李洋，薄琳，賴小星，武曌，朱宏偉，霍曉鵬

(中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院北京協(xié)和醫(yī)院保健醫(yī)療部，北京 100730)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是由各種原因引起的心肌損傷，導致心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能改變，造成心室泵血或充盈功能低下的一種臨床綜合征。目前在綜合應用藥物及介入治療的情況下，CHF患者的預后得到一定程度的改善，但其死亡率仍處于較高水平。研究發(fā)現(xiàn)，CHF患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達16%～62%，營養(yǎng)不良不僅會增加CHF患者的再入院率、死亡率及感染發(fā)生率，而且會導致CHF患者心功能惡化和運動耐力下降，進入“營養(yǎng)不良-炎性反應-惡病質(zhì)”的惡性循環(huán)。因此及早對CHF患者進行營養(yǎng)狀態(tài)的篩查、評估及干預或成為改善疾病預后的重要環(huán)節(jié)。

1 CHF與營養(yǎng)不良的相關性

心力衰竭(heart failure，HF)通常是一系列心血管疾病的終末階段[1]。CHF患者長期胃腸道細胞缺血缺氧及繼發(fā)性胃腸道淤血，導致機體營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足及消化不良，造成蛋白質(zhì)和脂肪丟失增加[2]。同時心臟產(chǎn)生的大量腫瘤壞死因子-α等炎性因子，參與肌肉萎縮及低蛋白血癥，在臨床上可表現(xiàn)為營養(yǎng)不良[3]。而營養(yǎng)不良又給CHF患者造成一系列負面影響，是HF患者死亡的獨立危險因素[4]。低蛋白血癥被認為是營養(yǎng)不良-炎性反應的標志之一，一方面會降低HF患者的有效灌注，加重心臟代謝障礙，另一方面會導致合成抗體的酶類減少，降低機體免疫力，引發(fā)急性HF[3]。

2 CHF患者的營養(yǎng)篩查

目前尚沒有篩查CHF患者營養(yǎng)狀況的金標準，CHF患者營養(yǎng)不良的患病率取決于診斷標準和使用的篩查方式[5]。評估CHF患者營養(yǎng)風險所使用的篩查工具主要包括營養(yǎng)風險篩查2002(nutritional risk screening 2002，NRS 2002)、微型營養(yǎng)評估(mini-nutritional assessment，MNA)、控制營養(yǎng)狀況、老年營養(yǎng)風險指數(shù)、預后營養(yǎng)指數(shù)、主觀全面評估、營養(yǎng)風險指數(shù)及營養(yǎng)不良通用篩查工具等。NRS 2002作為一種簡單、有效的營養(yǎng)評估方法，是中華醫(yī)學會腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學分會推薦的患者營養(yǎng)篩查工具，其全面評估了CHF患者年齡、疾病嚴重程度及營養(yǎng)狀況指標，有助于對存在營養(yǎng)不良風險的CHF患者進行早期篩查[6]。此外，Sargeto等[7]研究發(fā)現(xiàn)MNA是評估晚期或急性HF患者住院及出院時營養(yǎng)狀況最適當?shù)姆椒ǎ瑫r也是院內(nèi)和長期死亡率的良好預測指標。

3 CHF患者營養(yǎng)評估

CHF患者多項生化指標的變化與疾病預后明確相關。白蛋白水平不僅能代表患者較長時間內(nèi)的營養(yǎng)狀況，還能對營養(yǎng)不良進行分類；轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白水平和12h半衰期的視黃醇結(jié)合蛋白是反映營養(yǎng)狀況的靈敏指標，可用于監(jiān)測營養(yǎng)干預的有效性[8]；纖維連接蛋白的血清水平受肝損傷影響最小，進行營養(yǎng)補充后又可快速恢復至正常水平，在評估營養(yǎng)狀況方面具有獨特優(yōu)勢[9]。

有試驗表明，脂質(zhì)紊亂特別是高膽固醇血癥和動脈粥樣硬化性血脂異常在CHF的發(fā)生發(fā)展中具有重要意義[10]。因此臨床應重視對CHF患者總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯的脂質(zhì)譜檢測。

4 CHF患者營養(yǎng)干預研究進展

4.1 能量干預

有研究建議使用間接能量測定法測量CHF患者每日能量需求，間接能量測定法通過使用代謝監(jiān)測系統(tǒng)測定能量生成過程中消耗的O2和產(chǎn)生的CO2間接計算靜息能量消耗，操作簡單、重復性好、結(jié)果準確，是臨床上明確患者實際能量消耗和營養(yǎng)素利用情況的金標準[11]。當間接能量測定法無法完成時，可使用針對重癥患者設計的能量計算公式評估患者每日能量需求[12]?；蚴褂靡岳硐塍w質(zhì)量為基礎的能量計算方法，CHF患者的能量需求一般為25～30 kcal/(kg·d)[13]。

4.2 營養(yǎng)素干預

CHF患者的蛋白質(zhì)攝入量應高于普通人群，營養(yǎng)正常的CHF患者蛋白質(zhì)推薦攝入量為1.1 g/(kg·d)，營養(yǎng)不良的心臟惡病質(zhì)患者為1.5～2.0 g/(kg·d)[14]；鈉攝入量對于心功能分級Ⅲ～Ⅳ級患者非常重要，《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》明確指出HF患者應限鈉<3g/d[15]，嚴重HF者應低至0.8～1.6 g/d，同時需注意限鈉期間應定期檢測血鈉水平以評估有無低鈉血癥風險；CHF患者鐵元素往往攝入不足，2016年歐洲急慢性心力衰竭診斷和治療指南推薦收縮性HF合并鐵缺乏的患者可進行靜脈鐵劑治療[16]。此外，CHF患者常缺乏維生素B1、維生素D、鋅、鎂等微量營養(yǎng)素，因此對于接受慢性利尿劑治療或有飲食限制的CHF患者應確保每日攝入足量的營養(yǎng)素，且各種微量營養(yǎng)素應結(jié)合患者血生化結(jié)果實際按一定的比例合理攝入，從較小量供應，避免過多的液體供應造成CHF加重。

4.3 液體干預

臨床治療和護理過程中，護士應嚴格監(jiān)測HF患者每日液體的攝入量，病情嚴重者應限制在1.5～2.0 L/d以內(nèi)，保持出入量負平衡約500 ml/d[15]。制定液體攝入量計劃時也應遵循個體化原則，與患者體質(zhì)量，有無嘔吐、腹瀉等實際情況相結(jié)合。

5 營養(yǎng)干預模式及方式

5.1 多學科團隊協(xié)作的個體化營養(yǎng)干預模式

近年來Jaarsma等[17]學者倡導推行臨床醫(yī)師、營養(yǎng)師、藥師、護士等多學科團隊協(xié)作的CHF患者個體化營養(yǎng)干預模式，國內(nèi)有實踐表明該模式在改善CHF患者營養(yǎng)狀況，提升心功能水平、疾病自我管理能力及滿意度，降低再住院率方面有明顯效果[18，19]，值得進一步臨床推廣。

5.2 營養(yǎng)干預方式

對于CHF患者，腸內(nèi)營養(yǎng)支持聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持顯著優(yōu)于單獨腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持,可使炎癥因子水平下調(diào)并改善患者心功能[20]。相關指南推薦，腸道消化和吸收功能尚存的患者，優(yōu)先使用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。若伴有嚴重胃腸功能障礙，可以選擇腸外營養(yǎng)支持[21]。

5.2.1 經(jīng)口進食干預 對于腸道消化和吸收功能良好、能夠經(jīng)口進食的CHF患者，臨床護士應對其進行專業(yè)的飲食相關知識健康宣教，指導進食富含營養(yǎng)、低鹽、高蛋白、易消化的食物。原則上應少食多餐，避免腹部飽脹，提高患者飲食依從性，從而有效改善患者營養(yǎng)狀況[22]。

5.2.2 腸內(nèi)營養(yǎng)干預 對于日常飲食無法滿足營養(yǎng)需求或不能經(jīng)口進食的CHF患者，營養(yǎng)支持可選擇能量密度較高的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，應達1.5～2.0 kcal/ml，有助于液體管理[21]。長期接受腸內(nèi)營養(yǎng)或持續(xù)腹瀉的CHF患者建議選用富含膳食纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑；合并脂肪吸收不良、脂代謝紊亂或肝功能異常的CHF患者可選擇含中鏈脂肪酸的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑；針對1型或2型糖尿病患者，美國糖尿病協(xié)會建議使用低碳水化合物和高單不飽和脂肪酸配方的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑[23]。

5.2.3 腸外營養(yǎng)干預 對于中重度營養(yǎng)不良、腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足營養(yǎng)需求或胃腸功能障礙的CHF患者，應及時給予腸外營養(yǎng)支持。主要包括靜脈輸注脂肪乳、氨基酸，并根據(jù)患者血生化結(jié)果進行維生素、碳水化合物及電解質(zhì)的補充。待患者營養(yǎng)狀況有所改善后，可逐漸過渡為腸內(nèi)營養(yǎng)。

6 總結(jié)與展望

CHF可引發(fā)患者營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良狀態(tài)又會加重CHF，形成惡性循環(huán)，增加患者死亡風險。因此嚴格的營養(yǎng)篩查、評估及干預對維持CHF患者的生活質(zhì)量，改善疾病預后具有重要意義，應引起臨床重視。但目前國內(nèi)并無針對CHF患者的營養(yǎng)指南或共識來指導臨床實踐，且存在以下問題：(1)臨床醫(yī)護技人員對患者營養(yǎng)問題重視度不夠，對營養(yǎng)篩查及評估缺乏專業(yè)性；(2)醫(yī)師、營養(yǎng)師、藥師及護士等尚未形成系統(tǒng)的多學科協(xié)作工作模式，無明確責任劃分，缺少框架成熟的個體化營養(yǎng)干預方案；(3)CHF患者出院后營養(yǎng)管理不夠完善，患者自我營養(yǎng)管理的依從性不高。近年來，多項研究實踐表明臨床醫(yī)師-營養(yǎng)師-藥師-護士等多科協(xié)作的CHF患者營養(yǎng)篩查-評估-個體化營養(yǎng)干預模式值得進一步推廣，然而如何將流程具體化、系統(tǒng)化應是研究者們未來需要關注的重點。