邵紅霞，周惠，孔若曦，蘭燕，趙衛(wèi)紅，裴小華*

(1南京市棲霞區(qū)醫(yī)院血液透析室，南京 210046；2南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年腎科，3江蘇省老年醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗室，南京 210029)

2020年初始，我國出現(xiàn)新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus，2019-nCoV)感染流行。國家衛(wèi)生健康委于2020年1月20日，將新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)納入法定傳染病乙類管理，采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施。慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)患者免疫力低下，屬于COVID-19易感人群[1]。血液透析室是2019-nCoV暴露風(fēng)險極高的醫(yī)療場所[2]。在患者病情危急、沒有轉(zhuǎn)運(yùn)條件的情況下，如何對疑似 COVID-19的多器官功能衰竭患者進(jìn)行就地?fù)尵?，是對基層醫(yī)院及醫(yī)護(hù)人員的較大挑戰(zhàn)。2020年4月，南京市棲霞區(qū)醫(yī)院血液透析室成功救治1例疑似COVID-19的危重心腎綜合征患者，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者男性，55歲，1年來反復(fù)胸悶氣喘，多次住院治療后可見好轉(zhuǎn)。自2020年4月開始，患者尿量逐漸減少，下肢水腫加重。2020-04-14于我院門診查血清肌酐(serum creatinine，SCr)576 μmol/L、血紅蛋白74 g/L，診斷為CKD 5期。患者拒絕導(dǎo)入透析，遂逐漸增加呋塞米劑量至100 mg/d，同時給予心腎一體化治療，癥狀好轉(zhuǎn)后出院。2020-04-25患者夜間氣喘加重，不能平臥，瀕死感，咳嗽，咳粉紅色泡沫樣痰，無發(fā)熱胸痛，由家屬開車送至我院急診室，遂以“反復(fù)胸悶氣喘1年，加重伴咳嗽1d”收治入院。患者既往有2型糖尿病、糖尿病腎臟疾病、慢性腎功能不全、高血壓、冠心病、急性下壁心肌梗死、冠狀動脈支架植入術(shù)史，長期口服阿司匹林、酒石酸美托洛爾、氨氯地平、沙庫巴曲纈沙坦鈉、瑞格列奈等藥物，間斷口服利尿劑。2019-11-06心臟彩超示左心室射血分?jǐn)?shù)60%，室壁(下壁)節(jié)段性運(yùn)動減弱。患者既往診斷CKD 5期，有腎臟替代治療指征，于2020-03-18建立左前臂自體動靜脈內(nèi)瘺。

輔助檢查胸部CT：兩肺散在大片磨玻璃絮狀影，兩側(cè)胸腔見大量積液征象(圖1)。心電圖：竇性心律，部分導(dǎo)聯(lián)ST-T改變。血常規(guī)：白細(xì)胞 6.2×109/L，中性粒細(xì)胞百分比 82.8%，淋巴細(xì)胞百分比 8.3%，血紅蛋白 72 g/L，超敏C反應(yīng)蛋白 15.2 mg/L。流行病學(xué)史：患者兒子由德國回國，曾集中隔離14 d，于04-23回家，與患者團(tuán)聚。

圖1 患者入院時胸部CT圖像Figure 1 Chest CT image of patient at admission Chest CT image shows scattered large areas of ground glass flocculent shadow in both lungs. The heart shadow is enlarged, and a large number of signs of effusion are found in the thorax on both sides.

診療經(jīng)過根據(jù)患者病史癥狀、相關(guān)檢查和流行病學(xué)史，擬診“COVID-19疑似病例、心腎綜合征、急性心力衰竭”，立即匯報院部，并追蹤患者兒子的2019-nCoV核酸結(jié)果?；颊卟∏槲＜保覍僖缶偷?fù)尵?，我們迅速將患者轉(zhuǎn)移至急診留觀病區(qū)的隔離病房。04-26在所有透析患者治療結(jié)束后，醫(yī)護(hù)人員全部標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)，對醫(yī)療環(huán)境消殺、通風(fēng)，在感控科檢查合格后，立即對患者進(jìn)行包括血液透析在內(nèi)的綜合治療。

透析機(jī)型號：費(fèi)森尤斯FS4008 S；透析器：費(fèi)森尤斯FX8；血管通路：左前臂自體動靜脈內(nèi)瘺；透析模式：血流量150～180 ml/min，透析液流量300 ml/min，低分子肝素鈉2000 U抗凝，設(shè)定超濾量1000 ml，透析時間2 h?；颊咄肝銮绑w質(zhì)量73.2 kg，血壓167/75 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率88次/min，脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation, SpO2)85%，兩中下肺聞及濕性啰音。緩慢引血導(dǎo)入透析后，患者胸悶氣喘開始緩解，SpO2上升，但15 min后，氣喘反而加重，心率增快至107次/min，血壓升高至187/75 mmHg，SpO285%(鼻導(dǎo)管吸氧5L/min)，血糖6.3 mmol/L。立即給予西地蘭0.2 mg靜脈注射，地塞米松5 mg靜脈注射，硝酸甘油10 mg靜脈泵入，速度5 mg/h，患者胸悶氣喘逐漸緩解。血液透析后體質(zhì)量下降0.9 kg，血壓170/67 mmHg，心率90次/min，SpO292%。患者繼續(xù)吸氧、半臥位1 h后，氣喘明顯緩解，血壓150/70 mmHg，心率70～80次/min，SpO293%～95%?；颊咄肝鲋委熃Y(jié)束后，醫(yī)護(hù)人員充分消殺血液透析室、透析機(jī)、患者及醫(yī)護(hù)接觸過的物品表面，嚴(yán)格隔離患者透析單元。患者入院前后共行3次2019-nCoV核酸檢測，均陰性，1次2019-nCoV病毒IgM、IgG檢測，仍是陰性，排除患者COVID-19感染。04-26追蹤到患者兒子 2019-nCoV核酸檢測也是陰性。

隨后，因病情需要，繼續(xù)給予該患者血液透析5次，逐步加大超濾量和透析充分性。2020-05-11患者透后體質(zhì)量66.8kg，較首次透析下降6.4 kg，下肢水腫基本消退，胸悶氣喘癥狀消失，血壓維持在120～130/65～70 mmHg(未服用降壓藥物)。胸部CT示肺部陰影及胸腔積液較前明顯吸收(圖2)。

圖2 患者5次血液透析治療后胸部CT圖像Figure 2 Chest CT image of patient after 5 hemodialysis sessions Chest CT image shows that the lung shadow and pleural effusion are significantly absorbed compared with before hemodialysis treatment.

2 討 論

本例為中老年患者，長期患有多種基礎(chǔ)疾病，此次起病危急，出現(xiàn)多器官功能不全，按指南和規(guī)范要求[3]，應(yīng)收治重癥醫(yī)學(xué)科(intensive care unit, ICU)，行連續(xù)性血液凈化(continuous blood purification, CBP)治療[4, 5]。南京市棲霞區(qū)醫(yī)院作為二級醫(yī)院，無ICU和CBP設(shè)備，而家屬又要求就地?fù)尵取Ｒ虼?，如何對患者就地開展救治工作，做好疫情防控，安撫其他透析患者的心理，引起了全院醫(yī)護(hù)人員的高度重視。

首先，明確是否存在2019-nCoV感染及傳播可能[6]，我們積極梳理患者及家屬的流行病學(xué)史、癥狀、體征及相關(guān)檢查結(jié)果，多次檢測患者及家屬的2019-nCoV核酸和相關(guān)抗體。其次，多學(xué)科討論病情，在實(shí)驗室指標(biāo)未證實(shí)之前，從臨床資料方面，評估病情危重程度及COVID-19可能?；颊咝夭緾T提示兩肺大片滲出影，外帶見磨玻璃影，兩側(cè)胸腔積液。考慮原因如下。(1)心功能不全?；颊哂泄谛牟∈?，心功能Ⅲ～Ⅳ級，活動后氣喘，夜間呼吸困難，肺部聞及濕啰音，下肢高度水腫，尿量減少，胸腔積液，咳粉紅色泡沫樣痰，因此該病因的可能性較大。(2)疑似COVID-19。該患者14 d內(nèi)有COVID-19高風(fēng)險國家(德國)輸入性人員(患者兒子)密切接觸史，胸部CT肺外帶見磨玻璃樣陰影，伴有咳嗽，淋巴細(xì)胞降低，高敏C反應(yīng)蛋白增高。雖無發(fā)熱癥狀，但患者胸部影像學(xué)、血常規(guī)特點(diǎn)及流行病學(xué)史不能排除COVID-19[7, 8]。因此，我們將情況緊急匯報院部，在充分與家屬溝通后，根據(jù)COVID-19疑似患者處置流程，遵循《中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會關(guān)于血液凈化中心(室)新型冠狀病毒感染的防控建議》[9]，固定血液透析機(jī)，低通量透析器，開展間歇性低劑量緩慢血液透析治療，給予患者末班透析，醫(yī)護(hù)人員標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)，嚴(yán)格按照COVID-19疫情下醫(yī)療機(jī)構(gòu)終末處置標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行終末消毒(包括環(huán)境、物體表面、空氣、醫(yī)療廢物)。

此外，患者首次透析開始15 min，即出現(xiàn)氣喘加劇，當(dāng)即考慮A型透析器反應(yīng)，予以吸氧、地塞米松、西地蘭、硝酸甘油等治療后，癥狀逐漸消失。A型透析器反應(yīng)多發(fā)于透析開始后5～30 min內(nèi)，表現(xiàn)為呼吸困難、血管性水腫、瘙癢、低血壓等，需盡早診斷，積極處理，可視病情選擇抗組胺類、類固醇類、腎上腺素等藥物，嚴(yán)重時需立即停止透析，但不建議回血，而是體外進(jìn)行膜包裹。預(yù)防原則：透析前嚴(yán)格沖洗透析器，加大生理鹽水預(yù)沖量及閉路循環(huán)時間，選擇經(jīng)γ射線或高壓蒸汽消毒、生物相容性好的透析器。

該患者在我院血液透析室共行血液透析5次，體質(zhì)量下降6.4 kg，目前尿量仍保持在800 ml/d。本次搶救成功緩解了患者急性肺水腫及急性心力衰竭，又保護(hù)了殘腎功能，且沒有發(fā)生疫情傳播。在COVID-19疫情流行期間，從事血液透析室的基層醫(yī)護(hù)人員在充分遵照指南和防控要求的前提下，完全有能力、責(zé)任和義務(wù)為廣大慢性腎衰竭患者提供醫(yī)療保障，這是本案例的價值所在。