黃東海 祖華

（中國人民解放軍第一五五醫(yī)院骨科 河南開封 475003）

骨質(zhì)疏松癥（OP）屬于一種全身代謝性疾病，最終會導(dǎo)致骨骼脆性增加，增加骨折發(fā)生風(fēng)險。OP 所致的骨折好發(fā)于胸腰椎椎體、股骨近端及橈骨遠(yuǎn)端等部位，其中胸腰椎椎體骨折發(fā)生率約占50%左右[1]。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）是治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（OVCF）的一種微創(chuàng)手術(shù)方法，利用球囊的擴(kuò)張能力恢復(fù)傷椎高度結(jié)構(gòu)，擠推周圍骨質(zhì)，注入骨水泥彌散至骨折斷端及斷裂的骨小梁，重建椎體生物力學(xué)性能，能夠避免骨折端微動所致的疼痛，減少滲漏，PKP 已成為治療OVCF 的一種優(yōu)選方法[2～3]。P KP 術(shù)中骨水泥注入量與椎體的壓縮程度、術(shù)者熟練程度及個體間椎體大小等多種因素有關(guān)，目前臨床上針對PKP 術(shù)中骨水泥注入量尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[4～5]。本研究探討不同骨水泥注入量對PKP 治療OVCF 療效的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 按隨機(jī)數(shù)字表法將2019 年1 月至2022 年1 月于我院治療的60 例OVCF 患者分為對照組和觀察組各30 例。觀察組骨折節(jié)段分布T10、T11、T12、L1、L2椎體分別為3 例、3 例、7 例、8 例、9例；合并癥：高血壓10 例，高脂血癥11 例，糖尿病9例；男10 例，女20 例；年齡58～84 歲，平均年齡（68.93±2.41）歲。對照組骨折節(jié)段分布T10、T11、T12、L1、L2椎體分別為3 例、3 例、8 例、9 例、7 例；合并癥：高血壓11 例，高脂血癥8 例，糖尿病10 例；男8例，女22 例；年齡60～85 歲，平均年齡（69.13±2.35）歲。兩組一般資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：患者簽署知情同意書；OVCF 患者均經(jīng)X 線片、核磁共振檢查確診；病史不超過3 周；均為單一椎體骨折；能夠耐受PKP治療。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：由代謝性骨病等所致的繼發(fā)椎體壓縮骨折；陳舊性脊柱骨折；交流困難或精神異常，無法積極配合臨床診治及隨訪；肝、腎、心等臟器有嚴(yán)重功能障礙；合并風(fēng)濕性或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前完善心電圖、肝腎功能、凝血六項、血尿常規(guī)、血型、胸腰椎正側(cè)位X 線、胸腰椎MRI 等檢查，對椎體骨折情況進(jìn)行了解，若患者合并基礎(chǔ)疾病，需要進(jìn)行專家會診，將基礎(chǔ)疾病控制后進(jìn)行手術(shù)治療。

1.3.2 手術(shù)操作 兩組患者均采用PKP 治療，PKP均由同一個或同一組醫(yī)師團(tuán)隊獨立完成。具體方法為：患者取俯臥位，胸髖墊枕，常規(guī)消毒鋪巾，于C臂機(jī)下完成骨折椎體一側(cè)椎弓根影定位，采用1%鹽酸利多卡因注射液（國藥準(zhǔn)字H11020322）局部麻醉，經(jīng)骨折椎體一側(cè)椎弓根打入COOK 針，將導(dǎo)針插入COOK 針并推至其端口，拔出COOK 針，將工作通道打入，導(dǎo)針拔出，推開椎體內(nèi)松質(zhì)骨，于C 臂機(jī)下將球囊置入，正位片、側(cè)位片觀察球囊分別處于椎體內(nèi)、椎體前中部，擴(kuò)張球囊，球囊壓力值＜300 psi，調(diào)配骨水泥成拉絲后期至團(tuán)塊期，并注入傷椎內(nèi)，于C 臂機(jī)下證實骨水泥充盈良好，待骨水泥硬化后緩慢取出穿刺針，拔出工作通道，消毒、壓迫術(shù)口。PKP 術(shù)中對照組骨水泥注入量為4～6 ml，觀察組骨水泥注入量為＜4 ml。

1.3.3 術(shù)后處理 術(shù)后患者平臥、禁食禁飲6 h，并給予心電監(jiān)護(hù)，術(shù)后第1 天復(fù)查X 線，下地活動時需要佩戴護(hù)腰帶，禁止劇烈活動，術(shù)后給予抗骨質(zhì)疏松藥物治療，指導(dǎo)患者術(shù)后定期復(fù)診。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組疼痛程度、日常生活功能、步態(tài)、傷椎椎體高度、Cobb 角及并發(fā)癥發(fā)生情況。（1）疼痛程度。術(shù)前、術(shù)后30 d 時采用視覺模擬評分（VAS）評估，疼痛評分共11 級，評分范圍0～10分，評分越高則疼痛越劇烈。具體操作步驟為指導(dǎo)患者依據(jù)自身疼痛程度在長約10 cm 的標(biāo)尺上進(jìn)行標(biāo)記。（2）日常生活功能。術(shù)前、術(shù)后30 d 時采用Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）問卷評分評估，評分范圍0～50 分，評分越高則日常生活功能改善程度越差。（3）步態(tài)分析。術(shù)前、術(shù)后30 d 時采用韓國Gait view 步態(tài)測試系統(tǒng)分析，首先患者進(jìn)行適應(yīng)性測試，時間為3～5 min，患者在步態(tài)測試機(jī)上自然行走，在不提醒患者的情況下進(jìn)行測試，時間為60 s，記錄步速、跨步長。（4）傷椎椎體高度。術(shù)前、術(shù)后30 d 時于側(cè)位X 線片上測定傷椎椎體高度。（5）Cobb角。術(shù)前、術(shù)后30 d 時拍攝X 射線片，測定Cobb角。（6）并發(fā)癥。術(shù)后隨訪6 個月，統(tǒng)計骨水泥滲漏及椎體再骨折發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS 評分、ODI 評分及步態(tài)分析比較 兩組術(shù)后VAS 評分及ODI 評分均低于術(shù)前，步速、跨步長均大于術(shù)前（P＜0.05）；兩組術(shù)前及術(shù)后VAS評分、ODI 評分及步速、跨步長比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組VAS 評分、ODI 評分及步態(tài)分析比較（±s）

表1 兩組VAS 評分、ODI 評分及步態(tài)分析比較（±s）

2.2 兩組傷椎椎體高度、Cobb 角比較 兩組術(shù)后傷椎椎體高度均大于術(shù)前，Cobb 角均小于術(shù)前（P＜0.05）；兩組術(shù)前及術(shù)后傷椎椎體高度、Cobb 角比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組傷椎椎體高度、Cobb 角比較（±s）

表2 兩組傷椎椎體高度、Cobb 角比較（±s）

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

OVCF 是老年人常見疾病，隨著年齡增大OVCF 發(fā)生率不斷升高。OVCF 發(fā)生后對患者的生活質(zhì)量及生命健康影響較大，會誘發(fā)活動受限、疼痛等癥狀，故OVCF 患者需要進(jìn)行早期積極治療[6]。目前OVCF 患者主要采取傳統(tǒng)保守治療及手術(shù)治療，其中傳統(tǒng)保守治療緩解慢、臥床時間長；而開放手術(shù)創(chuàng)傷大，對患者的身體情況要求較高，但老年患者往往合并其他疾病且身體耐受力較差，同時傳統(tǒng)保守治療及開放手術(shù)治療并發(fā)癥均較多，會增加患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，臨床應(yīng)用具有一定局限性[7～8]。

近年來隨著脊柱外科技術(shù)的發(fā)展，1984 年Galibert P 等首次將經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)（PVP）應(yīng)用于臨床[9]，隨后Lieberman IH 等開始進(jìn)行人體PKP 手術(shù)[10]，1998 年美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)PKP 手術(shù)應(yīng)用于臨床。PKP 治療OVCF能夠穩(wěn)定椎體，止痛迅速且并發(fā)癥少，患者可早期活動，有利于提高患者生活質(zhì)量，與傳統(tǒng)保守治療及開放手術(shù)相比，PKP 具有不可代替的優(yōu)勢，已成為治療OVCF 的首選治療方法[11～12]。針對OVCF 患者，疼痛及功能障礙是PKP 治療中需要解決的重點所在，PKP 治療OVCF 中將一定量的骨水泥注入骨折部位能夠發(fā)揮穩(wěn)定椎體及止痛的效果，但目前尚不明確PKP 治療中為達(dá)到穩(wěn)定及支撐椎體的作用，需要注入多少劑量的骨水泥以產(chǎn)生足夠的強(qiáng)度、剛度，注入多少劑量的骨水泥以產(chǎn)生足夠的熱量、毒力去神經(jīng)化[13]。既往有研究指出，為了能夠達(dá)到理想的療效，注入骨水泥需充滿整體椎體前柱[14]。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后VAS 評分及ODI 評分均低于術(shù)前，步速、跨步長均大于術(shù)前，傷椎椎體高度均大于術(shù)前，Cobb 角均小于術(shù)前；兩組術(shù)前及術(shù)后VAS 評分、ODI 評分、步速、跨步長、傷椎椎體高度、Cobb 角比較相近。這提示PKP 治療OVCF 時注入4～6 ml或＜4 ml 的骨水泥均能夠達(dá)到緩解疼痛、恢復(fù)椎體高度及矯正后凸畸形的效果，有利于改善步速、跨步長，恢復(fù)患者的步行運動功能。郭存良等研究中指出，PKP 治療OVCF 時，注入小劑量骨水泥即能夠減輕患者疼痛程度，且術(shù)后并發(fā)癥少[15]；胡天瑞等研究中指出，PVP 治療OVCF 中，體位復(fù)位后注入微量骨水泥有利于恢復(fù)椎體高度、消除疼痛且并發(fā)癥少，是治療OVCF 的一種安全有效方法[16]，與本研究結(jié)果較為相似。骨水泥產(chǎn)生的熱量大小與灌注量有關(guān)，骨水泥注入量越大椎體強(qiáng)化程度越高，會出現(xiàn)力學(xué)上的應(yīng)力遮蔽，繼發(fā)脊柱不穩(wěn)。骨水泥滲漏是PKP手術(shù)最為常見并發(fā)癥，會導(dǎo)致脊髓或神經(jīng)損傷、肺栓塞及截癱等嚴(yán)重后果，骨水泥注入量越大，灌注壓力隨之升高，彌散范圍變廣，會增加滲漏發(fā)生風(fēng)險[17～18]。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。這提示PKP 治療OVCF 時骨水泥注入量越大出現(xiàn)骨水泥滲漏的風(fēng)險越高，骨水泥注入量＜4 ml 時能夠降低骨水泥滲漏等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。雖然本研究中得出PKP 治療OVCF 時注入＜4 ml 骨水泥能夠達(dá)到止痛、恢復(fù)功能障礙及步態(tài)的效果，且并發(fā)癥少，但骨水泥注入量受到多種因素影響，故在具體臨床工作中需要綜合考慮各方面因素；同時本研究中僅納入60 例OVCF患者，且患者均為T10～L2椎體單節(jié)段椎體骨折，同時觀察隨訪時間較短，故今后需要納入更多病例、延長觀察隨訪時間進(jìn)一步考證，以提高研究結(jié)果準(zhǔn)確性，探討更為安全有效的骨水泥適用范圍，提高PKP 治療OVCF 的安全性及有效性。

綜上所述，PKP 治療OVCF 時注入4～6 ml 或＜4 ml 骨水泥均能夠達(dá)到止痛、恢復(fù)功能障礙及步態(tài)的效果，但骨水泥注入量＜4 ml 時并發(fā)癥更少，臨床應(yīng)用安全、有效。