董 樺，王金貴

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院/國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300193）

津沽小兒推拿通過對(duì)古醫(yī)籍的溯源整理及臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，將皮部理論與推拿手法相融會(huì)[1]。該流派認(rèn)為，小兒經(jīng)絡(luò)需逐步發(fā)育健全，在經(jīng)絡(luò)未全之時(shí)，小兒十二皮部的作用效同于成人的十二經(jīng)脈，發(fā)揮著十二經(jīng)脈的作用，與相應(yīng)臟腑構(gòu)成內(nèi)外聯(lián)系網(wǎng)絡(luò)[2]。皮部推按即循著經(jīng)絡(luò)皮部走向施以推法，并針對(duì)穴位，進(jìn)行按揉。根據(jù)經(jīng)絡(luò)辨證，通過經(jīng)脈所主病癥以及經(jīng)脈循行所過之處的病癥將疾病劃分歸屬，利用推按手法刺激相應(yīng)皮部及穴位，進(jìn)行有針對(duì)性地干預(yù)，形成“手法-皮部-臟腑”的有機(jī)整體，從而在提升皮部衛(wèi)外屏障能力的同時(shí)，溝通相關(guān)經(jīng)絡(luò)臟腑，調(diào)節(jié)小兒臟腑之間的功能平衡，達(dá)到預(yù)防保健和治療疾病目的。本文系統(tǒng)介紹津沽小兒推拿中皮部推按的操作，深入探討皮部推按的理論方法，旨在傳承和發(fā)展津沽小兒推拿流派，以期在全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

1 皮有分部

《素問·皮部論》中記載：“皮有分部”“皮部以經(jīng)脈為紀(jì)”“皮者，脈之部也。邪氣客于皮，則膝理開，……；絡(luò)脈滿則注于經(jīng)脈；經(jīng)脈滿則入舍于府藏?！敝赋黾膊髯兊膶哟问怯杀磉_(dá)里（皮部-絡(luò)脈-經(jīng)脈-臟腑）。外邪侵入，皮部首當(dāng)其沖，并可循經(jīng)傳入相應(yīng)臟腑。十二皮部是十二經(jīng)脈在體表的分屬部位，其分布范圍和經(jīng)脈循行的部位基本一致。此外，《素問·皮部論》中記載：“凡十二經(jīng)絡(luò)脈者，皮之部也。”即指十二經(jīng)脈的絡(luò)脈都是分屬于皮膚各個(gè)部分的。皮部是十二經(jīng)脈在體表的分區(qū)，其處于皮膚表面，是十二經(jīng)脈機(jī)能活動(dòng)反映于體表的部位。皮部中的絡(luò)脈參與了十二皮部的組成，而絡(luò)脈可發(fā)揮濡養(yǎng)肌膚，保護(hù)衛(wèi)氣，調(diào)節(jié)平衡的功能。

2 皮部推按

皮部推按是津沽小兒推拿兩大特有技法之一。皮部理論應(yīng)用于成年人，主要是通過臟腑與經(jīng)絡(luò)之間的聯(lián)系，來反應(yīng)體內(nèi)的臟腑病變[3]。《黃帝素問直解·皮部論》指出：“腑臟之氣，亦通于皮，亦有分部，其腑臟之氣，不與于皮，而生大病矣?！奔慈梭w是一個(gè)有機(jī)整體，身體各個(gè)部分之間串聯(lián)形成一個(gè)關(guān)系鏈。當(dāng)臟腑出現(xiàn)功能障礙時(shí)，也會(huì)在體表皮部表現(xiàn)出相應(yīng)變化。而津沽小兒推拿將皮部理論的作用進(jìn)行了延伸。并不拘泥于將成年人的皮部視為臟腑病變的信號(hào)，而是側(cè)重于十二皮部在治療中的經(jīng)絡(luò)效應(yīng)[4]。同時(shí)，津沽小兒推拿認(rèn)為小兒的十二皮部效同于成人的十二經(jīng)脈的作用，通過經(jīng)絡(luò)辨證，歸納患兒臨床表現(xiàn)所屬經(jīng)脈，以皮部推按治之。

皮部推按的基本操作包括：1）推經(jīng)：視所推皮部的寬窄而定，以拇指的螺紋面或整個(gè)拇指掌面或拇指掌面聯(lián)合大魚際及食指掌面著力，吸附在小兒體表特定皮部皮膚區(qū)域上，沿經(jīng)脈走行，或順經(jīng)或逆經(jīng)，做單方向線性推動(dòng)。2）按穴：每遇穴位則停止循推，在穴位處以拇指進(jìn)行按揉[5]。

2.1 手太陰肺經(jīng)皮部

手太陰肺經(jīng)主治有關(guān)“肺”方面所發(fā)生的病癥：咳嗽，氣急，喘息，心煩，胸悶。皮部推按手法施于手太陰肺經(jīng)及其絡(luò)脈循經(jīng)周圍皮膚以達(dá)到調(diào)整呼吸系統(tǒng)的功效。

2.2 手陽明大腸經(jīng)皮部

手陽明大腸經(jīng)主治有關(guān)“腸”方面所發(fā)生的病癥，大腸有傳導(dǎo)食物糟粕的作用。皮部推按手法施于手陽明大腸經(jīng)及其絡(luò)脈循行周圍皮膚主要用以治療胃腸傳導(dǎo)功能失常疾患。

2.3 足陽明胃經(jīng)皮部

足陽明胃經(jīng)，主治有關(guān)“胃”方面所發(fā)生的病癥。胃為水谷食物所蓄部位，受納和腐熟水谷食物，維持體內(nèi)運(yùn)化正常。皮部推按手法施于足陽明胃經(jīng)及其絡(luò)脈循行周圍皮膚以達(dá)到降氣和胃，消食導(dǎo)滯，促進(jìn)食欲的功效。

2.4 足太陰脾經(jīng)皮部

足太陰脾經(jīng)，主治有關(guān)“脾胃”方面所發(fā)生的病癥。脾主運(yùn)化，為后天之本，對(duì)于維持小兒消化功能和氣血運(yùn)化起著重要作用。皮部推按手法施于足太陰脾經(jīng)及其絡(luò)脈循行周圍皮膚，能夠幫助調(diào)動(dòng)周身氣血，使氣血通達(dá)四肢，運(yùn)轉(zhuǎn)平和，無論虛實(shí)各證均可用之。

2.5 手少陰心經(jīng)皮部

手少陰心經(jīng)，主治有關(guān)“心”方面所發(fā)生的病癥。心具有主宰神志的作用。皮部推按手法施于手少陰心經(jīng)及其絡(luò)脈循行周圍皮膚以達(dá)到安心神、清心火的功效。

2.6 手太陽小腸經(jīng)皮部

手太陽小腸經(jīng)，主治有關(guān)“液”方面所發(fā)生的病癥。小腸具有“泌別清濁”的作用。皮部推按手法施于手太陽小腸經(jīng)及其絡(luò)脈循行周圍皮膚以達(dá)到清利小便的功效。

2.7 足太陽膀胱經(jīng)皮部

足太陽膀胱經(jīng)，主治有關(guān)“臟腑”方面所發(fā)生的病癥。五臟六腑均有背腧穴位于背部膀胱經(jīng)，可以用來調(diào)整臟腑疾患。皮部推按手法施于足太陽膀胱經(jīng)及其絡(luò)脈循行周圍皮膚以達(dá)到調(diào)整臟腑功能的作用。

2.8 足少陰腎經(jīng)皮部

足少陰腎經(jīng)，主治有關(guān)“生長(zhǎng)”方面所發(fā)生的病癥。腎為先天之本，人體精氣所在。皮部推按手法施于足少陰腎經(jīng)及其絡(luò)脈循行周圍皮膚，可加強(qiáng)調(diào)暢氣血的作用，使腎氣輸布于周身，維持水液代謝平衡，促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育，常用于治療遺尿、發(fā)育遲緩等腎系疾病。

2.9 手厥陰心包經(jīng)皮部

手厥陰心包經(jīng)，主治有關(guān)“心”方面所發(fā)生的病癥。心包有保護(hù)心臟的作用，若有外邪，心包當(dāng)先受病。皮部推按手法施于手厥陰心包經(jīng)及其絡(luò)脈循行周圍皮膚可清心火、除煩熱，從而治療小兒熱病，尤其是高熱所致的神昏、癲狂等疾患。

2.10 手少陽三焦經(jīng)皮部

手少陽三焦經(jīng)，主治有關(guān)“氣”“液”方面所發(fā)生的病癥。三焦“主持諸氣”，是人體諸氣上下運(yùn)行的道路，三焦又能“運(yùn)行水液”，是全身水液上下輸布的通道。皮部推按手法施于手少陽三焦經(jīng)及其絡(luò)脈循行周圍皮膚，可調(diào)節(jié)氣的運(yùn)行和水液代謝，從而治療小兒腹脹、水腫等癥。

2.11 足少陽膽經(jīng)皮部

足少陽膽經(jīng)，主治有關(guān)“肝膽”方面所發(fā)生的病癥。膽可調(diào)理氣機(jī)。皮部推按手法施于足少陽膽經(jīng)及其絡(luò)脈循行周圍皮膚可以促進(jìn)氣的正常運(yùn)行，達(dá)到調(diào)和氣血，利膽鎮(zhèn)驚等功效，常用于治療腹痛、驚恐等證。

2.12 足厥陰肝經(jīng)皮部

足厥陰肝經(jīng)，主治有關(guān)“情志”“疏泄”方面所發(fā)生的病癥。肝統(tǒng)管氣機(jī)升降，有調(diào)暢情志、促進(jìn)血液、津液運(yùn)行輸布的作用。皮部推按手法施于足厥陰肝經(jīng)及其絡(luò)脈循行周圍皮膚，使肝氣疏通暢達(dá)，以疏肝解郁，行氣和血，常用于治療肝氣不舒所導(dǎo)致的病證。

3 理論探析

《靈樞·官針》曰：“病在皮膚無常處者，取以镵針于病所。”“毛刺者，刺浮痹皮膚也?！笨芍缭谙惹貢r(shí)期已經(jīng)有針刺皮部治療的記載，包括揚(yáng)刺、贊刺、毛刺、浮刺等淺刺療法，后世還有梅花針、掀針、皮內(nèi)針、腕踝針等皮部針刺治療。此外，艾灸、穴位敷貼、刮痧、拔罐等療法也是通過對(duì)皮部的溫?zé)帷⑺幬?、力學(xué)等刺激發(fā)揮作用的[6]。這些中醫(yī)外治療法均以皮部理論為基礎(chǔ)，但其中也有所異同，尤其小兒推拿將皮部應(yīng)用到了極致，而皮部推按更精準(zhǔn)的應(yīng)用皮部絡(luò)脈。

3.1 治未病作用

《素問·皮部論》曰：“是故百病之始生也，必先客于皮毛。邪中之則腠理開，開則入客于絡(luò)脈，留而不去，傳入于經(jīng)，留而不去，傳入于腑，廩于腸胃……皮者脈之部也，邪客于皮則腠理開，開則邪入客于絡(luò)脈，絡(luò)脈滿則注于經(jīng)脈，經(jīng)脈滿則入舍于腑臟也，故皮者有分部，不與而生大病也?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論》道：“故邪風(fēng)之至，疾如風(fēng)雨，故善治者治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六腑，其次治五臟。治五臟者，半死半生也?！币虼耍芍膊耐舛鴥?nèi)轉(zhuǎn)變的軌跡是皮部-絡(luò)脈-經(jīng)脈-臟腑，而“上工治未病”就是將疾病“扼殺”在皮毛之間[7]，防止外邪向內(nèi)傳變。

早在南北朝時(shí)期，陶弘景即在《養(yǎng)性延命錄》云：“摩手令熱，以摩面，從上至下，名曰乾浴，令人勝風(fēng)寒時(shí)氣，熱頭痛，百病皆除?！睂O思邈在《千金方》中曰：“每食訖，以手摩面及腹，令津液通流。食畢，當(dāng)行步躊躇，計(jì)使數(shù)里來。行畢，使人以粉摩腹上數(shù)百遍，則食易消，大益人，令人能飲食，無百病?！北彼喂傩薹綍妒?jì)總錄》中說：“養(yǎng)生法，凡小有不安，必按摩挼捺，令百節(jié)通利，邪氣得泄?！笨梢娖げ堪茨Φ酿B(yǎng)生防病功能一直被廣泛應(yīng)用。

3.2 治已病作用

外邪可經(jīng)皮部-絡(luò)脈-經(jīng)脈-臟腑向內(nèi)轉(zhuǎn)變，反之，臟腑疾病也由內(nèi)達(dá)外，針對(duì)皮部的治療，經(jīng)由皮部貫通經(jīng)脈，直達(dá)臟腑[8]。《素問·刺要論》曰：“病有浮沉，刺有淺深，各至其理，無過其道”，穴位針刺應(yīng)根據(jù)病位和病情輕重斟酌深度，尤其小兒臟腑嬌弱、元?dú)馕闯洌荒芡俞樉?，所以穴位按摩是妥善的選擇。

并且，《素問·痹論》曰：“衛(wèi)者，水谷之悍氣也，其氣慓疾滑利，不能入于脈也。故循皮膚之中，分肉之間。熏于肓膜，散于胸腹?！逼げ渴切l(wèi)氣循環(huán)的部位，衛(wèi)氣遍布體表，刺激體表，衛(wèi)氣便會(huì)有所反應(yīng)[9]?！端貑枴の迮K生成》：“人有大谷十二分，小溪三百五十四名，少十二俞，此皆衛(wèi)氣之所留止，邪氣之所客也，針石緣而去之?！斌w表腧穴更是衛(wèi)氣停留之地，推經(jīng)絡(luò)，按穴位必定能激發(fā)衛(wèi)氣，驅(qū)邪外出。

4 臨證要點(diǎn)

4.1 因人制宜，各司其屬

津沽小兒推拿流派主要適用于0～6 歲患兒，其中3 歲以上患兒適用腹部推拿，而摩腹法則無特定年齡限定。3 歲以前，治療選用特定穴結(jié)合皮部推按；3 歲以后，加用腹部推拿，加強(qiáng)臟腑間、經(jīng)絡(luò)與臟腑間的聯(lián)系，共同調(diào)節(jié)有形和無形之臟。小兒腹部推拿前，需叮囑患兒家屬避免小兒進(jìn)食，并排空小便，以免因膀胱中有尿液或飽腹而引起腹中不適。此外，醫(yī)者在進(jìn)行腹部推拿時(shí)力度應(yīng)先輕后重，操作手法應(yīng)輕柔，以避免小兒出現(xiàn)不適。

4.2 生克制化，標(biāo)本兼顧

津沽小兒推拿流派辨證選穴以“五經(jīng)生克制化”為原則，結(jié)合小兒體質(zhì)特點(diǎn)，靈活運(yùn)用核心特定穴治療，維持小兒臟腑間的平衡。小兒體質(zhì)與成人不同，其為純陽之體，治療過程中需注意小兒“心肝常有余”，且不可單純“虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之”，故在手法上心與肝經(jīng)只用清法，心與肝可瀉不可補(bǔ)，當(dāng)小兒肝陰虛時(shí)需以滋腎水以涵肝木治則，揉二人上馬以益肝血。小兒“腎常虛”，故腎可補(bǔ)不可瀉，當(dāng)小兒腎火旺時(shí)，可清小腸利膀胱以瀉腎火。當(dāng)小兒心氣不足時(shí)，當(dāng)以滋腎陰益肝木以生心氣，切記不可單純“虛則補(bǔ)其母”，直接補(bǔ)肝，以免影響療效。

5 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究

皮膚是人體最大的，也是最早發(fā)育的感覺器官，各種機(jī)械刺激借由皮膚上各種機(jī)械敏感性神經(jīng)纖維末梢感知，并將機(jī)械刺激轉(zhuǎn)換為生物學(xué)反應(yīng)，傳遞給中樞神經(jīng)系統(tǒng)。而機(jī)械敏感性神經(jīng)末梢檢測(cè)機(jī)械刺激的能力依賴于的機(jī)械敏感性離子通道，這些離子通道將機(jī)械信號(hào)轉(zhuǎn)化成電信號(hào)，進(jìn)而形成動(dòng)作電位向中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳播[10]。皮部按摩已被證明對(duì)抑郁癥、自閉癥、皮膚疤痕、急慢性疼痛、高血壓、自身免疫性疾病和衰老問題均有正向積極影響[11]，尤其是針對(duì)早產(chǎn)兒皮膚撫摩，可以促進(jìn)體質(zhì)量增加、促進(jìn)神經(jīng)發(fā)育、減輕疼痛、改善食物耐受，大大縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用，得到了世界各地臨床研究的證實(shí)[12]。2021年諾貝爾生理學(xué)獎(jiǎng)成果揭開了機(jī)械轉(zhuǎn)導(dǎo)的分子學(xué)基礎(chǔ)，加深了人類對(duì)軀體機(jī)械感受機(jī)制的理解——位于表皮和感覺神經(jīng)末梢的Piezo2 介導(dǎo)了對(duì)輕觸覺的感受[13]，然后由神經(jīng)纖維傳遞至脊髓背角。這種皮膚輕觸覺可能刺激了C 觸覺神經(jīng)而產(chǎn)生的情感交流[14]，進(jìn)而產(chǎn)生一系列的反應(yīng)，例如釋放催產(chǎn)素以及降低促腎上腺皮質(zhì)激素分泌。這可能可以初步解釋皮部推按的作用機(jī)制，但更具有針對(duì)性的研究需要進(jìn)一步探索。

6 結(jié)語

津沽小兒推拿結(jié)合經(jīng)絡(luò)、臟腑、體質(zhì)辨證，以“五行生克制化”為原則，結(jié)合小兒體質(zhì)特點(diǎn)，運(yùn)用核心特定穴推拿、皮部推按、小兒腹部推拿等方法治療小兒疾病，可達(dá)到有效預(yù)防保健和治療疾病的目的。本文系統(tǒng)介紹了津沽小兒推拿中皮部推按的操作并針對(duì)其理論特色進(jìn)行深入探析，可促進(jìn)津沽小兒推拿在全國(guó)范圍的推廣與應(yīng)用。