醫(yī)學(xué)師資，帶教規(guī)范性不夠、帶教水平參差。來(lái)自131所醫(yī)學(xué)院校的調(diào)查顯示，只有一半左右具有副高和正高職稱，中級(jí)職稱占三成以上，而初級(jí)以下職稱仍占10%以上[13]。加上實(shí)訓(xùn)內(nèi)容較單一、接觸患者時(shí)間太短而無(wú)法理解其需求等，使得學(xué)生難以在醫(yī)患關(guān)系處理、全科服務(wù)各環(huán)節(jié)銜接上形成專業(yè)認(rèn)知乃至醫(yī)業(yè)理性。

4．政策創(chuàng)新與現(xiàn)實(shí)成效間的關(guān)系

世紀(jì)之交以來(lái)，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生人才建設(shè)、筑牢基層醫(yī)療健康服務(wù)網(wǎng)底，始終是我國(guó)推動(dòng)醫(yī)療體制改革與醫(yī)學(xué)教育改革的重要議題。中央、地方政府在全科醫(yī)學(xué)教育如訂單定向培養(yǎng)等投入了巨額資金，如果巨額投入不能轉(zhuǎn)化為全科醫(yī)學(xué)人才下沉基層、切實(shí)保障公眾基本醫(yī)療健康需求的制度優(yōu)勢(shì)，那么健康中國(guó)戰(zhàn)略倡導(dǎo)的全程健康守護(hù)理念的落地將遙遙無(wú)期。為此，我們?cè)谏鲜稣{(diào)查問(wèn)卷中設(shè)置了職業(yè)期望問(wèn)項(xiàng)來(lái)考察學(xué)生的就業(yè)意向。在“對(duì)基層工作的認(rèn)識(shí)”回答上，認(rèn)為“有前途”的占38%，“不好說(shuō)”的為48%，“無(wú)前途”的為9%，“不了解”的為5%。只有不到四成左右的學(xué)生作出正向判斷，其余的則表露出對(duì)自我職業(yè)發(fā)展、工作待遇不確定的迷?；蚶Щ?，進(jìn)而影響未來(lái)就業(yè)意愿甚至不惜違約。關(guān)于“不到基層履約的原因”問(wèn)項(xiàng)，選擇“待遇低”的占41%，“工作環(huán)境不理想”的占30%，“工作任務(wù)艱巨無(wú)法勝任”的占7%，“不愿意去農(nóng)村工作”的占6%。

無(wú)獨(dú)有偶，為了解學(xué)生選擇全科醫(yī)生職業(yè)的意向及其影響因素，阿維安（Avian）等人對(duì)德國(guó)、斯洛文尼亞、奧地利15所大學(xué)29284名醫(yī)學(xué)生的跨國(guó)調(diào)查顯示，受訪者中僅3.6%有意選擇全科醫(yī)生職業(yè)，34.6%無(wú)意選擇，48.1%未決定。研究揭示了選擇全科醫(yī)生職業(yè)的主要預(yù)測(cè)因素：對(duì)全科醫(yī)生工作內(nèi)容、組織和實(shí)踐方面的積極態(tài)度和經(jīng)驗(yàn)[14]。這提醒我們，政策的價(jià)值不在其創(chuàng)新的頻次和出彩，而在于為全科醫(yī)學(xué)人才提供全方位培養(yǎng)、薪酬待遇與工作環(huán)境的強(qiáng)力保障，讓其學(xué)有所效、效有所用、用有所成，從中獲得職業(yè)成就感、榮譽(yù)感和歸屬感，以富有尊嚴(yán)的專業(yè)、經(jīng)濟(jì)與社會(huì)地位吸納更多的有志青年投身基層，形成全社會(huì)尊重、信任全科醫(yī)生的良好氛圍與輿論導(dǎo)向。

三、頂層設(shè)計(jì)與協(xié)同推進(jìn)

回溯和反思全科醫(yī)生培養(yǎng)及有關(guān)政策實(shí)施歷程，結(jié)合經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)分析全科醫(yī)學(xué)教育改革中若干關(guān)系的總體認(rèn)識(shí)，所需關(guān)注的改革重點(diǎn)也隨之浮出水面，要求我們把目光聚焦于新時(shí)期全科醫(yī)生的培養(yǎng)與使用，把握兩者間的內(nèi)在關(guān)系與聯(lián)動(dòng)機(jī)制，以增強(qiáng)改革的合意性和實(shí)效性。

1．規(guī)劃與設(shè)計(jì)：從規(guī)模擴(kuò)展走向高質(zhì)量發(fā)展

如前所述，在體量穩(wěn)步增長(zhǎng)的同時(shí)，系統(tǒng)內(nèi)部合格尤其是高水平全科醫(yī)生比例偏低的結(jié)構(gòu)失衡問(wèn)題仍舊存在。我們不能等到全科醫(yī)生數(shù)量和規(guī)模上達(dá)到預(yù)定目標(biāo)之后，才著手考慮全科醫(yī)學(xué)人才的層次與結(jié)構(gòu)問(wèn)題。因此，把握社會(huì)資源條件、公眾合理訴求與高等醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的變化態(tài)勢(shì)，逐步提高全科醫(yī)生的培養(yǎng)質(zhì)量、執(zhí)業(yè)門檻及其職業(yè)專業(yè)化水平尤為重要。

國(guó)內(nèi)學(xué)界關(guān)于提升全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量主要有兩種觀點(diǎn)：一是畢業(yè)后教育模式。先接受5年臨床醫(yī)學(xué)本科教育，再接受3年的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)。二是高等醫(yī)學(xué)教育模式。開(kāi)設(shè)本科層次全科醫(yī)學(xué)專業(yè)明確其學(xué)科屬性，將全科醫(yī)學(xué)理念體現(xiàn)在培養(yǎng)方案、課程教學(xué)、臨床實(shí)踐中，有針對(duì)性地在院校教育階段培養(yǎng)全科醫(yī)業(yè)的核心勝任力，再接受3年的全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)。就全科醫(yī)學(xué)知識(shí)與技能、臨床思維訓(xùn)練而言，前者重心后置，后者關(guān)口前移。無(wú)論是前者還是后者，兩者區(qū)別主要在于培養(yǎng)形式的分殊，不在于人才培養(yǎng)的規(guī)格與定位。我們認(rèn)為，當(dāng)前亟須解決的是：如何促進(jìn)培養(yǎng)計(jì)劃如培養(yǎng)形式、內(nèi)容的連貫性與規(guī)范化問(wèn)題，將全科醫(yī)學(xué)理念融入培養(yǎng)全程，讓學(xué)生掌握規(guī)范扎實(shí)的臨床和公共衛(wèi)生能力，在臨床中嫻熟運(yùn)用全科醫(yī)學(xué)知識(shí)、專業(yè)技能和臨床思維，培養(yǎng)與親社會(huì)行為動(dòng)機(jī)密切相關(guān)的利他主義以及公共利益承諾[15]，進(jìn)而成為今后執(zhí)業(yè)的價(jià)值規(guī)范和實(shí)踐原則。

以上對(duì)于培養(yǎng)學(xué)生的專業(yè)思維、專業(yè)技能與專業(yè)認(rèn)同無(wú)疑具有基礎(chǔ)性意義，但若缺乏醫(yī)教協(xié)同、統(tǒng)一的培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)與人才使用機(jī)制的有力支撐，前面所示的人才虹吸、結(jié)構(gòu)失衡、基層羸弱又可能成為一種常態(tài)。目前國(guó)家已將全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用納入政策框架，但改革的長(zhǎng)期性、艱巨性以及政策的發(fā)展邏輯決定著，今后頂層設(shè)計(jì)既要進(jìn)一步從供給側(cè)思考醫(yī)學(xué)教育資源配置的公平性，又要從質(zhì)量端考慮人才培養(yǎng)過(guò)程的要素保障，還要重點(diǎn)鼓勵(lì)高校與地方政府合作，根據(jù)國(guó)家政策導(dǎo)向探索人才培養(yǎng)與使用一體化機(jī)制，為新時(shí)期全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革提供發(fā)展方向、創(chuàng)新動(dòng)力與政策保障。

2．效率與公平：從形式普惠走向精準(zhǔn)供給轉(zhuǎn)化

由于我國(guó)區(qū)域間經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展失衡現(xiàn)象難以短期消除，一些區(qū)域經(jīng)濟(jì)優(yōu)越、辦學(xué)資源豐足、資金投入充裕的醫(yī)學(xué)院校，單點(diǎn)招生數(shù)量多、臨床實(shí)踐條件優(yōu)越；而比較意義上的一些薄弱醫(yī)學(xué)院校，受制于區(qū)域經(jīng)濟(jì)、辦學(xué)條件和實(shí)力水平，在全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)數(shù)量或質(zhì)量上與前者相比存在不同程度的劣勢(shì)。從供給側(cè)角度來(lái)看，區(qū)域醫(yī)學(xué)教育投入不均、結(jié)構(gòu)失衡、短板明顯等方面問(wèn)題，會(huì)嚴(yán)重制約全科醫(yī)生的有效供給乃至區(qū)域基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，進(jìn)而影響到整體意義上社會(huì)公平的實(shí)現(xiàn)。

針對(duì)全科醫(yī)學(xué)教育在規(guī)模、質(zhì)量、區(qū)域上存在結(jié)構(gòu)性差異的現(xiàn)實(shí)國(guó)情，以及改革牽涉招生錄取、培養(yǎng)訓(xùn)練、使用激勵(lì)、考核評(píng)價(jià)等多個(gè)環(huán)節(jié)的復(fù)雜性，當(dāng)前及今后可預(yù)期的一段長(zhǎng)時(shí)間，中央政府宜兼顧效率與公平的辯證，強(qiáng)化教育、編制、衛(wèi)健、發(fā)改、財(cái)政、人社等多部門協(xié)同，在醫(yī)療資源相對(duì)落后、基層醫(yī)學(xué)人才匱乏的區(qū)域，加快建設(shè)一批醫(yī)學(xué)院校和中醫(yī)藥院校，全科醫(yī)學(xué)專業(yè)布點(diǎn)重點(diǎn)向中西部醫(yī)學(xué)教育資源匱乏地區(qū)傾斜，面向農(nóng)村和貧困地區(qū)優(yōu)先配置招生名額。大量國(guó)際證據(jù)表明：在農(nóng)村成長(zhǎng)或至少有一段農(nóng)村生活經(jīng)歷的醫(yī)學(xué)生，是今后從事基層醫(yī)療健康工作的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因素[16]，

有助于提高農(nóng)村和貧困地區(qū)全科醫(yī)學(xué)人才的覆蓋率；加大中西部、財(cái)政困難地區(qū)薄弱院校全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)的專項(xiàng)資金支持力度，促進(jìn)教學(xué)設(shè)施硬件、師資力量軟件的相對(duì)均衡；加強(qiáng)區(qū)域間醫(yī)學(xué)院校的交流與合作，推動(dòng)中西部全科醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量和規(guī)模的整體提升。這不僅有助于解決區(qū)域間醫(yī)學(xué)教育資源公平、提高優(yōu)質(zhì)稀缺醫(yī)療資源的配置效率，也有利于縮小人才培養(yǎng)質(zhì)量差距和基層醫(yī)學(xué)人才結(jié)構(gòu)的合理，以保障不同區(qū)域居民享有醫(yī)療資源的實(shí)質(zhì)性公平。

3．入口與出口：制定若干國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)以保障人才質(zhì)量

近年來(lái)，無(wú)論是學(xué)術(shù)研究還是政策文本，開(kāi)始陸續(xù)提出要因時(shí)因勢(shì)將全科醫(yī)學(xué)教育逐漸提升至本科層次。這里暫且撇開(kāi)全科醫(yī)學(xué)本科專業(yè)不同批次招生的討論，我們所關(guān)注的是全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)規(guī)格與質(zhì)量問(wèn)題。這恰恰關(guān)涉臨床（全科）醫(yī)學(xué)學(xué)科與全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的內(nèi)涵和指向，即全科醫(yī)學(xué)教育究竟是依循學(xué)科化邏輯還是專業(yè)化邏輯。前者重視臨床學(xué)科知識(shí)的精深，后者強(qiáng)調(diào)全科醫(yī)業(yè)的知識(shí)與素養(yǎng)。就現(xiàn)實(shí)來(lái)看，全科醫(yī)學(xué)專業(yè)本科層次所存在的最大問(wèn)題是臨床（全科）醫(yī)學(xué)學(xué)科邏輯與全科醫(yī)學(xué)專業(yè)邏輯混同，將臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)的精深視同為全科專業(yè)能力乃至醫(yī)業(yè)理性養(yǎng)成的要津。由于作為臨床醫(yī)學(xué)二級(jí)學(xué)科的全科醫(yī)學(xué)尚處發(fā)展期，建立在其基礎(chǔ)上的全科師資、課程體系、教學(xué)方式、社區(qū)基地等也處在一個(gè)從無(wú)到有、逐步規(guī)范完善的過(guò)程。因此，在培養(yǎng)過(guò)程中始終很難擺脫以往培養(yǎng)?？漆t(yī)生的臨床醫(yī)學(xué)教育慣性，這從前面調(diào)查中學(xué)生的全科醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)知情況可見(jiàn)一斑。

就本科層次而言，全科醫(yī)學(xué)實(shí)際上是“通”與“?！钡慕Y(jié)合。“通”意味著廣涉臨床醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生醫(yī)學(xué)等學(xué)科知識(shí)，經(jīng)由匯集、篩選并整合為專門的知識(shí)和技能體系?！皩！敝赶虻牟恢皇菍挿旱呐R床學(xué)科知識(shí)領(lǐng)域，還有全科醫(yī)業(yè)所需要的專業(yè)能力與素養(yǎng)。全科屬于一般科醫(yī)療，不是?？漆t(yī)療。區(qū)別于其他?？谱⒅丶膊〉尼t(yī)治，它的獨(dú)特之處在于以全人、全程照護(hù)為依歸。至此，基于“通專結(jié)合、業(yè)務(wù)精熟，適材適所、才盡其用”的目標(biāo)，教育部應(yīng)考慮與國(guó)家衛(wèi)健委密切合作，在招生層次、師資準(zhǔn)入與考核、課程標(biāo)準(zhǔn)、基層臨床基地、規(guī)范化培訓(xùn)、專業(yè)質(zhì)量認(rèn)證等方面盡快建立或完善國(guó)家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，從入口生源質(zhì)量、過(guò)程能力培養(yǎng)、出口規(guī)格質(zhì)量等環(huán)節(jié)進(jìn)行全方位把控。

4．導(dǎo)向與探索：把握頂層設(shè)計(jì)與基層實(shí)踐的張力

頂層設(shè)計(jì)及其相應(yīng)政策出臺(tái)是以追求公共利益為目的。如果缺乏宏觀政策的價(jià)值導(dǎo)向，基層容易因主線模糊導(dǎo)致實(shí)踐的碎片化，難以產(chǎn)生溢出效應(yīng)。反之，即便宏觀政策設(shè)計(jì)符合理論邏輯，但若缺乏合宜的環(huán)境和條件，實(shí)施中也同樣變形走樣。

這意味著，頂層設(shè)計(jì)與基層實(shí)踐之間存在著一種內(nèi)在張力，兩者間的協(xié)調(diào)與拉動(dòng)是一個(gè)繞不開(kāi)乃至決定改革成敗的核心議題。因此，頂層設(shè)計(jì)的關(guān)鍵是中央政府在詳實(shí)調(diào)查與科學(xué)論證基礎(chǔ)上，提出全科醫(yī)學(xué)教育改革的基本方向、價(jià)值目標(biāo)與總體框架，做出原則性、導(dǎo)向性規(guī)定而非面面俱到，賦予基層依據(jù)改革取向探索可能的路徑和方法空間。基層實(shí)踐有兩層含義：一是地方政府、醫(yī)學(xué)院校等主體在落實(shí)中央決策時(shí)要充分考慮政策取向與本地實(shí)際，選擇因地制宜的執(zhí)行方式和手段。二是在本土全科醫(yī)學(xué)教育改革中因未有成功模式可循，采用投石問(wèn)路的漸進(jìn)式策略，如自主摸索、創(chuàng)新機(jī)制并建立試點(diǎn)，通過(guò)實(shí)踐推進(jìn)、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)與共識(shí)擴(kuò)大，倒推宏觀層面政策的改進(jìn)與完善。

政策變遷與基層創(chuàng)新之間所形成的共振，是改革得以成功的保障。一些必須取得突破但一時(shí)拿捏不準(zhǔn)的改革路徑與方法，往往是基層通過(guò)創(chuàng)新性實(shí)踐而走出一條新路。如溫州醫(yī)科大學(xué)在落實(shí)國(guó)家關(guān)于加強(qiáng)基層全科醫(yī)生培養(yǎng)政策的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)與使用間的割裂是基層人才“下不去、留不住、用不好”的癥結(jié)。自2010年以來(lái)，將全科醫(yī)學(xué)人才生涯發(fā)展視為一個(gè)連續(xù)性與層次化的整體，從專業(yè)能力、人事編制、薪酬待遇、職業(yè)發(fā)展等方面著手，通過(guò)校地合作的體制機(jī)制創(chuàng)新，打通人才培養(yǎng)與人才使用“最后一公里”，有力促成了全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用一體化，初步建立起富有特色的“國(guó)標(biāo)省統(tǒng)，縣管鄉(xiāng)用”全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)框架，其創(chuàng)新性經(jīng)驗(yàn)做法得到中央政府認(rèn)可并轉(zhuǎn)化為重大政策舉措[17]。

隨著改革的全面鋪開(kāi)和縱深前行，一些新老問(wèn)題因利益結(jié)構(gòu)調(diào)整和分化會(huì)不斷出現(xiàn)，這也意味著改革由問(wèn)題而生且永遠(yuǎn)在路上。因此，基于全科醫(yī)學(xué)教育的本土發(fā)展現(xiàn)狀與國(guó)際發(fā)展走向，如何在協(xié)調(diào)好借鑒吸納和創(chuàng)新轉(zhuǎn)化、客觀基點(diǎn)和歷史方位之間的關(guān)系，透過(guò)觀念更新與機(jī)制創(chuàng)新持續(xù)優(yōu)化全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系，更好地賦予全科醫(yī)生“奔頭、甜頭、銜頭、行頭”，是當(dāng)前全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)所面臨的重要議題，無(wú)疑考驗(yàn)著我們的智慧、勇氣與膽識(shí)。

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[基金項(xiàng)目：國(guó)家社科基金“基于公共價(jià)值治理基層全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用一體化范式構(gòu)建與應(yīng)用研究”（20BGL273）；“大健康背景下基層全科醫(yī)生培養(yǎng)體系創(chuàng)構(gòu)及其應(yīng)用研究” （BIA190198）]

[責(zé)任編輯：楊裕南]