王 丹 吳 軍

(1.佳木斯大學(xué)2021級碩士研究生,黑龍江 鶴崗 154000;2.黑龍江省醫(yī)院麻醉科,黑龍江 哈爾濱 150036)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)是最常見的普外手術(shù)類型,具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快及并發(fā)癥少等特點(diǎn)[1],但部分患者由于麻醉藥物及手術(shù)過程中對胃腸道的刺激,易出現(xiàn)術(shù)后惡心嘔吐(post operative nausea and vomiting,PONV)等胃腸道反應(yīng),嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者誤吸、傷口開裂、電解質(zhì)紊亂等,造成住院時間延長和醫(yī)療費(fèi)用的增加[2-3]。因此,防治LC胃腸道反應(yīng)是臨床麻醉醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)問題。臨床上雖有常規(guī)藥物療法如5-羥色胺受體拮抗劑,但安全性有待加強(qiáng)[4]。近年來,各種非藥物療法被逐漸用于臨床實踐,如穴位按壓、針刺及穴位電刺激等,耳穴撳針法作為中醫(yī)傳統(tǒng)技術(shù)和現(xiàn)代技術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物,也受到臨床廣泛關(guān)注,且已被證實在癌痛治療、改善術(shù)后尿潴留及術(shù)后認(rèn)知功能障礙方面等具有一定療效[5-7]。2021年6月至2022年1月,我們在LC后應(yīng)用耳穴撳針治療40例,并與在雙側(cè)對應(yīng)耳穴穴位上貼相同膠布但不予耳穴撳針治療40例對照,觀察對胃腸道反應(yīng)的干預(yù)效果,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部80例均為黑龍江省醫(yī)院普外科住院患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組40例,男17例,女23例;年齡20～65歲,平均(44.03±11.90)歲;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)17.59～29.64,平均23.66±2.85 ;膽囊結(jié)石13例,膽囊息肉12例,膽囊炎15例。對照組40例,男16例,女24 例;年齡21～65歲,平均(43.83±12.12)歲;BMI 16.30～30.24,平均23.70±3.01;膽囊結(jié)石16 例,膽囊息肉11例,膽囊炎13例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者符合擇期行LC指征[8]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡18～65歲;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級[8]Ⅰ～Ⅱ級;耳部皮膚完好,無紅腫、瘢痕或破損者;對本研究知情同意。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并重大臟器疾病、惡性腫瘤或其他系統(tǒng)性疾病者;伴有精神障礙、交流障礙者;合并消化道疾病及其他嚴(yán)重影響消化功能疾病者;皮膚對膠布過敏者。

1.2.4 脫落標(biāo)準(zhǔn) 手術(shù)時間>3 h;自行退出治療者;病情發(fā)生重大變化,需行搶救者;依從性差者。

1.3 治療方法 2組均于手術(shù)開始10 min后,予5-羥色胺受體拮抗劑鹽酸昂丹司瓊注射液(哈爾濱三聯(lián)藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20059359)4 mg靜脈滴注。

1.3.1 治療組 予耳穴撳針。于麻醉開始前30 min,常規(guī)消毒雙側(cè)耳穴交感、神門、胃及脾,用無菌鑷夾住撳針針柄部刺入相應(yīng)穴位,按壓后粘貼并留置24 h。

1.3.2 對照組 在雙側(cè)對應(yīng)耳穴穴位上貼相同膠布但不予耳穴撳針。

1.3.3 療程 2組均治療24 h。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①胃腸激素水平。分別于術(shù)前、術(shù)后24 h抽取患者靜脈血,離心收集血清與血漿,采用放射免疫法檢測血漿胃泌素(GAS)、胃動素(MTL)、血管活性腸肽(VIP) 水平,操作方法均按照試劑盒(北京索萊寶科技有限公司)說明書進(jìn)行。②術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況。記錄患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、首次肛門排氣時間、首次排便時間以及首次進(jìn)食時間。腸鳴音:術(shù)后每隔2 h腹部聽診1次,每次時間不少于1 min,腸鳴音每分鐘4～5次即恢復(fù)正常。③PONV判定。于術(shù)后24 h采用世界衛(wèi)生組織(WHO)對于PONV的評定標(biāo)準(zhǔn)[8]:Ⅰ級為無惡心嘔吐;Ⅱ級指輕微惡心,腹部不適,但無嘔吐;Ⅲ級指惡心、嘔吐顯著,但無內(nèi)容物吐出;Ⅳ級指伴有嚴(yán)重嘔吐,并有胃液等內(nèi)容物吐出,需要藥物控制。④術(shù)后24 h,根據(jù)《實用腫瘤并發(fā)癥診斷治療學(xué)》[8],將LC術(shù)后腹脹程度分為4級:0級指無腹脹感覺;Ⅰ級指出現(xiàn)輕度腹脹,腹腔內(nèi)感覺有氣體,腹部稍膨隆,腹壁張力略大;Ⅱ級指出現(xiàn)中度腹脹,伴惡心,腹部膨隆明顯,腹壁張力較大;Ⅲ級指出現(xiàn)重度腹脹,伴嘔吐,情緒焦躁不安及呻吟,腹部膨隆,腹壁張力大且叩診鼓音。依據(jù)Prince-henry評分法[8]評定LC術(shù)后腹痛程度:0級指無疼痛;Ⅰ級指咳嗽時偶爾感覺疼痛;Ⅲ級指深吸氣時伴疼痛感;Ⅲ級指安靜狀態(tài)下可忍受的疼痛感;Ⅳ級指安靜狀態(tài)下不可耐受的疼痛感。⑤神經(jīng)遞質(zhì)水平。分別抽取患者術(shù)前、術(shù)后24 h靜脈血,離心收集血清與血漿,采用放射免疫法檢測血漿5-羥色胺(5-HT)、P物質(zhì)(SP),操作方法均按照試劑盒(北京索萊寶科技有限公司)說明書進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)前、術(shù)后24 h胃腸激素水平比較 2組術(shù)后24 hGAS、MTL水平均較本組術(shù)前降低(P<0.05),VIP水平較本組術(shù)前升高(P<0.05);術(shù)后24 h治療組GAS、MTL水平均高于對照組(P<0.05) ,VIP水平低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組術(shù)前、術(shù)后24 h胃腸激素水平比較

2.2 2組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況比較 治療組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、首次排氣時間、首次排便時間、首次進(jìn)食時間及首次下床活動時間均較對照組提前(P<0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況比較

2.3 2組術(shù)后24 h內(nèi)PONV發(fā)生情況比較 2組術(shù)后24 h內(nèi)PONV發(fā)生情況比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),對照組術(shù)后24 h內(nèi)PONV發(fā)生情況更嚴(yán)重。見表3。

表3 2組術(shù)后24 h內(nèi)PONV發(fā)生情況比較 例(%)

2.4 2組術(shù)后24 h腹脹、腹痛嚴(yán)重程度比較 2組術(shù)后24 h腹脹、腹痛嚴(yán)重程度比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組術(shù)后24 h腹脹、腹痛嚴(yán)重程度比較 例(%)

2.5 2組術(shù)前、術(shù)后24 h 5-HT、SP水平比較 2組術(shù)后24 h 5-HT水平較本組術(shù)前降低(P<0.05),SP水平較本組術(shù)前增加(P<0.05);術(shù)后24 h治療組5-HT、SP水平均低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組術(shù)前、術(shù)后24 h 5-HT、SP水平比較

3 討論

LC是臨床治療良性膽囊疾病常用方法,與傳統(tǒng)治療相比,其手術(shù)切口小,對機(jī)體創(chuàng)傷小,有利于術(shù)后恢復(fù)。但由于圍手術(shù)期受二氧化碳(CO2)氣腹、麻醉藥物以及術(shù)中對胃腸道黏膜、迷走神經(jīng)刺激等因素影響,使患者術(shù)后易發(fā)生惡心嘔吐、腹痛、腹脹、腸道排氣及排便困難等胃腸道反應(yīng)[9]。其中PONV是LC最為常見的并發(fā)癥,發(fā)生率可達(dá)25%～30%,且在高危患者中可達(dá)70%～80%[10],嚴(yán)重影響了患者的術(shù)后恢復(fù)。目前僅采用藥物防治患者術(shù)后胃腸道反應(yīng)已難以取得良好的效果。因此,亟需尋求可有效改善LC胃腸道反應(yīng)的方法。

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,手術(shù)可損傷機(jī)體氣血經(jīng)脈,導(dǎo)致氣血不暢,脈絡(luò)阻滯,脾胃通降失常,胃失和降,胃氣上逆,進(jìn)而引發(fā)術(shù)后惡心嘔吐、腹痛、腹脹等癥狀;與此同時,麻醉藥物與方式及術(shù)前禁飲食、患者情緒等因素也可使脾胃運(yùn)化及通降功能失調(diào),進(jìn)而導(dǎo)致PONV等胃腸道反應(yīng)[11-12]。因此,應(yīng)以和胃通腑、降逆止嘔為基本治療原則。現(xiàn)代生理病理學(xué)研究表明,當(dāng)內(nèi)臟或軀體發(fā)生病變時,其病理性沖動可與穴位相應(yīng)神經(jīng)元間發(fā)生聯(lián)系,形成穴位敏感點(diǎn),適當(dāng)刺激該穴位點(diǎn),可經(jīng)神經(jīng)傳導(dǎo)將信息傳遞到相應(yīng)部位,進(jìn)而發(fā)揮治療作用。已有研究表明,針灸相應(yīng)穴位可對腹腔鏡術(shù)后患者胃腸功能異常具有良好的治療效果,且方法操作簡單,對內(nèi)臟器官無損傷,逐漸被諸多患者所認(rèn)可[13]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,“耳者,宗脈之所聚也”。耳是機(jī)體各脈絡(luò)匯集處,與各臟器聯(lián)系密切,因此通過刺激耳穴能夠調(diào)節(jié)相關(guān)經(jīng)絡(luò),調(diào)理陰陽臟腑,運(yùn)行氣血,起到治療作用[14]。耳穴撳針屬于針灸療法的一種,是將特制的毫針埋置在耳穴中,產(chǎn)生一種微弱而持久的刺激,達(dá)到治病目的,具有操作簡單,穴位敏感度高,療效確切,副作用少等優(yōu)勢。本研究根據(jù)耳穴可調(diào)整臟腑以治病的原理,選取神門、胃、交感、脾四穴。神門具有寧心安神、解痙鎮(zhèn)痛、止嘔功能;胃具有調(diào)中焦、和胃降逆止嘔作用;交感發(fā)揮調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能,改善因迷走神經(jīng)興奮產(chǎn)生的惡心嘔吐,還具有鎮(zhèn)痛、安神功能;脾具有健脾益氣、和中止嘔作用[15-16]。以上四穴合用,起到調(diào)節(jié)胃腸功能作用,從而緩解惡心、嘔吐等癥狀,促進(jìn)肛門排氣。

本研究結(jié)果顯示,治療組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、首次排氣時間、首次排便時間、首次進(jìn)食時間及首次下床活動時間均較對照組提前(P<0.05),2組術(shù)后24 h內(nèi)PONV發(fā)生情況比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),與既往研究相符[17-18],說明耳穴撳針對改善LC后胃腸道反應(yīng)效果顯著。

諸多研究顯示,胃腸激素水平與術(shù)后胃腸功能恢復(fù)密切相關(guān),也是調(diào)節(jié)惡心嘔吐等關(guān)鍵神經(jīng)介質(zhì)。GAS和MTL分別由胃腸道的M細(xì)胞與G細(xì)胞分泌,通過調(diào)節(jié)胃腸道的周期性收縮運(yùn)動,發(fā)揮消化、吸收功能,促進(jìn)胃排空,其水平高低與胃腸道功能呈正相關(guān)[19]。VIP是神經(jīng)遞質(zhì)的一種,對胃液的分泌有抑制作用,研究顯示其水平與胃腸道功能呈負(fù)相關(guān)[20]。此外,5-HT、SP分別是與惡心嘔吐相關(guān)的重要的神經(jīng)遞質(zhì),可將沖動傳至嘔吐中樞,導(dǎo)致惡心嘔吐發(fā)生[21-22]。江明等[23]研究認(rèn)為,撳針耳穴貼壓能有效改善腹腔鏡術(shù)后胃動素水平,降低PONV發(fā)生率,促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。林宣晨等[24]認(rèn)為,耳穴貼壓有效緩解腹腔鏡術(shù)后患者嘔吐,改善胃腸激素水平,促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。張成方等[25]認(rèn)為,耳穴貼壓及穴位按壓可有效縮短腹腔鏡術(shù)后患者胃腸恢復(fù)時間, 降低胃腸道不良反應(yīng), 調(diào)節(jié)胃腸激素, 促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示,2組術(shù)后24 h GAS、MTL水平均較本組術(shù)前降低(P<0.05),VIP水平較本組術(shù)前升高(P<0.05);術(shù)后24 h治療組GAS、MTL水平均高于對照組(P<0.05) ,VIP低于對照組(P<0.05)。說明2組患者術(shù)后胃腸道消化功能減弱,手術(shù)可導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激,因此GAS、MTL水平較術(shù)前降低,VIP水平較術(shù)前增加,術(shù)后GAS、MTL水平越高,VIP越低對減少PONV效果越好。2組術(shù)后24 h 5-HT水平較本組術(shù)前降低(P<0.05), SP水平較本組術(shù)前增加(P<0.05);術(shù)后24 h治療組5-HT、SP水平均低于對照組(P<0.05),說明治療組可有效改善機(jī)體腸道神經(jīng)系統(tǒng),調(diào)節(jié)胃腸激素及神經(jīng)遞質(zhì)分泌,促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。以上結(jié)果可能由于耳穴神門、胃、交感及脾周圍分布著豐富的迷走神經(jīng),刺激耳穴可能通過調(diào)節(jié)迷走神經(jīng),減少神經(jīng)沖動的傳入,進(jìn)而減少反射性嘔吐等癥狀的發(fā)生,同時促進(jìn)內(nèi)源性阿片類物質(zhì)及相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)釋放,改善胃腸激素的分泌,進(jìn)而促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。

綜上所述,應(yīng)用耳穴撳針治療,可有效緩解LC后患者腹脹、腹痛發(fā)生,調(diào)節(jié)胃腸激素,促進(jìn)胃腸功能恢復(fù),降低血漿神經(jīng)遞質(zhì)水平,進(jìn)而改善術(shù)后胃腸道反應(yīng)。