黃 桃 李 盾 孫 潔 付 于△
(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科,天津 300381;2.天津中醫(yī)藥大學(xué)2021級博士研究生,天津 301617)
付于,天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科主任醫(yī)師,博士后。付主任從事中醫(yī)臨床20余年,對《內(nèi)經(jīng)》經(jīng)絡(luò)皮部理論及“毛刺”“揚刺”刺皮針法有獨到見解,創(chuàng)新性提出皮部淺刺法,并結(jié)合現(xiàn)代解剖、組織功能學(xué)說進(jìn)行了針刺量化處理,臨床治療神經(jīng)精神病癥、內(nèi)科病癥療效顯著。茲將其皮部淺刺法學(xué)術(shù)特點及治驗舉隅介紹如下。
1.1 調(diào)控“皮部-絡(luò)脈-經(jīng)脈-臟腑”網(wǎng)絡(luò) 《素問·皮部論》言“凡十二經(jīng)絡(luò)脈者,皮之部也”,皮部的實質(zhì)是十二經(jīng)脈及其所屬絡(luò)脈的皮膚分區(qū),皮部經(jīng)絡(luò)是呈皮部-浮絡(luò)-孫絡(luò)-纏絡(luò)-系絡(luò)-絡(luò)脈-經(jīng)脈的面-網(wǎng)枝狀分布的復(fù)雜三維立體結(jié)構(gòu)[1]。該篇多次提到“視其部中有浮絡(luò)者”,皮部淺行著諸多浮絡(luò),浮絡(luò)向深部經(jīng)孫絡(luò)、絡(luò)脈與經(jīng)脈相通,而經(jīng)脈內(nèi)屬于臟腑,如此機(jī)體形成了“皮部-絡(luò)脈-經(jīng)脈-臟腑”的信息傳遞和調(diào)控機(jī)制[2]。皮部受邪,邪氣可由此途徑由表及里、逐層深入,“邪客于皮,則腠理開,開則邪入客于絡(luò)脈……注于經(jīng)脈……入舍于腑臟”。反之,臟腑、經(jīng)絡(luò)的病變也可以反向通過此途徑外現(xiàn)于體表,使相應(yīng)皮部出現(xiàn)形態(tài)、皮色、皮溫、感覺的異常改變[3],如《素問·刺熱》曰“肝熱病者,左頰先赤……腎熱病者,頤先赤”。因此,皮部作為經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的重要組成部分,與經(jīng)絡(luò)、臟腑氣血存在緊密聯(lián)系,在皮部施以針刺刺激,能夠激發(fā)皮部經(jīng)氣,通過“皮部-絡(luò)脈-經(jīng)脈-臟腑”途徑疏通經(jīng)絡(luò),運行氣血,調(diào)整臟腑功能,從而起到治療作用。
1.2 激發(fā)衛(wèi)氣,平衡陰陽 《素問·五臟生成》記載“人有大谷十二分,小溪三百五十四名……此皆衛(wèi)氣之所留止,邪氣之所客也,針石緣而去之”,說明影響針刺取穴的重要因素是衛(wèi)氣的留止、聚集[4]?!坝冕樦?在于調(diào)氣”,人體經(jīng)氣由營氣、衛(wèi)氣、宗氣、元氣組成,皮部是以衛(wèi)氣擴(kuò)散、彌漫為主的經(jīng)絡(luò)層面[5]。衛(wèi)氣性質(zhì)慓疾滑利,不能入于脈,《素問·痹論》言其運行“循皮膚之中,分肉之間”,《靈樞·本臟》則指出衛(wèi)氣具有“溫分肉,充皮膚,肥腠理,司開闔”的功能。可見,衛(wèi)氣分布在體表皮膚、腠理和分肉之間,與皮部相通,針刺皮部主要激發(fā)衛(wèi)氣。此外,皮部也是營氣、衛(wèi)氣在體表交會生化之所[6]。營氣、衛(wèi)氣同源于水谷精氣,營氣屬陰行脈中,衛(wèi)氣屬陽行脈外,二者相伴而行,行于皮膚時通過孫絡(luò)的調(diào)節(jié)作用而交會生化,保持相對的平衡,如《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》所言“蓋大絡(luò)之血氣,外出于皮膚,而與孫絡(luò)相遇,是以脈外之衛(wèi),脈內(nèi)之榮,相交通于孫絡(luò)皮膚之間”。因此,付主任認(rèn)為,針刺皮部,會迅速激發(fā)衛(wèi)氣運行,促進(jìn)營衛(wèi)之氣在皮部絡(luò)脈的交會生化,調(diào)整臟腑、經(jīng)絡(luò)中氣血分布的不均衡,恢復(fù)機(jī)體的陰陽平衡。
2.1 針刺深度表淺,旋轉(zhuǎn)法進(jìn)針 付主任對皮部淺刺法操作進(jìn)行了量化處理:針刺時選用0.25 mm×40 mm毫針,以單手進(jìn)針法操作,即刺手拇指、示指夾持針柄,中指指尖對應(yīng)需針刺的皮部區(qū)域,中指指腹抵于針身下段,當(dāng)拇指、示指向下輕度按壓令針尖抵于施術(shù)區(qū)域時,中指隨勢屈曲,稍加旋轉(zhuǎn)針體(順時針旋轉(zhuǎn)45°~90°),運用指力將針快速刺入皮膚真皮層,深度約2~4 mm,再施以小幅度(小于90°)高頻率(120~160次/min)的捻轉(zhuǎn)手法并行針10~20 s,留針30 min。根據(jù)現(xiàn)代解剖、組織功能學(xué)說,皮膚真皮層內(nèi)含有肥大細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等多種免疫細(xì)胞,這些細(xì)胞是皮膚免疫系統(tǒng)的重要組成部分[7]。針刺效應(yīng)的關(guān)鍵機(jī)制在于肥大細(xì)胞脫顆粒釋放5-羥色胺(5-HT)[8],而這種現(xiàn)象更多的在真皮層中被觀察到[9],故付主任將皮部淺刺法的刺激層面定位于皮膚真皮層。人體皮膚由表皮、真皮和皮下組織構(gòu)成,皮膚表皮分布有大量的神經(jīng)末梢,對外界刺激的敏感度高,針尖入皮時會興奮神經(jīng)末梢而產(chǎn)生強烈痛覺[10]。而皮膚(不包括皮下組織)厚度為0.5~4.0 mm,其中表皮平均厚度為0.1 mm,但掌跖部位的表皮可達(dá)0.8~1.4 mm[11]。故皮部淺刺法針刺深度約2~4 mm,并采用旋轉(zhuǎn)進(jìn)針法,使針體在旋轉(zhuǎn)中刺破表皮,比起常規(guī)直刺手法更易進(jìn)針。
2.2 以面代點,刺激區(qū)域呈區(qū)帶性 付主任認(rèn)為,皮部是五臟六腑生理功能及病理狀態(tài)在體表的一個反應(yīng)區(qū)域,故以皮部理論為指導(dǎo)的皮部淺刺法選取經(jīng)脈區(qū)域皮部而非單個穴點?!端貑枴てげ空摗费浴坝げ?以經(jīng)脈為紀(jì)”,皮部淺刺法的刺激點位于人體的十四皮部內(nèi),即根據(jù)十二正經(jīng)及任督二脈在體表的循行部位而劃分的帶狀區(qū)域[12]。其位置不像傳統(tǒng)經(jīng)穴那樣固定,只要在皮部施術(shù)區(qū)域內(nèi)即可,一般為3~5針,針與針間隔5~15 mm,也可視患者具體情況適當(dāng)調(diào)整針刺間距及用針數(shù)目,即體型較小者,針刺間距宜小,用針數(shù)目相應(yīng)偏少;體型較大者,針刺間距宜大,用針數(shù)目相應(yīng)偏多。
2.3 隱性針感,留針以候氣至 “刺之要,氣至而有效”,常規(guī)針刺法多以取得穴位的顯性感覺(酸麻脹重)及其循經(jīng)感傳為操作標(biāo)準(zhǔn),但付主任認(rèn)為,針感只是得氣的一種表現(xiàn)形式,并不能等同于針感,“隱性針感”亦可取得臨床療效。針感主要是指針具刺入皮膚后患者產(chǎn)生的感覺,其性質(zhì)與針尖所刺激的組織結(jié)構(gòu)相關(guān),“脹”感主要出現(xiàn)在皮下淺筋膜層,“重”感出現(xiàn)在深筋膜層,“酸”感出現(xiàn)在肌肉層,“麻”感則出現(xiàn)在針刺到神經(jīng)時[13]。付主任指出,皮部淺刺法僅刺入皮膚真皮層,患者不會出現(xiàn)強烈酸麻脹重的針感,但當(dāng)針刺入皮膚,機(jī)體自然將其視為入侵的邪氣,調(diào)動衛(wèi)氣迅速趨向、奔聚于針刺部位,施術(shù)區(qū)域會很快出現(xiàn)氣血聚集的泛紅現(xiàn)象。此外,醫(yī)者刺手指下存在緊澀的得氣感。皮膚真皮層在組織學(xué)上屬于不規(guī)則的致密結(jié)締組織,皮部淺刺法旋轉(zhuǎn)進(jìn)針及施行捻轉(zhuǎn)手法時,針體帶動針刺部位的結(jié)締組織一同扭轉(zhuǎn),隨著捻轉(zhuǎn)方向的不斷改變,引起真皮結(jié)締組織左右扭轉(zhuǎn)而得氣[14]??傊?皮部淺刺法操作時強調(diào)醫(yī)者刺手指下的得氣感,不采用強烈的行針手法激發(fā)針感,而是通過輕微小幅度、高頻率的捻轉(zhuǎn)手法以催氣。并采取留針手段進(jìn)一步激發(fā)經(jīng)氣,最終達(dá)到氣血和調(diào)順暢、陰陽平衡的氣至狀態(tài)。
2.4 淺刺之要,治神守神 《靈樞·本神》云“凡刺之法,必先本于神”。付主任認(rèn)為,治神守神是針刺施治的基礎(chǔ)和前提,也是針刺取得療效的關(guān)鍵因素,包括醫(yī)者守神和治患者之神兩方面。皮部淺刺法的得氣表現(xiàn)形式為隱性針感,故醫(yī)者守神尤為重要。醫(yī)者在針刺操作過程中,必須思想純凈,專一其神,意守神氣,方能靈敏感知患者經(jīng)氣往復(fù)情況,體會到刺手指下的得氣感及細(xì)微變化。醫(yī)者守神非僅一般的集中精神,而是要求達(dá)到一種較高水平的精神內(nèi)守、心境安定狀態(tài),即《素問·寶命全形論》所說的“深淺在志,遠(yuǎn)近若一,如臨深淵,手如握虎,神無營于眾物”的“上守神”境界。如此,醫(yī)者方能充分利用自身之正氣去調(diào)整患者失調(diào)之氣,從而提高臨床療效。治患者之神則要求醫(yī)者神情內(nèi)斂,聚精會神,態(tài)度認(rèn)真,手法嫻熟,觀察掌握患者的神志狀態(tài),注重與患者的目光交流,以安定其內(nèi)心,達(dá)到守神狀態(tài)而能應(yīng)醫(yī)者之神。
3.1 基于標(biāo)本理論按經(jīng)選區(qū) 對于病位明確、且癥狀存在明顯經(jīng)絡(luò)分布特點的經(jīng)絡(luò)病,如頸型頸椎病、臂叢神經(jīng)損傷、非特異性腰痛、化療后周圍神經(jīng)病變等,付主任認(rèn)為,應(yīng)以標(biāo)本理論為指導(dǎo),選取病變部位的皮部為主,同時循經(jīng)遠(yuǎn)取腕踝附近的本部皮部,遠(yuǎn)近配合共同疏通經(jīng)絡(luò)氣血?!鹅`樞·衛(wèi)氣》云“能知六經(jīng)標(biāo)本者,可以無惑于天下”,標(biāo)本理論強調(diào)了四肢末端、經(jīng)絡(luò)遠(yuǎn)端穴位在針刺臨床中的重要作用。標(biāo)本理論說明了十二經(jīng)脈之氣的分布狀態(tài),“木下為本,猶如草木之根柢”,本所指的部位在下、在四肢末端,是經(jīng)氣本源之處,是經(jīng)氣循行所出之地;“木杪之末為標(biāo)”,標(biāo)所指的部位在上、在頭面胸腹,是經(jīng)氣歸結(jié)之所。標(biāo)出乎本,十二經(jīng)脈之氣起始于四肢末端,向心性運行,終止于頭、胸、腹部。因此,皮部淺刺法治療疾病時,除了在病變部位選取穴位發(fā)揮腧穴的近治作用,也重視循經(jīng)遠(yuǎn)取,從經(jīng)氣的本源處間接調(diào)節(jié)遠(yuǎn)道彌散的經(jīng)氣,遠(yuǎn)近配穴共同發(fā)揮治療作用。張志聰對標(biāo)本的注解言“此分別十二經(jīng)脈之本出于手足之腕踝,其標(biāo)在于胸腹頭氣之街”,進(jìn)一步指出經(jīng)脈本部在腕踝附近,故皮部淺刺法遠(yuǎn)端配穴時常取腕踝附近的本部皮部。如臂叢神經(jīng)損傷[15],若癥狀表現(xiàn)為肩后、臂外尺側(cè)疼痛及感覺減弱、肩關(guān)節(jié)活動受限,則辨為手太陽經(jīng)證,主要選取肩關(guān)節(jié)的手少陽三焦經(jīng)皮部、手太陽小腸經(jīng)皮部進(jìn)行淺刺,直達(dá)病所,疏通肩部經(jīng)絡(luò)氣血,同時配合選取腕部的手少陽三焦經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)皮部從經(jīng)氣本源處激發(fā)整體經(jīng)氣運行。
3.2 基于氣街四海理論按部選區(qū) 對于癥狀錯綜復(fù)雜的臟腑病,如卒中后頑固性呃逆、功能性消化不良、原發(fā)性痛經(jīng)、失眠、小兒多動癥等,付主任認(rèn)為,應(yīng)以氣街四海理論為指導(dǎo)按部選區(qū)?!鹅`樞·動輸》載“四街者,氣之徑路也”,氣街是經(jīng)脈之氣匯聚、轉(zhuǎn)輸?shù)墓餐缆?核心是橫向分布為主,緊鄰臟腑,聯(lián)絡(luò)前后、上下分部,橫貫臟腑經(jīng)絡(luò),縱分頭、胸、腹、脛四處氣街[16]?!鹅`樞·海論》言“經(jīng)水者,皆注于?!?十二經(jīng)脈中流行的氣血匯聚入海,即體現(xiàn)“四?!?。四海是人體氣、血、精、髓等精微物質(zhì)的聚集之處,是經(jīng)氣的匯聚和化生之所。氣街四海所在位置大致相同,腦為髓海,而頭氣街止之于腦;胸氣街與氣海膻中相對應(yīng);胃者水谷之海、沖脈為血海,與腹氣街相應(yīng);而脛氣街是沖脈循行經(jīng)過之處。氣街旨在闡明經(jīng)氣的聯(lián)系通道,四海著重強調(diào)經(jīng)氣的匯聚,四街通行氣血,四?;貧庋?兩者共同構(gòu)成了一個統(tǒng)一的整體。頭、胸、腹氣街中的腧穴與體內(nèi)臟腑器官直接相通,并前后相應(yīng),脛氣街中的腧穴則主要與腹腔臟器相聯(lián)系[17],其氣止于氣街穴、承山、踝上以下,故皮部淺刺法治療腹部疾病時常配合選取踝部皮部。如原發(fā)性痛經(jīng)[18],其病位在胞宮,故施術(shù)區(qū)域厘定在腹氣街、脛氣街,具體則選取少腹部的任脈皮部、腎經(jīng)皮部、胃經(jīng)皮部以及踝部的脾經(jīng)皮部進(jìn)行淺刺以調(diào)和沖任、理下焦氣血。又如失眠癥,癥狀表現(xiàn)為腦神不寧,病位雖然主要在心,但也與肝、脾(胃)、腎的功能失常相關(guān),故施術(shù)區(qū)域厘定在頭氣街、腹氣街。該病病機(jī)總屬陰陽失調(diào)、陽不交陰,督脈為“陽脈之?!?且循行屬腦絡(luò)腦,任脈為“陰脈之海”,故主要選取頭部督脈皮部、腹部任脈皮部從整體上平衡陰陽、調(diào)整臟腑功能,證屬心腎不交者則配以腹部腎經(jīng)皮部,證屬心脾兩虛者配以腹部胃經(jīng)皮部。
吳某,女,39歲。2021年10月21日初診。主訴:反復(fù)經(jīng)期頭痛發(fā)作1年,加重3個月?,F(xiàn)病史:患者近1年出現(xiàn)經(jīng)期右前額脹痛,每于經(jīng)前1天開始發(fā)作,持續(xù)3~5天,勞累后癥狀明顯,休息后疼痛可減輕。近3個月因工作壓力大,疼痛程度加重,充分休息后癥狀未見緩解,于外院查顱腦MRI未見明顯異常,現(xiàn)為尋求針灸治療而就診??淘\:月經(jīng)行經(jīng)第1天,右側(cè)前額部連及眉棱骨脹痛,太陽穴區(qū)搏動樣疼痛,伴頭暈心煩,周身酸軟無力,月經(jīng)量少色淡紅,經(jīng)期5~7天,周期28~30天,面色少華,食欲不振,二便正常,舌淡紅,苔薄白,脈細(xì)弦。西醫(yī)診斷:經(jīng)前期綜合征。中醫(yī)診斷:經(jīng)行頭痛。證屬肝郁血虛。予皮部淺刺治療。施術(shù)區(qū)域:頭部督脈、足太陽膀胱經(jīng)皮部(百會至印堂水平),踝部足厥陰肝經(jīng)、足陽明胃經(jīng)皮部(三陰交至太沖水平)。治療后頭暈、頭脹痛減輕,連續(xù)治療3天,每日1次。第2個療程于下次月經(jīng)來潮前5天開始治療,治療至月經(jīng)期第2天,此次月經(jīng)來潮時仍有右前額脹痛、周身乏力,但癥狀較前明顯減輕,心情平和。第3個療程仍于月經(jīng)來潮前5天開始治療,共治療5天,此次經(jīng)期頭痛未發(fā),納寐可。治療結(jié)束3個月后隨訪,未復(fù)發(fā)。
按:本例患者頭痛僅出現(xiàn)在經(jīng)前及經(jīng)期,伴隨月經(jīng)周期發(fā)作,其余時間未見,故診為經(jīng)行頭痛,結(jié)合癥狀及舌脈,辨為肝郁血虛證。《傅青主女科》云“經(jīng)欲行而肝不應(yīng),則拂其氣而痛生”,肝經(jīng)郁滯,氣血運行不暢,加之行經(jīng)之際氣血變化劇烈,沖氣夾肝經(jīng)痰濁上逆,上擾清竅,阻于腦絡(luò),則發(fā)為頭痛。頭痛病變部位在腦,故首先淺刺頭氣街的督脈、足太陽膀胱經(jīng)皮部鼓舞陽氣、疏調(diào)頭竅氣血。并且肝經(jīng)循行“與督脈會于巔”,針刺督脈有助于肝經(jīng)氣血的調(diào)節(jié)。再結(jié)合辨證選取肝經(jīng)、脾經(jīng)皮部以疏肝解郁,健脾益血。
付主任認(rèn)為,皮部是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的重要組成部分,皮部淺刺法主要通過干預(yù)皮部系統(tǒng),激發(fā)衛(wèi)氣,在“皮部-絡(luò)脈-經(jīng)脈-臟腑”調(diào)節(jié)機(jī)制作用下,調(diào)整臟腑經(jīng)絡(luò)功能,恢復(fù)機(jī)體陰陽平衡,從而起到治療作用。相比于常規(guī)針刺,皮部淺刺法操作時有以下特點:①針刺深度僅位于皮膚真皮層,不易傷及深部血管、神經(jīng)、臟器等組織,操作安全性較高;②皮部是呈面狀分布,以皮部理論為指導(dǎo)的皮部淺刺法選取經(jīng)脈區(qū)域皮部而非單個穴位,具體施術(shù)區(qū)域主要依據(jù)標(biāo)本理論按經(jīng)選區(qū)或依據(jù)氣街四海理論按部選區(qū);③針刺時強調(diào)醫(yī)者手下的得氣感,不采用強烈行針手法使患者出現(xiàn)明顯酸麻脹重針感,產(chǎn)生的強烈不適感較弱,針刺接受度較高。臨床上被廣泛用于治療神經(jīng)精神病癥、內(nèi)科病癥[15,18-20],療效顯著,且在改善軀體不適同時能明顯緩解焦慮、抑郁負(fù)性情緒。未來可開展大樣本的隨機(jī)對照研究及基礎(chǔ)實驗進(jìn)一步證實皮部淺刺法的臨床療效和作用機(jī)制。