楊卉，王青， 路菲，孔建華，崔云婧

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院綜合科，北京100038)

高齡老年人常伴多種慢性病、老年綜合征，致殘及致死風(fēng)險(xiǎn)更高，對衛(wèi)生及社會保健系統(tǒng)提出了巨大挑戰(zhàn)[1]。步速是一種快速、可靠及敏感的測量方法，能夠預(yù)測死亡、心血管事件及失能等不良健康結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)，尤其適用于評估和監(jiān)測老年人群的功能狀態(tài)和整體健康狀況，被稱為人體 “第六生命體征”[2]。一項(xiàng)meta分析[3]納入9項(xiàng)在普通人群中進(jìn)行的前瞻性研究(n=12 901，年齡≥65歲)，將步速作為分類變量，發(fā)現(xiàn)與最高步速組相比，最低步速組的全因死亡率更高(RR=1.89，95%CI1.46～2.46)。目前國內(nèi)關(guān)于步速與住院高齡老年患者出院后不良健康事件的研究鮮見報(bào)道。本研究旨在了解住院高齡老年患者的步速值，探討步速能否作為高齡老年患者全因死亡的獨(dú)立預(yù)測因子，有助于優(yōu)化老年人健康管理。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2015年6月至2017年12月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院綜合科住院的老年患者510例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥80歲；(2)住院時間>24 h；(3)神志清楚，能完成步速測定及老年綜合評估內(nèi)容；(4)愿參與本研究并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): (1)長期臥床、癡呆晚期及失語；(2)因急性心肌梗死或卒中入院，或近3個月內(nèi)有心腦血管急性事件；(3)惡性腫瘤晚期或正在接受抗腫瘤治療；(4)嚴(yán)重影響步速疾病，如帕金森病、近期髖部骨折及致殘性卒中等。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會備案。

1.2 方法

收集患者臨床資料，包括年齡、性別、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)、合并疾病情況及長期用藥數(shù)量。采用6米步行試驗(yàn)測定步速，按照平時速度從起點(diǎn)靜止?fàn)顟B(tài)開始行走6米，在受試者足尖越過測試起點(diǎn)時開始計(jì)時，在其足尖越過測試區(qū)終點(diǎn)時結(jié)束計(jì)時，記錄行走時間(s)，共行走2次，取行走時間均值，計(jì)算行走速度(m/s)。

出院后每3個月、1年以上每半年進(jìn)行電話隨訪，中位隨訪時間3.3(2.7，3.9)年, 記錄患者全因死亡的發(fā)生情況。

1.3 評估方法

(1)采用Charlson共病指數(shù)[4](Charlson comorbidity index，CCI)評估共病，該評估方法包括疾病評估、嚴(yán)重程度評估及評分系統(tǒng)。其中疾病評估包括19項(xiàng)疾?。粐?yán)重程度評估根據(jù)疾病嚴(yán)重程度權(quán)重分別賦予1、2、3、6分；根據(jù)年齡調(diào)整分值，自50～59歲開始計(jì)1分，每增加10歲分值增加1分。疾病的診斷依據(jù)相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，由臨床醫(yī)師完成。(2)采用簡易智能評估量表(mini-mental state examination，MMSE)評估認(rèn)知功能，總分30分，根據(jù)文化程度調(diào)整分值：文盲0～17分，小學(xué)文化18～20分，中學(xué)及以上文化21～24分。(3)采用微型營養(yǎng)評定法簡表[5](mini-nutritional assessment short-form，MNA-SF)評估營養(yǎng)狀態(tài)，總分14分，12～14分正常，8～11分提示存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，0～7分提示營養(yǎng)不良。(4)采用Katz日常生活能力量表(Katz-activities of daily living，Katz-ADL)評估日常生活活動能力，總分6分，<6分定義為日常生活活動能力下降。(5)多重用藥為用藥數(shù)量≥5種。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 患者臨床基本特征

研究期間共收集患者510例，失訪11例(2.2%)，最終收集完整資料共499例，其中男性298例(59.7%)，女性201例(40.3%)；平均年齡(86.3±4.1)歲；中位隨訪3.3(2.7，3.9)年，隨訪期間共118例(23.6%)發(fā)生全因死亡。高血壓、腦卒中、糖尿病、冠心病及慢性腎臟病的患病率依次分別為85.6%、58.5%、41.3%、41.1%及27.9%；日常生活活動能力下降、多重用藥、營養(yǎng)不良(風(fēng)險(xiǎn))、認(rèn)知功能障礙及抑郁比例依次分別為65.5%、42.3%、36.5%、26.5%及15.8%；中位步速值0.62(0.42，0.81)m/s。

步速受性別影響，將其按性別進(jìn)行三分位數(shù)分組，分為最低步速組(男性≤0.52 m/s，女性≤0.44 m/s)，中等步速組(<0.52 m/s男性<0.78 m/s，<0.44 m/s女性<0.67 m/s)和最高步速組(男性≥0.78 m/s，女性≥0.67 m/s)。隨著步速降低，患者年齡更大，CCI分值更高，Katz-ADL、MMSE及MNA-SF評分更低，共病數(shù)量≥4種患者比例更高，更易發(fā)生日常生活能力下降、多重用藥、營養(yǎng)不良(風(fēng)險(xiǎn))、認(rèn)知功能障礙、抑郁及死亡，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表1)。

2.2 步速與各變量之間的Spearman相關(guān)分析

步速與年齡、CCI及多重用藥呈負(fù)相關(guān)，與Katz-ADL、MMSE及MNA-SF評分呈正相關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05；表2)。

2.3 步速與全因死亡的關(guān)系

采用Kaplan-Meier曲線及Cox回歸模型分析步速與全因死亡的關(guān)系。Kaplan-Meier曲線顯示隨著步速下降，全因死亡率逐漸增高(P<0.001；圖1)。

Cox回歸模型顯示，調(diào)整年齡、性別、BMI、CCI、日常生活活動能力、認(rèn)知狀況、營養(yǎng)狀態(tài)、多重用藥、抑郁狀況后，與最高步速組相比，其他2組全因死亡風(fēng)險(xiǎn)依然高(均P<0.05，表3)。

3 討 論

老年人是一個復(fù)雜而特殊的群體，具有多種慢病并存、功能殘缺、多重用藥等特點(diǎn)[6]。步速是反映老年人軀體活動能力的客觀指標(biāo)，在衰弱、肌少癥的診斷中被廣泛應(yīng)用[7]，在不同種族、年齡、性別、環(huán)境及健康狀況下步速界值可能存在差異，目前常用界值為0.6、0.8、1 m/s[8-10]。國際營養(yǎng)與衰老學(xué)會工作組發(fā)表的系統(tǒng)回顧[11]分析了27篇針對社區(qū)老年人群的縱向研究，探討了步速與不良結(jié)局(失能，認(rèn)知障礙，住院，跌倒和/或死亡)的關(guān)系，指出步速可以作為社區(qū)老年人群不良健康結(jié)局強(qiáng)有力的預(yù)測因子，并可以作為單項(xiàng)預(yù)后評估工具，步速<0.8 m/s可作為識別不良健康結(jié)局的切點(diǎn)。2014年JAMA雜志上發(fā)表的移動工作組[8]建議推薦將步速<0.6 m/s作為年齡≥65歲老年人行動不便的標(biāo)準(zhǔn)，提示這會促使臨床醫(yī)師采取行動來改善或維持身體機(jī)能，以減少不良后果的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)納入41項(xiàng)研究meta分析[12]顯示，80歲以上普通男女人群的平均步速為0.968、0.943 m/s。對臨床環(huán)境[13]及長期護(hù)理照護(hù)[14]老年人群的meta分析顯示，上述人群常規(guī)步速分別為0.580、0.475 m/s。在本研究中，患者中位步速值為0.620 m/s，考慮與研究人群為高齡住院患者、存在多種慢病并存、功能殘缺等特點(diǎn)有關(guān)。近年一些研究在老年人群中探討了步速與死亡風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性。韓國以平昌農(nóng)村地區(qū)人群為基礎(chǔ)的前瞻性隊(duì)列研究[15](n=1 348，平均年齡76歲，隨訪21.5個月)顯示，女性平均步速低于男性(0.709和0.850 m/s,P<0.001)，按性別進(jìn)行四分位數(shù)分組，在調(diào)整混雜因素后，最低步速組比最高步速組死亡與住院聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)顯著增高(HR=2.31，95%CI1.20～4.49，P=0.013)，步速預(yù)測死亡與住院聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)的切點(diǎn)值為男性0.663 m/s、女性0.545 m/s。瑞典北部和芬蘭基于社區(qū)老人的隊(duì)列研究[16](平均年齡89.6歲，隨訪5年)將步速進(jìn)行四分位數(shù)分組，結(jié)果顯示在調(diào)整混雜因素后，與步速≥0.64 m/s組相比，步速<0.5 m/s與全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增高顯著相關(guān)(0.37～0.49 m/s組：HR=1.99，95%CI1.38～2.85，P<0.001；≤0.36 m/s組：HR=1.97, 95%CI1.34～2.88，P=0.001)，提示在該人群中步速預(yù)測死亡的切點(diǎn)值為0.5 m/s。在本研究中將步速按性別進(jìn)行三分位數(shù)分組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與最高步速組相比，其他2組全因死亡風(fēng)險(xiǎn)更高，提示在住院高齡老年患者中，低步速與出院后全因死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，步速預(yù)測男性、女性患者死亡的切點(diǎn)值為0.78、0.67 m/s。

表1 3組患者臨床基本特征比較Table 1 Comparison of baseline characteristics among three groups

表2 不同性別患者步速與各變量之間的Spearman相關(guān)分析Table 2 Spearman correlation analysis between gait speed and variables

圖1 Kaplan-Meier曲線分析步速三分位數(shù)與死亡的相關(guān)性Figure 1 Kaplan-Meier survival curves for mortality based on tertiles of baseline values of gait speed

本研究存在一定局限性，包括單中心的住院患者、樣本量偏少、隨訪時間較短、未納入生化指標(biāo)；僅分析全因死亡，未對其他不良事件進(jìn)行分析。本研究結(jié)果僅適于住院高齡老年患者，不能外推至其他老年人群，還有待于針對社區(qū)、養(yǎng)老院等老年人群進(jìn)行前瞻性研究探討步速對不良健康結(jié)局的預(yù)測作用。

綜上，步速測量方法簡單、有效易行，有可能預(yù)測住院高齡老年患者出院后全因死亡風(fēng)險(xiǎn)，建議將步速同身高、體質(zhì)量、BMI一樣納入評估身體健康狀態(tài)的一個常規(guī)指標(biāo)。2017年世界衛(wèi)生組織發(fā)布了老年人綜合護(hù)理指南[17]，建議體力下降(根據(jù)步速、握力及軀體身體指標(biāo))的老年人進(jìn)行多種方式的鍛煉以減緩、阻止乃至逆轉(zhuǎn)內(nèi)在功能的下降，通過定期運(yùn)動計(jì)劃提高步速水平是否有助于改善高齡患者臨床結(jié)局仍有待進(jìn)一步研究。

表3 步速與死亡的Cox回歸模型分析Table 3 Cox regression analysis to determine the association of gaid speed with mortality